Понятие нормы и здоровья в психопатологии

Важнейшей базовой категорией используемой в психрпатологии, выступает понятие нормы, по отношению к которой производится сопоставление различных реакций, когнитивных функций, эмоционально-волевых и мотивационных процессов, а также личности в целом. В явной и неявной форме норма всегда противопоставляется отклонениям от нормы и тем самым обозначает свои границы.

Существует несколько принципиальных подходов к решению проблемы нормы и к ее определению.

1. Бытовой подход, опирающийся на житейский опыт и интуицию. Сфера нормаль­ного всегда имеет в сознании людей свои границы. Здесь подразумевается способность любого человека идентифицировать в окружающей среде лиц или оценивать их психические процессы как нормальные или ненормальные, причем степень адекватности такой оценки может быть достаточно высока. Реально в основе интуитивного критерия лежит та или иная комбинация уже существующих, ранее выработанных критериев, порой заимствованных из средств массовой информации, книг или общения сгружающими, либо выработанная путем примеривания сомнительных форм поведения к себе.

2. Интроспективный подход подразумевает, что единственно надежным критерием не­нормальности того или иного состояния является суждение самого пациента, источник которых — наблюдения за самим собой. В этом случае оценочное решение выносится на
основании отчета испытуемого о своих ощущениях: наличии болезненности, тревожности, растерянности и т. п. В подобных случаях нерешенной остается проблема адекватности самооценки человека и его способности на языковом уровне (словарный запас, образность,
точность) передать свое состояние.

3. Клинический подход, построенный на традиционном противопоставлении («от про­тивного») нормы достаточно очерченным и не вызывающим разногласий формам психической патологии. Из-за последнего обстоятельства сама психиатрия долгое время не
испытывала потребности в теоретическом осмыслении нормы. Данный вопрос тем не менее возник со временем в тех областях психиатрии и психологии, которые имели дело с так на­зываемыми пограничными явлениями: психопатиями, неврозами, клиникой и педагогикой
проблемного детства, судебно-психиатрическими феноменами и др.

4. Статистический подход. В самой примитивной форме, на ранних этапах развития данного подхода, нормальным признается то, что присуще большинству представителей рассматриваемой популяции, то есть то, что при измерении или на качественном уровне
наиболее часто встречается в популяции и обычно соответствует вычисляемой средней. Современная психология уже давно ушла от узкого рассмотрения этого относительно простого, но абстрактного (отсутствующего в реальности) статистического параметра в
качестве критерия нормы.

Более перспективным и реально применяемым в экспериментальной практике является некоторым образом выбранный, консенсусный диапазон вокруг «средней психики», а к области патологии относится все, что выходит за пределы этого диапазона.

Обычно речь идет об определенной части так называемого нормального закона распределения, расположенной в центральной его зоне и, в зависимости от жесткости подхода, отсекающей примерно 67-95% популяции, по материалам которой данный закон (колоколообразная кривая частоты встречаемости признака в популяции) был построен. Наиболее широкое применение статистический подход получил при разработке шкал различных измерительных процедур и тестов.

Несмотря на массу преимуществ этого подхода, являющегося инструментом научных исследований, статистические критерии имеют и ряд существенных недостатков:

· Определение нормы как среднего или околосреднего, типичного для популяции исключает из этой категории все необычные психические проявления не только отрицательного, но и положительного характера, например гениальность.

· Поведение, характерное для одной популяции, например национальной группы, может восприниматься редчайшей аномалией в рамках другой популяции. То же имеет отношение и к дифференциации по половому признаку или по признаку обитания в конкретной природно-климатической или социальной, культурной среде, в определенный исторический период. Еще П. Б. Ганнушкин в предисловии к изданной в 1928 г. «Исто­рии психиатрии» писал, что патопсихология и психиатрия стоят в самой определенной корреляции (связи) с состоянием биологии, социологии, фило­софии данного отрезка времени.

· Наличие широко распространенного признака не обязательно является свидетель­ством его нормальности (например, высокая вероятность гельминтозов у населения Центральной Африки).

· Если статистические критерии достаточно успешно применяются для оценки какого-то одного параметра функционирования психических процессов, например определения
IQ, то при характеристике целостной («многомерной») личности в силу ее естественной уникальности могут возникать существенные трудности. Проблема осложняется еще
и тем, что в процессе эволюции происходит не только дифференциация психических процессов, но и их взаимная координация, подгонка друг к другу, которые сами по себе
определяют эффективность их реализации.

5. Адаптационный подход. В соответствии с ним, все, что способствует выживанию, отвечает природной целесообразности, является нормальным, а все, что этому противодей­ствует, — ненормальным. При таком подходе критерием нормального развития становится
сохранность личности, а к патологии относится все, что связано с повреждением или распадом личности, ее смертью как целого. В основу данного подхода положены биологически
ориентированные взгляды, характерные для естественного отбора.

