Глава 6. Препарирование искривленных корневых каналов

 

Значительное искривление корневого канала, по мнению ряда авторов, является противопоказанием к их расширению. Однако имеются данные об успешном расширении и пломбировании корневых каналов с изгибом до 75-90° [Buchmanan L. S., 1989].

n Инструменту необходимо придать изгиб, соответствующий изгибу корневого канала.

n Коронковая часть канала должна быть препарирована таким образом, чтобы она была, по возможности, без нарушения прочности, спрямленной, что улучшает подход к апикальной части корневого канала.

n Препарирование искривленных каналов следует производить гибкими инструментами никель-титанового сплава с неактивной верхушкой.

n Движение файлов должны быть возвратно-поступательными в пределах, не превышающих 90-100°.

 

Методика техники:

1. По рентгенограмме определяют угол и место изгиба корневого канала.

2.Подбирают и готовят комплект необходимых эндодонтических инструментов.

3. Проходят корневой канал и определяют рабочую длину;

4. Выбирают метод расширения корневого канала. В соответствии с методом "шаг назад" подбирают файл необходимого размера и изгибают его по контуру корневого канала при помощи приспособления Flexobend (Maillefer) или вручную.

5. Силиконовым ограничителем отмечают рабочую длину, а вырезкой силиконового ограничителя указывают направление изгиба и приступают к препарированию.

Рис.31. Флексобенд — приспособление для изгибания эндодонтического инструментария

 

Важным условием успеха в работе, кроме применения ЭДТА, раствора натрия гипохлорита и др., являются правильные движения файла. Они должны иметь размах в пределах 90-100° (не более 120°). При таких возвратно-поступательных движениях происходит равномерное снятие дентина со всех стенок канала. Если же движения инструмента будут иметь большой размах, то дентин будет сниматься больше с внутренней стенки, что приводит, как указывается в ряде работ, к перфорации.

Наиболее распространенная ошибка при препарировании искривленных каналов заключается в спрямлении внутренней стороны кривой до тех пор, пока не произойдет полного соскабливания твердой ткани и образования перфорации. Необходимо снять внешнюю сторону искривленного канала, для чего инструмент предварительно выгибают так, чтобы он воздействовал на внешнюю кривизну канала.

Установлено также, что если изгиб инструмента не находится в полном соответствии с кривизной канала, при спрямлении апикальной части в ней создается перфорация.

Формирование зоны ретенции

Существует 2 типа ретенции (противодействующей формы) в апикальной части, создание которых зависит от выбора метода пломбировки канала:

1 тип — «апикальный упор». В зоне апикального сужения расширяется канал на 3-4 размера файла по ISO, за счет этого формируются параллельные стенки на протяжении 3 мм от физиологического сужения канала - ящикообразный уступ.

При использовании машинных инструментов канал обрабатывается на 1-2 мм короче рабочей длины с последующей обработкой ручными инструментами апикальной части. Этот тип зоны ретенции предпочтителен для пломбировки каналов методом латеральной конденсации и использования термопластифицированной гуттаперчи на носителе.

2 тип — «апикальное гнездо». Формируется путем создания идеальной конической формы в апикальной части канала. Достичь этого ручными инструментами достаточно сложно, так как требует длительного опыта работы и хороших мануальных навыков врача. Поэтому предпочтение отдается никель-титановым вращающимся инструментам. Данный тип ретенции создается для пломбировки каналов термопластифицированной гуттаперчей техникой Шильдера, с помощью System В или системы MicroSeal.

 

 

ГЛАВА 7. МЕТОД МАШИННОЙ (вибрационной) ОБРАБОТКИ

КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

 

При механической обработке канала Ni-Ti вращающимисяинструментами имеет большое значение скорость и момент силывращения инструмента (торк). Поэтому в работе необходимоиспользование специального механического привода – эндодонтическогомикромотора, который соблюдает стабильную скорость вращения (постоянное число оборотов - 150-300 об/мин) инструмента и контролирует усилие вращения. Точный ограничивающий вращательный момент - важный показатель эндомотора.

