В.27.Моторная афазия эфферентного типа (патофизиологический механизм, клинические особенности).

Эта форма афазии обусловлена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь.

В норме эта область мозга обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляторного акта другим. Поскольку мы не говорим отдельными артикулемами, например, к, о, ш, к, а, необходимо, чтобы они слились в последовательные ряды, которые Л.С. Выготский назвал сукцессивными (последовательными), а А. Р. Лурия — «кинетическими мелодиями».

При эфферентной моторной афазии воспроизведение плавной речи страдает из-за патологической инертности артикуляторных актов. Наиболее ярко она проявляется в персеверациях (циклическое повторение или настойчивое воспроизведение), препятствующих свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фрагментах высказывания.

Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функций: чтения, письма и частично понимания речи. Таким образом, у больных с эфферентной моторной афазией апраксия артикуляторного аппарата относится к серии артикуляторных актов, а не единичной позе. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.

При грубой эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных крайне бедна. Она состоит в основном из хорошо упроченных слов, преимущественно номинаций. Имеются значительные произносительные трудности, проявляющиеся в «застревании» на отдельных фрагментах слова. Слова «разорваны» абрисы их, как правило, не сохраняются. Интонация бедная однообразная. Имеются ошибки в ударении. В целом в высказывании отсутствует плавность, оно носит разорванный характер. Речевая активность невысокая.

Фраза практически отсутствует. Иногда имеется аграмматизм типа телеграфного стиля, при котором словарь представлен в основном существительными и частотными глаголами в инфинитиве. В сложных по звуковой структуре словах выражены трудности артикуляционных переключений. В большинстве случаев у больных даже с грубым речевым дефектом присутствуют элементы автоматизированной речи, представленной жесткими речевыми стереотипиями: сопряженный и отраженный счет, пение со словами.

Возможно повторение отдельных звуков как с опорой на артикуляторный образ, так и по акустическому образцу. Повторная речь лучше спонтанной, однако и она затруднена из-за неспособности к артикуляторным переключениям. Больные не в состоянии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается.

Оральный праксис грубо нарушен в плане серийной организации акта. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются в осуществлении переключений. При попытках воспроизведения серии оральных поз возникают искажения, застревания на отдельных элементах. То же самое наблюдается и в артикуляционном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуляционный сбой.

Первичные расстройства понимания речи отсутствуют, но имеют место трудности ее восприятия из-за инертности в области переключения слухового внимания. Кроме того, для больных с данной формой афазии характерно неполное понимание речевых конструкций, в которых грамматические элементы несут существенную смысловую нагрузку.

Письменная речь грубо нарушена. Не только письмо, но и чтение слов и фраз практически отсутствуют. Способность же к прописыванию отдельных букв остается, поскольку нет первичного распада связи «артикулема — графема». У большинства больных имеются элементы глобального чтения (раскладывание подписей под картинками и т.д.)

При средней степени выраженности эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих имеющиеся затруднения. Выявляются отдельные аграмматизмы, представляющие собой дефекты в области словообразования и словоизменения. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Возможна монологическая речь на определенные темы. Повторная речь, как правило, в том или ином объеме присутствует. Больные справляются с повторением звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы. Имеются артикуляционные трудности при произнесении слов. Страдает и просодический компонент высказывания. Больные с трудом передают интонацию вопроса, восклицания.

Диалогическая речь в общем сохранена, однако наблюдается стереотипность ответов, персеверации (застревание на фрагментах предыдущих ответов). Выражены трудности переключения с одного фрагмента слова на другой. Наиболее доступен ситуативный диалог.

По сюжетной картинке больные составляют лишь фразы. Часты пропуски названий действий служебных частей речи, окончаний и т.п. Однако кроме этих элементов телеграфного стиля имеются и произносительные трудности. При пересказе текстов имеются отдельные трудности конструирования фразы, элементы аграмматизма типа телеграфного стиля. Высказывания несколько бедны просодически, есть отдельные артикуляционные застревания.