6. Функциональная норма. Может рассматриваться как частный случай адаптационного подхода. Одним из наиболее глубоких представлений нормы для живых систем, изложен­ных в отечественной литературе, является характеристика ее как функционального оптимума. В выдвинутой концепции оптимального состояния норма трактуется как интервал оптимального функционирования живой системы с подвижными границами, в рамках которых сохраняется оптимальная связь со средой и согласование всех функций организма.
Очевидно, что при переходе к социальному уровню регулирования и оценивания психики возникают принципиальные трудности, поскольку, с одной стороны, не все психические расстройства носят для больного угрожающий характер или укорачивают его жизнь, а с другой — приспособление к одной стороне социальной жизни или группы вполне может комбинироваться с дизадаптацией к другой. Вместе с тем критерий адаптированности (в том числе социально-психологической) чрезвычайно важен для понимания желаемой нормы.

7. Предписывающий (морально-этический) подход к понятию нормы предполагает существование в обществе системы официальных и неофициальных правил (должное), которые предписывают человеку некий достаточно широкий коридор поведения, выход за пределы которого может интерпретироваться как ненормальность. Поведение в рамках данного подхода может трактоваться в диапазоне конформности-девиантности. С другой стороны, применительно к психическим процессам, например, наличие правонарушения
может рассматриваться как результат невменяемости, не несущей в себе обвинения. Проблема подобной трактовки нормы заключается в частой противоречивости требований раз­личных социальных групп и слоев, а также в том, что медико-биологические нормы обычно
задаются как данные, а морально-этические и правовые — как должные и имеющие раз­мытые границы. По сути, речь идет о сопоставлении поведения человека с внешней для него системой ценностей.

8. Идеальностный подход. Нормативность поведения может задаваться не только «от противного», но и позитивными средствами, путем либо прямого указания на конкретного человека, воплощающего желаемые черты, к которым следует стремиться, либо выработки сложного, по возможности непротиворечивого эталона, указывающего вектор развития общества. Наиболее ярко подобная тенденция выражается в системе религиозных пред­ставлений, в недавнем прошлом — в «кодексе строителя коммунизма», в предлагаемых че­рез средства массовой информации образцах «преуспевающего благородного бизнесмена» и т. п. Во всех подобных случаях имеется некоторая унификация нормы, пренебрегающая индивидуальными ее вариантами.

 

В отношении ребенка известный польский патопсихолог Ладислав Пожар (1996) выделяет сле­дующие критерии его нормального развития:

1. когда уровень его развития соответствует уровню большинства детей его возраста или старшего возраста с учетом развития общества, членом которого он является;

2. когда ребенок развивается в соответствии с его собствен­ным общим трендом (теденцией, вектором), определяющим развитие его индивидуальных свойств, способностей и возможностей, ясно и однозначно стремясь к полному развитию отдельных составных частей и их полной интеграции, преодолевая возможные отрицатель­ные влияния со стороны собственного организма и средового окружения;

3. когда ребенок развивается в соответствии с требованиями общества, определяющими как его актуальные формы поведения, так и дальнейшие перспективы его адекватного творческого социального функционирования в период зрелости.

Г.М. Дульнев и А.Р. Лурия (1973) условиями нормального развития считают:

· нормальную работу головного мозга и его коры;

· нормальное физическое развитие ребенка;

· сохранность органов чувств;

· систематичность и последовательность обучения ребенка в семье, детском саду и в общеобразовательной школе.

По мнению В.М. Сорокина ([2003), в число факторов, учитываемых при оценке нару­шенного или нормального развития ребенка, входят континуальность, то есть отсутствие четкой границы между нормой и отклонением, многовариантность развития и многоуровневый подход в оценке характера развития.

В более общем случае, доминирующие современные представления о норме человеческо­го организма и психики предполагают объективное существование их нормального развития и функционирования как интервала, оптимальной зоны психофизиологических изменений, в границах которой сохраняется оптимальная же в данных конкретных условиях жизнедея­тельность и работоспособность.

Иначе говоря, норма характери­зуется как показатель определенного уровня общего функционирования организма. Помимо социального детерминирования, здесь важную роль играет и сохранность морфофункционального субстрата психики — головного мозга. Однако высокая его пластичность допускает возможность диссоциации между степенями развития структуры и функции, функциональ­ными возможностями головного мозга и отдельными сторонами психики, между объективно определяемыми состояниями нормы и здоровья и субъективными критериями.

Огромное разнообразие проявлений и сочетаний личностных особенностей приводит к тому, что у заведомо психически здоровых людей можно наблюдать неадекватные поступки, вызывающие подозрение в возникновении у них психической патологии. В то же время у психически больных на протяжении какого-то периода времени может присутствовать вполне адекватное поведение. А это значит, что индивидуальная норма всегда конкретна, специфич­на и динамична, но сопоставляема с общими существующими в данной сфере критериями.

