Гладкая дорожка внутри корневого канала ведет Вас

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение………………………………………………………………………………….. 4

ГЛАВА 1. Э ндодонтическое лечение корневого канала...…………………………… 6

1.1 Постановка диагноза и составление плана эндодонтического лечения………… 9

1.2 Обезболивание………………………………………………………………………..10

1.3 Изоляция зуба…………………………………………………………………………19

1.4 Создание доступа к полости зуба и корневым каналам……………………………22

1.5 Способы определения длины корневого канала……………………………………34

ГЛАВА 2. Техника расширения корневых каналов……………………………………..44

ГЛАВА 3. Апикально-корональные методы

обработки корневых каналов…………………………………………………48

3.1 Стандартная техника…………………………………………………………………. 48

3.2 Техника «Step Back»………………………………………………………………….. 49

3.3 Антикурватурный метод………………………………………………………………54

3.4 Метод Roane…………………………………………………………………………….54

ГЛАВА 4. Коронально-апикальные методы

обработки корневых каналов………………………………………………… 55

4.1 Метод «Step Down»…………………………………………………………………… 56

4.2Метод «Crown Down» …………………..…………………………………………… 57

4.3 Метод «Double flared»………………………………………………………………… 63

4.4 Метод «Canal Master»………………………………………………………………… 63

ГЛАВА 5. Комбинированные (гибридные) методы препарирования……………….... 64

ГЛАВА 6. Препарирование искривленных каналов…………………………………….. 68

ГЛАВА 7 Метод машинной обработки корневого канала ………………………………69

ГЛАВА 8 Медикаментозные методы обработки корневых каналов. ………………… 80

ГЛАВА 9. Препараты для медикаментозной обработки корневых каналов …………… 85

ГЛАВА 10. Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении……………………111

Заключение…………………………………………………………………………………..119

Тесты………………………………………………………………………………………….120 Литература………………………………………………………………………………….. 128

 

Гладкая дорожка внутри корневого канала ведет Вас

К победе в игре под названием «Эндодонтия»

К.Д. Раддл

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Эндодонтия появилась в конце 40-х годов XX века как новое направление в терапевтической стоматологии. Понятия «эндодонт» и «эндодонтия» ввели Х. Джонсон и Б. Осбон в 1948 г. Ими была установлена функциональная связь между дентином, пульпой и периодонтом.

К сожалению, за первые несколько лет были сделано только несколько значимых открытий. Во время развития эндодонтии стало понятно, что причиной поражения пульпы являются бактерии и продукты их жизнедеятельности.

 

 

Наиболее частыми причинами эндодонтических неудач являются неполная механическая очистка, неполноценная медикаментозная обработка и некачественное пломбирование сложной системы корневых каналов. Поэтому в данной монографии особое внимание уделено именно этим этапам эндодонтического лечения. Мы остановились на ключевых, основополагающих моментах, знание и последовательное выполнение которых поможет достичь успешных отдаленных результатов при проведении эндодонтического лечения.

Эндодонтия – раздел терапевтической стоматологии, изучающий вопросы анатомии эндодонта, вопросы диагностики и лечения осложненного кариеса, методику и технику манипуляций в корневых каналах.

Эндодонт – это комплекс тканей, вовлекаемых в местный патологический процесс при заболеваниях пульпы и верхушечного периодонта. Клиницисты добавляют к ним пульпо-периодонтальный комплекс, включающий также апикальный периодонт с цементом, кортикальную пластинку и губчатое вещество, окружающее верхушку корня.

Цель эндодонтии - вмешательство внутри зуба для сохранения его со следующим восстановлением формы и функции пломбированием или ортопедическим методом.

Главная задача эндодонтического лечения заключается в извлечении пульпы или ее распада из полости зуба путем комбинации механического очищения с использованием медикаментозной обработки, в заполнении (обтурации) ее пломбировочными материалами и восстановление пломбой анатомической формы зуба. Применение новейших технологий в эндодонтическом лечении — операционного микроскопа, ультразвука, никельтитановых инструментов, апекс-локаторов и других — предоставило стоматологу больше шансов сохранить зуб и достичь положительных результатов в тех клинических ситуациях, где еще несколько лет назад успех был невозможен.

За последние несколько лет возможности сохранения зубов благодаря современным методам эндодонтического лечения значительно возросли. Сегодня применение новых технологий и инструментов позволяют давать положительные прогнозы.