В рамках называния возможно продуцирование отдельных высокочастотных слов, однако имеются препятствия в виде персевераций, проявляющихся в «застревании» на предыдущих номинациях. Трудности звуковой (артикуляционной) организации слова довольно значительны. Кинетическая мелодика слова изменена. Слоговая структура часто нарушена. Больные редко «дают» малочастотные названия, избегают слов со сложной звуковой структурой. Фразовая речь упрощена по семантической синтаксической структуре.

Особенности понимания речи, как и у больных с грубой афферентной моторной афазией, носят вторичный характер, являясь системным следствием недостаточности артикуляционных подкреплений. Объем слухоречевой памяти сужен, следы воспринимаемых на слух речевых рядов, как правило, ослаблены.

Письменная речь нарушена, однако чтение гораздо менее, чем письмо. В письме под диктовку большое число литеральных парафазии, обусловленных персеверациями и пропусками не только согласных, но и гласных звуков. В основном это обусловлено нарушениями звуко-буквенного анализа состава слова, а именно трудностями организации его сукцессивной звуковой структуры.

У большинства больных имеются нарушения орального праксиса. Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено, особенно в усложненных условиях.

В.28.Направления и содержание логопедической работы по коррекции заикания у детей.

Курс логопедических занятий разделяется на периоды (подготовительный, тренировочный, закрепительный). В каждом периоде можно выделить ряд этапов (например, молчания, сопряженной, отраженной речи, речеручного режима и т. д.). Каждый этап логопедической работы состоит из связанных между собой занятий.

В задачи подготовительного периода входит создание щадящего режима, подготовка ребенка к занятиям, показ образцов правильной речи. Щадящий режим заключается в том, чтобы оградить психику ребенка от отрицательно влияющих факторов; создать спокойную окружающую обстановку, доброжелательное и ровное отношение; не допускать фиксации на неправильной речи; определить и выдерживать режим дня; предусмотреть спокойные и разнообразные занятия; не допускать шумных, подвижных игр, перегрузок занятиями.

В задачи тренировочного периода входит овладение ребенком всеми трудными для него формами речи в разных речевых ситуациях. Опираясь на знания, умения и навыки, которые ребенок приобрел в первом периоде, ведется работа по воспитанию навыков свободной речи и правильного поведения в разных формах речи и разнообразных речевых ситуациях.

В наиболее сложных случаях заикания тренировочный период начинается с сопряженно-отраженной речи. Если все требования правильной речи хорошо и легко выполняются на этом этапе, логопед отказывается от совместного проговаривания фраз с ребенком и предоставляет ему возможность самостоятельно копировать образец фразы.

На этапе сопряженно-отраженной речи используются разные тексты:

заученные наизусть известные сказки, вопросы и ответы,

незнакомые сказки, рассказы.

Речевые занятия проводятся в кабинете или дома с логопедом или с родителями.

Следующий шаг в логопедической работе с ребенком — этап вопросо-ответной речи. В этот период ребенок постепенно освобождается от дублирования фраз по образцам и делает первые успехи в самостоятельном речевом общении. Целесообразно начинать с отраженных ответов, когда взрослый задает вопрос, сам на него отвечает, а ребенок повторяет ответ. Постепенно от коротких ответов на вопросы он переходит к более сложным. Ребенок, пользуясь ранее полученными образцами, учится самостоятельно строить сложные предложения. Чтобы предупредить искусственность речевых упражнений, их следует проводить на самом разнообразном материале, связанном с повседневной жизнью ребенка и с программным материалом: вопросы по ходу игры и др. Полезно сопровождать вопросами различные виды деятельности, организуемые на общеобразовательных занятиях: наблюдение за окружающим, труд, лепка, рисование, конструирование, игры с игрушками и пр.

Если ребенок запнулся, следует попросить его снова повторить фразу, мотивируя тем, что ответ был недостаточно громко произнесен (или слишком быстро, или невыразительно). Ребенок повторит фразу свободно. Если же речевой спазм был сильный и ребенок не смог преодолеть его, целесообразно задать наводящий конкретный вопрос, который позволит ему изменить или упорядочить конструкцию фразы.