Рис.32. Эндодонтический микромотор Silver (VDW)

В память мотора введен критический вращательный момент, при достижении которого микромотор останавливается и не позволяет файлу испытывать нагрузку, превышающую предел эластичности. Не соблюдение этого условия приводит к фрагментации инструмента в канале. Заблокированный в корневом канале инструмент можно освободить при помощи программы "реверс".

 

Рис.33. Эндодонтический мотор комбинирванный с апекслокатором и оснащенный специальными настройками для системы инструментов Mtwo

Выбор режима реверса - автоматический или принудительный - определяется в определенных клинических ситуациях. Сегодня на рынке представлено несколько видов эндодонтических микроторов разных компаний-производителей. Все они соблюдают необходимые условия работы инструментами (скорость вращения, торк и т.д.) и отличаются друг от друга набором функций и интерфейсом. Наиболее распространенная ошибка при препарировании искривленных каналов заключается в спрямлении внутренней стороны кривой до тех пор, пока не произойдет полного соскабливания твердой ткани и образования перфорации. Необходимо снять внешнюю сторону искривленного канала, для чего инструмент предварительно выгибают так, чтобы он воздействовал на внешнюю кривизну канала.

 

Установлено также, что если изгиб инструмента не находится в полном соответствии с кривизной канала, при спрямлении апикальной части в ней создается перфорация.

При машинной обработке корневых каналов используют специальные эндодонтические наконечники, которые могут быть различных типов.

Звуковые системы:

• низкочастотные звуковые – частота колебаний 1500-6 000 Гц;

• ультразвуковые - частота колебаний 20 000 Гц.

Показания к применению звуковых систем:

n озвучивание ирригационных растворов;

n раскрытие облитерированных устьев;

n распломбировка каналов по цементу;

n распределение МТА ProROOT (Dentsply/Maillefer) в канале при перфорациях и широком (несформированном или резорбированном) апексе;

n в эндодонтической хирургии;

n в парадонтологии;

n при извлечении внутрикорневых вкладок и штифтов.

 

В звуковых наконечниках файл совершает вибрационные движения на частоте 1500—6500 Гц, которая находится в пределах слышимости человеческого уха. Акустические волны передаются вдоль эндодонтического инструмента. В местах контакта рабочей части файла со стенками канала происходят микрораскалывания (микровзрывы) дентина. Одновременно с расширением канала при работе звуковым наконечником осуществляется раскрытие и очищение дентинных канальцев, частичное устранение со стенок канала «смазанного слоя».

 

Рис.34. Эндодонтические моторы "ЭйТиАр Текника" имеют множество программируемых функций, включая контроль момента вращения

 

Возвратно-поступательные движения файла в канале и постоянная ирригация водой обеспечивают эффективное очищение просвета канала, удаление из него остатков пульпы, микроорганизмов, дентинных опилок. Инструмент в процессе работы не нагревается, что делает возможной работу сухими или лишь слегка увлажненными файлами.

Представители звуковых наконечников: «ММ 1500 Sonic Air» и «ММ 1400 Mecasonic» (Micro/Mega).

Перед началом обработки звуковым наконечником корневой канал сначала необходимо пройти, определить рабочую длину и провести начальное расширение ручными инструментами до №15-20 по ISO.

Затем приступают к машинной обработке канала. Выбирают инструмент такого же размера, что и последний ручной инструмент, которым производилась обработка канала, или на размер меньше, чтобы предотвратить заклинивание файла в канале и обеспечить его свободные колебания. Сначала менее агрессивный «Меса Shaper», зафиксированный в наконечнике, вводят в корневой канал на I мм меньше рабочей длины, включают привод наконечника (начинаются колебания файла) и производят обработку канала на всем протяжении, меняя инструменты от тонких к толстым. Устьевую и среднюю часть канала дополнительно расширяют более агрессивными «Меса Rispi». Файлом в канале производят возвратно-поступательные движения с амплитудой 2—3 мм. При этом инструмент прижимают к стенкам канала, перемещая по часовой стрелке.