Таким образом, в настоящее время препарирование корневого канала требует:

1) создания воронкообразной формы канала с минимальным диаметром в области физиологического сужения и максимальным — у его входа;

2) точного повторения формы отпрепарированного канала по отношению к его оригинальной форме (без деформирования канала), но с большим диаметром;

3) сохранения баланса между диаметром канала и толщиной его стенок.

 

Рекомендации для успешного эндодонтического лечения:

1. Наличие набор качественного эндодонтического инструментария.

2. Создание правильного доступа к устьям каналов: эндодонтический инструмент должен вводиться в канал без изгиба.

3. Расширение устья корневых каналов, придав им воронкообразную форму. Это делается для устранения физиологического сужения в устьевой части канала и создания на дне полости зуба воронкообразного углубления для облегчения последующего введения в канал эндодонтических инструментов.

4. Применение эндодонтических инструментов в сочетании с препаратами для смазки и химического расширения корневых каналов (эндолубрикантами). Это ускоряет работу, снижает риск заклинивания и отлома инструмента.

5. Установление рабочей длины перед механической обработкой корневого канала.

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

И СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Постановка диагноза проводится с использованием основных и дополнительных методов исследования.

Методы диагностического исследования

Основные методы обследования:

Опрос больного

n Жалобы.

n Анамнез болезни (развитие настоящего заболевания: начальные симптомы, давность заболевания, особенности течения, возможные причины болезни, частота рецидивов, обострений, эффективность проводимой терапии).

n Анамнез жизни (пол, возраст, перенесенные и сопутствующие заболевания, наследственные нарушения развития зубов, профессиональные вредности, вредные привычки, аллергологический статус, наследственность, соблюдение гигиены полости рта).

Правильно проводимый расспрос позволяет достоверно предположить диагноз.

Осмотр внешний:

n кожные покровы,

n симметричность сторон,

n красная кайма губ,

n регионарные лимфатические узлы.

Осмотр полости рта:

n слизистой оболочки предверия и собственно полости рта,

n осмотр переходной складки,

n осмотр зубных рядов,

n перкуссия,

n зондирование.

Дополнительные методы:

n Температурная диагностика,

n Рентгенологическое исследование,

n Визуализирующая эндограмма,

n Микроскопия,

n Видеоскопия,

n Электроодонтометрия,

n Консультации специалистов.

Специальные методы:

Микробиологическая диагностика:

n бактериоскопический,

n бактериологический,

n иммунологический,

n клеточно-генетический метод (ПЦР – диагностика).

 

Диагностика, как известно, включает: сбор анамнеза болезни и жизни, с акцентом на аллергологический статус и функциональное состояние внутренних органов и систем; объективное исследование челюстно-лицевой области пациента на наличие асимметрии, отеков, свищей; пальпацию лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава. Обследование ротовой полости направлено на изучение состояния гигиены полости рта, слизистой оболочки, тканей пародонта, диагностику воспаления, свищей. Только тщательно обследовав ротовую полость, стоматолог приступает к изучению причинного зуба (наличие кариозной полости, реставрации, тест на чувствительность к температурным раздражителям, перкусионный тест, рентгеновские снимки), не забывая о сравнительной оценке стоящих рядом зубов. Если и после этого диагноз остается неясным, клинические тесты повторяют или проводят дополнительное обследование. С этой целью проводится предварительное рентгенологическое исследование (внутриротовая контактная рентгенограмма, ортопантограмма) с целью:

– оценить состояние твердых тканей зуба и верхушечного периодонта;

– получить информацию об анатомических особенностях зуба, количестве корней и каналов, ориентировочной длине каналов.

На данном этапе оценивается состояние пульпы зуба и верхушечного периодонта и целесообразность проведения эндодонтического лечения. Анализируя и обобщая данные клинико-лабораторных исследований, ставим диагноз заболевания и намечаем план лечения.

 

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Безболезненность всех лечебно-диагностических манипуляций является обязательным условием эффективности стоматологического лечения.

Рис.1. Средства обезболивания

 

При лечении пульпита, когда в полости зуба находится живая воспаленная, резко болезненная пульпа, проведение полноценной анестезии обязательно. При лечении периодонтита (когда наступила гибель пульпы), как правило, проводить обезболивание необязательно. Однако, если планируется проведение болезненных манипуляций, например, пломбирование каналов «Термафилом», следует сделать анестезию.

Анестезия проводится с учетом общего состояния организма пациента.