При выборе речевых упражнений необходимо знать, в каких случаях (трудные звуки, начало фразы, обстановка) у ребенка могут проявляться речевые судороги, чтобы уметь их предупредить или вовремя прийти на помощь. Показателем хорошо подготовленного и проведенного занятия с ребенком служит полное отсутствие у него речевых судорог.

После того как ребенок научится свободно отвечать на несложные вопросы, на занятиях используются пересказ и рассказ. Соблюдая последовательность перехода от ответов на вопросы к пересказам и рассказам, логопед вначале предлагает ребенку самому составлять и произносить простые самостоятельные фразы по картинкам, затем задавать вопросы по новой картинке и отвечать на них.

От простых фраз можно перейти к более сложным, связанным по смыслу, а затем к пересказу хорошо знакомого текста (сказки, рассказа), малознакомого (недавно или только что услышанного), к описанию фактов из окружающей жизни, к рассказам о своей прогулке, экскурсии, занятиях и пр.

Соответственно усложнению форм речи усложняется и обстановка занятий. Занятия проводятся не только в кабинете или дома, но и вне их.

В процессе занятий вне кабинета ребенок учится спокойно реагировать на окружающую обстановку и людей, не стесняться и правильно отвечать на вопросы логопеда, сверстников и сам задавать вопросы.

Недооценка этих занятий обычно приводит к тому, что ребенок в кабинете, т. е. в привычных для него условиях, может говорить совершенно свободно, а вне кабинета в его речи продолжают сохраняться судороги.

В задачи закрепительного периода входит автоматизация приобретенных ребенком правильных навыков речи и поведения в разнообразных ситуациях и видах речевой деятельности. Названные задачи наиболее активно реализуются на материале спонтанной речи, возникающей у ребенка под влиянием внутренних побуждений (обращение к окружающим с вопросами, просьбами, обмен впечатлениями).

Постепенно меняется степень участия логопеда в речевых занятиях с заикающимся ребенком. На первых этапах больше говорит руководитель, на последних — роль логопеда сводится в основном к тому, чтобы правильно выбрать тему речевого занятия, направить ход его и контролировать самостоятельную речевую деятельность ребенка. Занятия постепенно приобретают характер бесед о проведенном дне, прослушанной сказке, увиденной телепередаче и пр.

Используются творческие игры на темы из повседневной жизни: «Гости и хозяйка», «За столом», «На приеме у врача», «Магазин», «Мама и дочка» и др., игры-драматизации на сюжеты известных сказок.

В закрепительный период основное внимание логопеда и родителей направлено на то, как ребенок говорит вне занятий. Поэтому не следует упускать возможности поправить его, когда это нужно, в разговоре на прогулке, дома при подготовке к обеду, во время утреннего туалета и т. д.

Структурные части отдельного занятия.

Принцип последовательности в каждом занятии выражается в соотнесении его структурных частей: подготовительной, основной и заключительной.

Подготовительная часть занятия включает организацию детского коллектива, беседы психологического характера, речевые зарядки, повторение и закрепление пройденного на предыдущем занятии речевого материала, подготовку ребенка к предстоящей работе.

Основная часть занятия содержит новый вид речевых упражнений или новые условия, в которых они проводятся.

В заключительной части занятия логопед закрепляет новый материал, подводит итоги работы детей, обращает внимание на их успехи, дает советы и задания для тренировки речи вне логопедических занятий.

Целью логопедических занятий логопед должен видеть не только в преодолении самого речевого дефекта, его проявлений, но и связанных с ним особенностей поведения и личности самого заикающегося; в необходимости перестройки его отношения к себе, к дефекту, к оценке окружающих.

На логопедических занятиях с заикающимися используются соответственно их возрасту общепринятые в учебном процессе пособия и технические средства обучения и специфические, направленные непосредственно на коррекцию неправильной речи.

К первым относятся: учебные наглядные пособия, учебники, литература, произведения искусства, настольные игры, маски, кукольный и пальчиковый театр, диафильмы, радио- и телепередачи, магнитофонные записи, пластинки и пр. К специфическим техническим средствам относятся: корректофон Деражне, аппарат «Эхо» (АИР), аппарат звукоусиления, магнитофон. Магнитофонные занятия рекомендуется проводить в тех случаях, когда у заикающегося имеется фиксированность на своем дефекте и осознание своей неправильной речи.