Звуковые инструменты имеют неагрессивный кончик и сохраняют сужение в апикальной части корневого канала. Поэтому заключительную обработку I—2 мм апикальной части канала проводят ручными инструментами.

Звуковая обработка позволяет эффективно и быстро расширить и очистить канал, удалить со стенок инфицированный дентин и, частично, – «смазанный слой», придать каналу форму, удобную для пломбирования не только гуттаперчей, но и системой «Термафил»: широкая устьевая часть и узкая, конусообразная апикальная часть.

Рис.35. Обработка корневого канала звуковым наконечником возвратно-поступательные движения инструментом в канале с амплитудой 2-3 мм

Звуковые инструменты имеют неагрессивный кончик и сохраняют сужение в апикальной части корневого канала. Поэтому заключительную обработку I—2 мм апикальной части канала проводят ручными инструментами. Звуковая обработка позволяет эффективно и быстро расширить и очистить канал, удалить со стенок инфицированный дентин и, частично, – «смазанный слой», придать

В эндодонтии ультразвук получил применение в 1980 году. Ультразвук вырабатывает высокочастотные волны небольшой амплитуды. Инструменты, сконструированные для ультразвуковых частот 25-40 kHz, проводят трансверсальную вибрацию вдоль всей длины канала.

Главные физические характеристики ультразвука:

n кавитация;

n акустические вихревые струи.

Кавитация – образование пульсирующих пузырьков (полостей), заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождают сильные гидродинамические возмущения в жидкости, вызывают разрушение бактериальных клеток, тканей и материалов, контактирующих с кавитирующей жидкостью.

Акустические струи – возникновение круговых стремительных движений жидкости вокруг вибрирующего файла. Эти процессы двухсторонние.

При ультразвуковой обработке каналов файл совершает вибрационные движения с частотой 20 000—45 ООО Гц, которая находится за пределами слышимости человеческого уха. Для ультразвуковой обработки корневых каналов применяют специальные аппараты, генерирующие низкочастотный ультразвук, специальные наконечники и специальные К-файлы (Endosonore file). Наибольшее распространение в России получили ультразвуковые аппараты «Piezon-Master 400» и «MiniPiezon» (EMS), «Suprasson Р-МАХ» и «Booster Р5» (Satelec), «Cavitron SPS» (Dentsply).

Генерация ультразвуковых колебаний может осуществляться двумя методами: магнитострикционным и пьезоэлектрическим.

Магнитострикционный наконечник представляет собой трубку из ферримагнитного металла, находящеюся в высокочастотном магнитном поле, под воздействием которого трубка расширяется и сжимается, что и является причиной вибрации рабочей части наконечника. При этом генерируется большое количество тепла, поэтому необходимо постоянное водяное охлаждение: в течение всей процедуры через наконечник пропускают поток воды или другой промывающей жидкости, например, гипохлорита натрия.

В пьезоэлектрических наконечниках генерация ультразвуковых колебаний происходит благодаря способности анизотропных кристаллов кварца изменять продольный размер под воздействием переменного электрического тока. Рабочая часть наконечника при этом совершает колебательные движения с частотой до 45 ООО Герц. Колебания совершаются в одной плоскости, выделение тепла минимально, для охлаждения требуется небольшое количество воды. Поэтому в настоящее время пьезоэлектрические ультразвуковые аппараты пользуются большей популярностью, чем магнитострикционные.

На биологические ткани ультразвук оказывает комплексное тепловое, механическое и физико-химическое воздействие. При распространении низкочастотного ультразвука в жидкой среде на первый план выходит передача колебательных движений которые происходят в основном в продольном направлении. Кавитационный эффект наиболее выражен на границе раздела сред с различными акустическими сопротивлениями. Следует отметить, что при ультразвуковой обработке корневых каналов эффект кавитации выражен незначительно.