Категория нормы обычно соотносится с понятием здоровья, которое также неодно­значно описывается в современной науке; чаще всего пользуются его определением (также допускающим критику), предлагаемым Всемирной организацией здравоохранения

Общее здоровье определяется как состояние человека, которому свойственно не толь­ко отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. Основными критериями общего здоровья являются:

· структурная и функциональная сохранность органов и систем;

· свойственная организму индивидуально достаточно высокая приспособляемость к из­менениям в типичной для него природной и социальной среде;

· сохранность привычного самочувствия.

Может возникнуть допущение, что норма и здоровье — это совпадающие категории, но в реальной практике это не так. Наличие здоровья не обязательно означает оптимальный уровень функционирования, необходим лишь достаточный уровень жизненного, в том числе и социального, приспособления и адаптации. С этой точки зрения, аномалии в некоторых пределах (например, извращенное расположение органов), имеющие с нормой не только различия, но и общие черты, могут не нарушать биологический и социальной жизни, тем са­мым не исключать здоровья и рассматриваться как варианты индивидуальной изменчивости.

Таким образом, патология не означает болезни, поскольку здоровье не исключает па­тологию, не достигающую степени заболевания, но норма (идеальное состояние оптималь­ного функционирования) — это всегда здоровье. Некоторые ученые в связи с этим считают уместным говорить о «практическом здоровье». Вышеприведенные соображения в полной мере приложимы и к психическим заболеваниям.

Важнейшим составляющим общего здоровья является здоровье психическое. Его кри­териями по ВОЗ считаются:

1. осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического Я;

2. чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

3. критичность к себе и своей психической продукции (деятельности) и ее результатам;

4. соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздей­ствий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

5. способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

6. способность планировать и реализовывать собственную жизнедеятельность;

7. способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

По отношению к ребенку эта достаточно известная в отношении здоровья позиция ВОЗ должна быть дополнена тремя критериями:

1. оптимальностью уровня достигнутого развития — соматофизического, психического и личностного, его соответствием хронологическому возрасту;

2. позитивной психической и социальной адаптацией, определенной толерантностью к
нагрузкам, сопротивляемостью по отношению к неблагоприятным воздействиям;

3. способностью к формированию оптимальных адаптационных и компенсаторных реак­ций в процессе роста.

В современной клинической психологии, равно как и исторически, допускается суще­ствование различных «степеней здоровья», в которых реализован вероятностный подход к оценке степени «риска», «состояния дизадаптации», «предболезни» и т. п. Довольно часто, даже при расхождении в диагнозе, в качестве основного критерия здесь выступает потребность в помощи психолога или специализированного медицинского персонала. Соответствующие переходные ступени здоровья, представляющие интерес в работе патопси­холога, с наибольшей полнотой описаны С.Б. Семичевым (1986).

Без отклонений от нормы.

1. Идеальная или абсолютная норма (полное здоровье). Это нулевая вероятность болезни, которая практически означает невозможность установить предрасположенность к какому-либо заболеванию вообще, что, в частности, может быть связано и с отсутствием
достаточно чувствительных диагностических средств. Идеальная норма предполагает и «чи­стый анамнез», то есть отсутствие тех или иных ограничивающих моментов в прошлом, способных явно или неявно отразиться на душевном состоянии индивида в настоящее время.

2. Диссимуляция отражает реально встречающиеся факты отказа обследуемого от сотрудничества (например, психодиагностическая методика заполняется формальным об­разом). Диссимулятивное поведение может быть направлено и на то, чтобы скрыть явную
патологию.

Типологическая норма.

1. Конституциональная норма устанавливается отнесением индивида к тому или иному конституциональному типу. Отличается от предыдущей группы тем, что означает пред­расположенность к тому или иному достаточно широкому кругу заболеваний, поскольку
всякая конституция — это всегда некоторая уязвимость в отношении одних и устойчивость в отношении других заболеваний. Конституция как почва для развития тех или иных за­болеваний, разумеется, не предполагает фатальной неизбежности их в будущем. Осново­
положниками конституционального подхода являются немецкий психиатр и психолог Эрнст Кречмер и америанский врач и психолог Уильям Шелдон (1898-1977).

2. Акцентуации характера или личности (понятие акцентуаций введено немецким неврологом, психиатром и психологом Карлом Леонгардом (1904-1988). Отличаются особой выраженностью тех или иных психологических черт, что и предопределяет
специфику уязвимости психики и увеличивает по сравнению с конституциональной нормой вероятность того или иного круга заболеваний. Пока акцентуант остается адаптированным,
нет оснований говорить об отклонениях от нормы, которые бы требовали специализированного психопрофилактического вмешательства. Сам К. Леонгард рассматривал наличие
акцентуации как вариант нормы, а никакой вариант нормы не может быть ущербным.

К области акцентуаций следует отнести всевозможные аномалии личности, а также одностороннюю одаренность, если они не сопровождаются снижением адаптации. При не­обходимости они могут стать предметом забот воспитателей или педагогов, но по сути своей — это не медицинская проблема.