В.29.Направления, форма и содержание пропаганды педагогических и логопедических знаний.

В нашей стране уделяется много внимания коррекционно-воспитательной и педагогической работе с детьми, страдающими речевыми нарушениями. Достигнуты значительные успехи в решении вопросов ранней диагностики речевых нарушений, методики и организации коррекционного воспитания и обучения детей.

Путем специальных воздействий на детей во многих случаях удается предотвратить или затормозить появление у них различных отклонений от нормы, в частности речевой патологии.

Своевременная профилактика речевых нарушений у детей тесно связана с предупреждением нервно-психических отклонений в состоянии здоровья. Она обеспечивается комплексом мероприятий, включающих лечебные, педагогические и социальные воздействия.

Специалисты детских поликлиник, наряду с постоянным динамическим наблюдением, проводят профилактические осмотры детей от 0 до 14 лет не только в поликлинике, но и в детских дошкольных учреждениях и школах. Совместная работа врачей и педагогов в детских педагогических учреждениях позволяет рано выполнять отклонения от нормы в состоянии здоровья детей, врожденные и приобретенные заболевания, сказывающиеся на развитии речи или способствующие возникновению речевой патологии.

Большое значение в разработке проблемы профилактики речевых расстройств имеет изучение факторов, обеспечивающих нормальное развитие речи у детей. Эти знания имеют непосредственное отношение к гигиене речевого развития, являющегося важнейшим показателем нервно-психического здоровья ребенка. Задачи ее в основном сводятся к изучению возрастных этапов речевого онтогенеза и выявлению условий (включая внешнюю среду и социальные условия) положительно или отрицательно влияющих на речевое развитие. Разрабатываются рекомендации и нормативы по психофизиологическим условиям воспитания детей, научно обосновываются стимулы психического развития ребенка и возможности их применения, организуется массовая пропаганда психологических и педагогических знаний среди населения.

Предпосылки для нормального развития подрастающего поколения создаются мерами по охране здоровья населения в целом.

Одним из важных направлений развития логопедической помощи населению является предупреждение речевых нарушений и последствий речевой патологии.

Перед этой специальной отраслью логопедии стоят следующие задачи: а) предупреждение речевых нарушений — первичная профилактика; б) предупреждение перехода речевых расстройств в хронические формы, а также предупреждение последствий речевой патологии — вторичная профилактика; в) социально-трудовая адаптация лиц, страдающих речевой патологией, — третичная профилактика.

Первичная профилактика. Предупреждение нарушений в речевом развитии основывается на мерах социального, педагогического и прежде всего психологического предупреждения расстройств психических функций.

Реализация профилактического направления здравоохранения и специальной педагогики начинается еще до рождения ребенка путем создания для будущей матери в период беременности максимально благоприятных условий, регламентируемых соответствующими законами и обеспечиваемых всей службой охраны здоровья матери и ребенка.

Вторичная профилактика. Логопедическая профилактика может быть действенной лишь при условии полного знания о развитии ребенка (физического, психического, речевого и т. д.) с опорой на нормативы развития. Это позволит логопеду адресно руководить воспитанием и обучением, используя периоды сенситивности, наблюдаемых на определенных стадиях онтогенеза. Преждевременное или запаздывающее, по отношению к периоду сенситивности, коррекционное обучение является менее эффективным, тогда как сознательная опора на закономерности развития психофизиологических характеристик, психики и речи, позволяет логопеду добиваться значительных успехов.

Третичная профилактика. Некоторые дефекты речи ограничивают возможности выбора профессии. Профессиональная ориентация и обучения лиц, страдающих патологией речи, входит в задачи третичной профилактики последствий речевых нарушений. Основным направлением этого этапа является глубокий учет личностных возможностей и интересов каждого ученика, страдающего тяжелым нарушением речи. У таких учащихся должна быть возможность выбора с помощью педагога, психолога, врачей такого пути обучения, который позволит конкретно этой личности достичь наилучших результатов. Для этого контингента учащихся особенно важно перенести центр тяжести обучения с когнитивного развития на эмоциональное и социальное.