Показания к местному обезболиванию в терапевтической стоматологии:

n Локальная гиперестезия твердых тканей с нарушением или без нарушения их целостности.

n Функциональные расстройства нервной системы, выраженная боязнь предстоящих лечебных вмешательств.

n Все формы осложненного кариеса.

n Травма зуба и стирание зубов с обнажением пульпы.

n Хирургические манипуляции при заболеваниях пародонта и слизистой полости рта(снятие зубных отложений, кюретаж патологических зубодесневых карманов, вскрытие пародонтальных абсцессов).

Противопоказания к местному обезболиванию:

n Аллергические реакции к местным анестетикам, наблюдавшиеся у больного в прошлом.

n Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.

n Нарушение функции печени и почек с явлениями декомпенсации (цирроз, нефрозо-нефрит).

n Органические заболевания ЦНС (дебильность, шизофрения, эпилептиформные судороги в анамнезе).

n Отказ больного от применения местных анестетиков.

n Ранний детский возраст.

n С осторожностью применять при гипопротеинемии, анемии. метаболическом ацидозе.

n С осторожностью применять в период беременности и при кормлении грудью.

 

Местная анестезия обезболивает ткани операционного поля без выключения сознания больного. Она включает следующие методы: неинъекционную(физические и химические способы)и инъекционную (инфильтрационную и проводниковую) анестезию.

Неинъекционная анестезия предполагает использовать анестетики или какие-либо другие лекарственные средства, а также воздействие низкими температурами, лучами лазера, электромагнитными волнами и т. п. для получения в основном эффекта поверхностного обезболивания. Такое деление весьма условно. Например, обезболивание с помощью рефлексоаналгезии хотя и может быть отнесено к инъекционным методам, однако полностью отличается от аппликационной анестезии, обеспечивая в ряде случаев как периферическую, так и центральную аналгезию.

Наиболее часто в терапевтической стоматологии используют местную инфильтрационную, проводниковую, интралигаментарную, внутрипульпарную и внутрикостную анестезию растворами местных анестетиков.

Инфильтрационная анестезия

Существует несколько разновидностей инфилътрационных инъекций: подслизистая, надпериостальная, подпериостальная, спонгиозная, интралигаментарная, внутрипульпарная. Они отличаются друг от друга местом и глубиной вкола. Наиболее часто применяется надпериостальная инъекция.

Вкол производят в переходную складку с вестибулярной стороны вблизи прикрепленного участка слизистой оболочки альвеолярного отростка, под углом 40-45°. Иглу продвигают вдоль оси зуба до уровня верхушки корня, где и выпускают раствор анестетика.

Инфильтрационная анестезия не показана, если на месте введения обезболивающего раствора имеется воспалительный процесс.

Проводниковая анестезия

Достигается направленным введением анестезирующего препарата к проводящим нервным стволам или сплетениям. При этом выключается болевая чувствительность целой анатомической области.

 

Интралигаментарная (внутрипериодонтальная) анестезия: 0,1-0,2 мл анестетика вводят в интактную круговую связку специальным шприцем. Анестезия наступает через 10 секунд, обезболивающий эффект продолжается 15-20 минут. При интралигаментарной анестезии отсутствуют следующие осложнения: гематомы, аллергические реакции, попадание анестетика в сосудистое русло, кровотечение, тризм.

Показания: лечение неосложненного кариеса, пульпита, препарирование твердых тканей под искусственные коронки, удаление зубов.

Противопоказания: острый процесс в периодонте, наличие патологических зубодесневых карманов.

 

Интрасептальная анестезия

Является разновидностью внутрикостной анестезии. Достигается введением местно анестезирую­щего раствора в костную перегородку между лунками соседних зу­бов. Механизм ее действия основан на распространении по костномозговым пространствам вокруг лунок зу­бов с включением периапикальных областей, а также по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства. Обескровливание тканей усиливает обезболивающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных нервных волокон. Таким образом, при интрасептальной ане­стезии развивается более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии.

При интрасептальной анестезии вводится небольшой объем анестезирующе­го раствора - 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается в течение 1 минуты. Характерно редкое возник­новение местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ можно использовать с меньшим риском инфицирования тканей.

 

Классификация анестетиков

По химической структуре:

n сложные эфиры: бензокаин (анестезин, прокаин, новокаин), тетракаин (дикаин).

n амиды: артикаин (альфакаин, артикаин ИНИБСА, брилокаин, септонест, убистезин, ультракаин), прилокаин (цитанест), бумекаин (пиромекаин), бупивакаин (анекаин, маркаин), лидокаин (ксилодонт, ксилокаин, лидокарт, луан, ксикаин, лигнокаин, октокаин.), этидокаин (дуранест), мепивакаин (мепивастезин, карбокаин, скандонест, скандикаин), тримекаин (лидокаин).

