В.8.Двигательный путь (анатомо-физиологические особенности).

Основным двигательным путем, осуществляющим произвольные двигательные акты, является путь, соединяющий предцентральные извилины коры большого мозга с поперечно-полосатой мускулатурой противоположной половины тела. Этот путь двухнейронный. Он состоит из центрального и периферического двигательных нейронов. Центральные нейроны соединяют кору двигательной зоны полушарий (в основном предцентральные извилины) с двигательными ядрами черепных нервов и передними рогами спинного мозга преимущественно противоположной стороны. Периферические нейроны двигательного пути начинаются в двигательных ядрах черепных нервов и передних рогах спинного мозга. Началом пирамидного пути является крупные пирамидные клетки Беца, расположенные в V слое коры предцентральной извилины – составляют 1-ый нейрон. Аксоны этих клеток направляясь вниз, располагаются под корой в виде лучистого венца, а дальше постепенно сближаясь друг с другом, проходят между подкорковыми ядрами в составе внутренней капсулы. При этом волокна пирамидного пути неоднородны: часть из них идет в спинной мозг и оканчивается в его передних рогах - передний и боковой корково-спинномозговые пути, а часть к ядрам черепно-мозговых нервов – корково-ядерные (корково-нуклеарные) пути. Передний и боковой корково-спинномозговые пути начинаются в области верхних 2/3 предцентральных извилин. Отсюда они идут к передним 2/3 задней ножки внутренней капсулы, а затем — в переднюю часть ножек мозга, моста и продолговатого мозга. На границе со спинным мозгом они совершают перекрест. При этом большая часть волокон переходит на противоположную сторону, где ложится в боковые канатики спинного мозга, образуя латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tr.corticospinalis (piramidamidalis) lateralis), оканчивающийся в передних рогах спинного мозга на всем его протяжении. Меньшая часть волокон корково-спинномозгового пути, не перекрещиваясь, спускается в передних канатиках спинного мозга, образуя передний спинномозговой (пирамидный) путь (tr.corticospinalis (piramidamidalis) anterior), также оканчивающийся в передних рогах спинного мозга. Таким образом, латеральный корково-спинномозговой путь соединяет предцентральные извилины с передними рогами спинного мозга противоположной стороны, а передний — с передними рогами спинного мозга своей стороны.

В.9.Динамическая афазия (патофизиологический механизм,

Клинические особенности).

При динамической афазии имеет место поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от зоны Брока на уровне третичных полей коры. Данная форма афазии впервые выделена и описана А.Р. Лурией. Согласно исследованиям динамической афазии, проведенным Т. В Ахутиной и являющимся развитием представлений А.Р. Лурии, она имеет два основных варианта. Вариант 1 характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». При динамической афазии первичным дефектом является нарушение функции грамматического структурирования, в речи больных он выступает в виде экспрессивного аграмматизма, наиболее грубо проявляющегося в виде отсутствия или крайней обедненности грамматического оформления высказывания — «телеграфном стиле». Произносительные трудности в обоих вариантах не значимы. Весьма важным является то, что при обеих формах имеют место речевая инактивность, аспонтанность.

При грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике штампов разговорного характера. При произнесении этих стереотипных оборотов речи не обнаруживается каких-либо произносительных трудностей. Интонационная картина отличается однообразием. Речевая активность низкая. Часты эхолалии. Больные постоянно нуждаются в стимулировании к речи извне. Со всеми видами прямой автоматизированной речи больные справляются, обратная же сопровождается персеверациями, истощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок перечисления и т.д. Повторная речь носит в основном характер эхолалии. Повторяемые слова и фразы, как правило, не осмыслены. Выражены персеверации в виде «добавочной» речевой продукции по типу «застревания» на предыдущих фрагментах звукового и смыслового соскальзывания. Диалогическая речь практически отсутствует. Больные в состоянии лишь отвечать словами «да» или «нет», а также используют в качестве ответов отдельные междометия. Называние отдельных обиходных предметов большинству больных удается. Составление фразы по сюжетной картинке вызывают существенные трудности. Пересказ текстов практически невозможен. Выявляются элементы «полевого поведения» вследствие истощения внимания, персевераций: больной отвлекается на то, что находится в пределах поля зрения. Иногда выражено непонимание грамматически сложно построенной речи. Отмечаются явления «псевдоотчуждения смысла слова» из-за трудностей включения в задание. Исследовать объем слухо-речевой памяти, как правило, затруднительно — из-за дефектов понимания. Письменная речь нарушена. Чтение отдельных букв в простых словах доступно больным Чтение фраз с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на отдельных словах и невозможности переключиться на следующие Письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно больным. При списывании или письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в основном в виде пропусков и персевераторных «вставок» элементов текста. Письмо «от себя» практически недоступно из-за общего снижения речевой активности. Оральный и артикуляторный праксис практически без нарушений. В разных видах деятельности могут иметь место «отставленные» персеверации, проявляющиеся во всплывании фрагментов Действия спустя определенное время после его совершения. Больные затрудняются также в переключении с одного вида деятельности на другой, например, с кистевых и пальцевых проб на оральные, с оральных на артикуляторные.

При менее грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь больных состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Часто встречаются речевые штампы, как разговорные, так и профессиональные. В целом высказывание выглядит бедным, однообразным по интонированию Часто повторяются одни и те же «речения», упроченные ранее в бытовой и профессиональной речи. Общий рисунок характеризуется недостаточной интонационной выразительностью. Морфологическая структура речи отличается уменьшением модально-оценочных слов, служебных частей речи и т.д. У некоторых больных встречаются аграмматизмы, связанные с трудностями конструирования фразы. Произносительные трудности не выявляются. Словарный состав без резких ограничений. Речевая активность низкая. Преобладает диалогическая речь. Отмечаются эхолалии, в основном «на утомлении». В повторной речи больные более состоятельны, чем в остальных видах речевой деятельности, однако и в ней имеют место эхолалии, преимущественно «на истощении». Имеется тенденция к употреблению большого числа жестких речевых штампов, возникающих непроизвольно, персевераторно. Просодический компонент изменен в сторону снижения выразительности, эмоциональной однозначности. Номинативная функция речи без грубых нарушений, но предметный словарь существенно превосходит глагольный. Больные могут участвовать в диалоге, однако их ответы большей частью стереотипны, вопросно-ответные виды речи развернуты недостаточно. Наиболее доступен ситуативный диалог. Больные способны составить простую фразу по сюжетной картинке, однако характерен истинный экспрессивный аграмматизм. При наличии в сюжете картинки и субъекта, и одушевленного объекта действия возникают трудности речевого программирования на уровне глубинной структуры фразы. Они связаны главным образом с трудностями определения субъекта и «приписывания» ему факта совершения соответствующего действия. У некоторой части больных преобладают ошибки во флексиях, предлогах и других грамматических элементах высказывания. Пересказ текстов осуществляется больными чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. При этом обнаруживается явная «привязанность» сюжетов к синтаксической модели вопроса. Объем слухо-речевой памяти первично сужен, имеются элементы «отвлечения» внимания при восприятии речевых рядов. Письменная речь как функция сохранена, однако имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, как при чтении, так и при письме, пропуски слов и целых словосочетаний Понимание читаемого существенным образом страдает. При применении специальных приемов, концентрирующих внимание больного, возможности понимания в значительной степени расширяются. Письмо под диктовку значительно лучше чем «от себя». Последнее ограничивается стереотипными речевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанности больных с данной формой афазии не только в устной, но и в письменной речи. Не выявляется грубых нарушений в области звуко-буквенного анализа состава слова, хотя имеются ошибки из-за недостаточности внимания, а также персевераций. Орально-артикуляторной апраксии, как правило, не выявляется, или же она обнаруживается в усложненных условиях.