Нагревание инструмента в процессе работы за счет теплового эффекта ультразвука, с одной стороны, требует адекватного водяного охлаждения, с другой, — усиливает действие антисептиков и промывающих жидкостей (гипохлорита натрия, лимонной кислоты, ЭДТА и т.д.). За счет гидродинамического эффекта ультразвуковая обработка позволяет очистить те участки канала, которые недоступны при обработке ручными или вращающимися машинными инструментами, обработать систему дентинных канальцев, частично удалить с поверхности дентина «смазанный слой».

Таким образом, применение ультразвуковой обработки корневого канала позволяет сочетать воздействие активированных ультразвуком антисептиков и химических реагентов, а также бактерицидное и «промывающее» действие низкочастотного ультразвука.

Техника работы ультразвуковыми системами для озвучивания ирригирующих растворов:

1) длина внутриканального инструмента устанавливается короче на 1.0 - 1.5 мм рабочей длины;

2) все узкие каналы должны быть предварительно обработаны до размера № 15-20;

3) настроенный и активизированный инструмент не должен контактировать со стенками канала;

4) настройка считается правильной, когда амплитуда колебаний кончика файла или насадки (типса) не превышает 1/2 мм.

 

Типы ультразвуковой ирригации:

Первый тип – комбинированный: одновременное препарирование и ирригация корневого канала ультразвуковыми насадками.

Второй – пассивный: ультразвуковая активация антисептического раствора в канале. Пассивной эта ирригация называется еще и потому, что во время ирригации не должно происходить контакта файла со стенкой корневого канала. Во время пассивной ирригации энергия передается волнами от колеблющего файла на ирригационный раствор в корневом канале. Чем больше пространство между файлом и стенками канала, тем больше амплитуда волн. Поэтому для достижения лучшего эффекта, необходимо широко открыть устье корневого канала дрилями Гейтс Глидден.

Мы предпочитаем в свое работе применять современный и эффективный ультразвуковой аппарат VDW.ULTRA от компании VDW (Мюнхен, Германия).

Рис.36. Ультразвуковой аппарат VDW.ULTRA (VDW, Мюнхен, ФРГ).

Рис.37. Ультразвуковой наконечник (VDW).

 

 

Для пассивной активации антисептического раствора используются ультразвуковые насадки двух типов: IRRI S – файл с закругленными краями для более щадящей обработки корневого канала и IRRI K – для активации и для расширения канальных перешеек.

 

 

Рис.38. Ультразвуковые насадки IRRI K (VDW) для активации антисептика и для расширения канальных перешеек.

 

Этапы пассивной активации ирригационного раствора аппаратом VDW. ULTRA в корневом канале:

1. При помощи шприца и канюли наполните корневой канал антисептическим раствором, например, NaOCl или CHX;

2. Поверните рукоятку ультразвукового аппарата на 10.

3. Ультразвуковой файл внести в корневой канал. Файл не должен прикасаться к стенке корневого канала.

4. Активация аппарата, путем нажатия ножной педали. Длительность ультразвуковой активации не должна превышать 20 секунд. На аппарате диапазон интенсивности колеблется от 10 до 30, окрашен в серый цвет и маркирован IRRI (ирригация).

5. Повторить активацию 3-4 раза, каждый раз обновляя или заменяя антисептический раствор при помощи бумажных штифтов. Время
активации 10-20 секунд.

 

Достоинства ультразвуковых эндодонтических систем: обеспечивают эффективное удаление корневого дентина, позволяют одновременно выполнять механическую и медикаментозную обработку канала и обеспечивают возможность обработки канала с любым сечением. Современные микромоторные эндодонтические инструменты изготовлены из Ni-Ti сплава и имеют различную конусность; конструкция рабочей части этих инструментов препятствует их заклиниванию в корневом канале. Благодаря этим качествам, стало возможным вращение инструмента в канале на 360°, поэтому новый класс инструментов называют также «полновращающимися». Благодаря уменьшающейся конусности инструментов последовательная обработка канала от устьевой части к апикальной не сопровождается риском заклинивания инструмента или формирования ступени в канале.