По длительности действия:

n Короткого действия – до 30-40 минут (прокаин).

n Средней продолжительности – 45-90 минут (артикаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин).

n Длительного действия – до 90 минут и более: бупивакаин.

По способу применения:

n Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии: бензокаин, лидокаин, бумекаин, тетракаин.

n Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, бупивакаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прокаин.

n Для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии: артикаин, лидокаин, мепивакаин.

 

ИЗОЛЯЦИЯ ЗУБА

Изоляция зуба проводится с целью избежания попадания слюны и под-десневой жидкости в полость зуба, так как это приводит к дополнительному инфицированию и повышению риска развития воспалительных осложнений.

Изоляция зуба возможна относительная (ватные и бумажные валики) и абсолютная – с использованием специальных латексных завес (коффердам), которые были предложены американским дантистом Ваrnumm в 1864 году.

 

Рис.2. Валики ватные

 

Эффективно для изоляции рабочего поля применять изолирующие латексные (или не содержащих латекс) системы: коффердамм, рабердамм, оптидамм. Они в значительной степени обеспечивают надежную изоляцию операционного поля от различных загразнений и влаги, что является основой долговечности клинического результата, облегчают проведение манипуляций и повышают их эффективность. К тому же обеспечивают больший комфорт как стоматологу, так и пациенту.

 

Принцип изоляции операционного поля с помощью коффердама заключается в изоляции зуба/группы зубов от содержимого полости рта и создании стерильных условий в области изолированного участка.

Преимущества использования коффердама:

v создается асептическое, сухое рабочее поле, зуб изолируется от крови, слюны и микроорганизмов полости рта;

v обеспечивается защита мягких тканей полости рта пациента от повреждений инструментами и лекарственными препаратами, особенно сильными антисептиками;

v пациент защищен от проглатывания инструмента и содержимого корневых каналов;

v пациент более комфортно ощущает себя во время лечения (легче держать рот открытым, не пересушивается слизистая оболочка полости рта, можно глотать и т. д.);

v значительно снижается вероятность заражения врача инфекционными болезнями (СПИД, гепатит);

v врачу обеспечиваются бесстрессовые условия работы.

После наложения коффердама операционное поле проверяется на герметичность изоляции — струей воздуха под давлением, и если обнаруживаются щели (признак — пузыри воздуха под резиновым экраном в полости рта), то они изолируются специальным твердеющим составом. После этого резиновый экран и зубы обрабатываются антисептиком в течение 1–2 минут.

 

Рис.3. Наложение коффердама

 

Основанный на инновационной трехмерной технике OptraDam Plus обеспечивает абсолютно сухое рабочее поле. За счет анатомической формы, гибкости и трехмерного дизайна OptraDam Plus совершенно отличается от традиционных раббердамов.

При систематическом использовании коффердама на его установку требуется не более 2-3 минут. Основным условием эффективного использования изолирующих систем является владение врачом соответствующими методиками его наложения и умением правильно выбрать инструменты, материалы и способ лечения, оптимальные в каждом конкретном случае.

В настоящее время существует несколько видов изолирующих систем и все они включают в себя:

• изолирующий латексный или резиновый платок (резину);

• специальную рамку (для растягивания и фиксации внешних краев резины);

• перфоратор/пробойник (для создания отверстий для зубов на резине);

• щипцы для наложения кламмеров /зажимов коффердама (отличаются по форме дистальных наконечников);

• кламмеры коффердама (охватывают зуб апикальнее экватора, удерживая резину);

• шаблон со схемой зубного ряда (для быстрой и удобной маркировки места перфорации);

• резиновые корды и флоссы (для дополнительной фиксации резины на зубах).

Одной из последних разработок среди изолирующих систем является OptiDam (KerrHawe). Она проста и удобна в работе благодаря следующим преимуществам:

• Имеет уникальный трехмерный дизайн резинового платка, соответсвующий форме полости рта, и анатомическую рамку. Это позволяет уменьшить натяжение платка и облегчает сборку системы.

• Не нуждается в пробойнике, так как на поверхности резины имеется ряд бугорков цилиндрической формы, соответствующих зубному ряду. Эти выступы обрезаются обычными ножницами для получения идеально круглых отверстий для зубов. Это важно, поскольку именно круглая форма при натяжении не дает разрывов.

• В меньшей степени нуждается в дополнительной фиксации флоссами и кордами;

• выпускается в 2-х видах: для жевательной и фронтальной группы зубов.