Недостатками ультразвукового метода расширения корневого канала считаются: неудобная система фиксации файлов в наконечнике, отсутствие ограничителя рабочей длины, затрудненная обработка искривленных каналов и выведение дентинных опилок и антисептика за апикальное отверстие в процессе расширения корневого канала. При использовании ультразвука стенки корня нагреваются на 10-15 градусов, даже, несмотря на использование водного охлаждения, что также может привести к дискомфорту в послеоперационном периоде.

При расширении канала ротационными инструментами необходимо соблюдать ряд общих правила:

– создавать адекватный эндодонтический доступ: инструмент не должен изгибаться в устье канала;

– предварительно расширять канал с помощью ручных инструментов - это очень важный этап: все ротационные инструменты требуют так называемой «ковровой дорожки», иначе возможно формирование ступени на уровне изгиба;

– после обработки искривленной части канала необходимо осуществлять повторный контроль рабочей длины;

– использовать ротационные инструменты можно только с эндодонтическими наконечниками на рекомендованных производителем оборотах;

– следует всегда создавать депо антисептика в корневом канале и работать с применением гелевого эндолубриканта, при этом после каждого использования необходимо тщательно очищать инструмент от опилок и эндолубриканта и промывать корневой канал;

– очень важно соблюдать кратность использования инструмента. В среднем, инструмент можно использовать 6-8 раз, в искривленном канале - 1-3 раза. Для контроля кратности использования инструмента можно делать насечки бором на его хвостовике, также можно отрывать язычки на стоппере или использовать специальные таблицы.

 

Разработана новая концепция препарирования каналов. Обработка корневого канала осуществляется при использовании только одного специально разработанного никель-титанового машинного инструмента, применяемого в реципрокном режиме и без предварительной обработки канала ручными инструментами, что означает, что ручные файлы не применяются для расширения канала до начала использования реципрокного файла.

Эта новая система для реципрокного вращения одного файла без предварительного применения ручных инструментов (компания VDW GmbH, г. Мюнхен, Германия). Система включает три инструмента: инструменты RECIPROC® (R25, R40 и R50), мотор (VDW.SILVER® RECIPROC®). Для препарирования корневого канала требуется только один инструмент RECIPROC® в зависимости от первоначального (оригинального) размера канала.

Данная новая концепция представляет собой смену общепринятых понятий, поскольку она полностью отличается от существующего образовательного стандарта, согласно которому требуется постепенное расширение корневого канала с помощью различных файлов, пока требуемая форма не будет достигнута. Новая концепция предполагает, что будет достаточно всего одного инструмента реципрокного инструмента, чтобы расширить канал, будь то узкий или изогнутый канал, до требуемого размера и конусности. Рабочая часть инструментов RECIPROC® состоит из никель-титанового сплава M-Wire. Благодаря процессу термообработки этот материал более эластичен, чем традиционные никель-титановые сплавы, и проявляет более высокую устойчивость к циклической усталости. Они имеют S-форму в сечении. Три инструмента обладают регрессивной конусностью. Рекомендуемая скорость вращения 280- 300 оборотов в минуту.

Рис.39. Инструменты RECIPROC

 

 

Реципрокный режим вращения

В реципрокном режиме вначале инструмент совершает опиливающее движение, а затем – элемент обратного вращения для отделения инструмента от стенок канала. Полный цикл вращения составляет 360º и осуществляется при помощи нескольких реципрокных движений. Угол при опиливающем движении больше угла при обратном движении. Таким образом, инструмент находится в постоянном движении в направлении апекса. Углы реципрокного вращения с абсолютной точностью специально рассчитаны для дизайна инструмента RECIPROC и мотора VDW.SILVER RECIPROC. Их рассчет предусматривает их меньшее значение по сравнению с установочным при лимите эластичности инструмента, что сокращает риск его излома.