Рис.4. Латексная изоляция Оптра Дам Plus

 

Благодаря автоматическому натяжению мембраны в оральном направлении, приспособление самостоятельно удерживается в полости рта.

Но на начальных этапах работы латексная завеса может затруднить определение направления канала зуба, поэтому это часто делается после создания доступа к корневым каналам.

 

СОЗДАНИЕ ДОСТУПА

Трепанация зуба

В случае если через кариозную полость нельзя создать доступ к полости зуба (полость располагается на боковой поверхности, в пришеечной области или слепой ямке), то сначала производится препарирование основной кариозной полости, а затем трепанация коронки зуба:

– через жевательную поверхность в боковых зубах;

– через язычную поверхность в передней группе зубов.

Трепанация также может проводиться в интактной коронке зуба.

Трепанация коронки проводится с учетом анатомо-топографических особенностей зубов различной групповой принадлежности. Трепанационная полость обычно называется трепанационным отверстием.

Передние зубы трепанируют в центре язычной поверхности и перпендикулярно оси зуба.

Трепанацию премоляров проводят с жевательной поверхности точно посредине, ось бора во время препарирования следует располагать параллельно продольной оси зуба.

Трепанация моляров проводится в медиальной части жевательной поверхности.

Для трепанации коронки зуба (раскрытие полости зуба через интактную поверхность) используют обычные алмазные боры для препарирования (фиссурные цилиндрические или обратноконусные), фиксированные в высокоскоростном наконечнике. Для полного раскрытия полости зуба необходимо использовать специальные бори для безопасного препарирования с закругленной тупой верхушкой (эндобори, Batt steel bores).

Критерии доступа

Для успешного эндодонтического лечения корневого канала необходимо обеспечить к нему правильный доступ.

Критерии доступа:

n локализация, соответствующая топографии рогов пульпы;

n форма, соответствующая топографии пульпарной камеры;

n правильный размер (принцип щадящего препарирования с учетом топографии);

n восстановленные апроксимальные дефекты;

n полное удаление крыши пульпарной камеры (специфика прилегающей ко дну полости крыши пульпарной камеры);

n неповрежденное дно пульпарной камеры;

n дивергирующие стенки доступа;

n гладкие стенки.

Основным принципом создания доступа является обеспечение прямолинейного введения инструментов по направлению к апексу либо к точке кривизны канала.

Точками-ориентирами для прямолинейного доступа в устья каналов являются:

1. бугор зуба;

2. рог пульпы;

3. устьевое сужение;

4. апекс или точка кривизны канала.

 

В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ

 

n в передних зубах полость зуба достигает середины высоты коронки, а в боковых зубах – 1/3 высоты коронки;

n нижние центральные резцы очень сложны по технике прохождения, т. к. коронка зуба наклонена орально на 170°;

n в верхних молярах: щечные рога выступают над уровнем остальных;

n в нижних молярах: передние (медиальные) рога выше задних (дистальных);

n кратчайший путь к пульпе в верхних молярах лежит из центра фиссур на жевательной поверхности к щечно-медиальному бугру;

n кратчайший путь к пульпе в нижних молярах лежит из центра фиссур на жевательной поверхности к медиальным буграм.

 

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИНЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА

 

Еще в 1965 году Seltzer и Bender показали, что качество эндодонтического лечения зависит от трех обязательных составляющих – тщательной очистки канала, стерилизации и полной его обтурации. Основой успешного эндодонтического лечения является правильное определение рабочей длины корневого канала. При пренебрежительном отношении к данному этапу лечения становится невозможным качественное проведение всех последующих этапов, и как следствие качество всего эндодонтического лечения значительно снижается.

Существует несколько методов определения рабочей длины корневого канала: расчетный, табличный, тактильный, рентгенологический, метод красной точки (бумажного штифта), реакции пациента, электронный (с помощью апекслокаторов).
При лечении девитальных зубов можно дополнительно руководствоваться реакцией пациента на продвижение инструмента в корневом канале. При достижении апикального отверстия пациент ощущает легкий укол.

В процессе высушивания корневого канала кровь на бумажном штифте также может помочь в определении рабочей длины (метод красной точки). Кровь на кончике бумажного штифта свидетельствует о чрезмерном расширении апикального отверстия и выходе инструмента за верхушку. Размер пятна крови соответствует длине, на которую следует уменьшить рабочую длину канала. Данный метод также не является объективным и зависит от особенностей клинической ситуации. Этод метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале или в периодонте.

А) Математический (расчётная длина зуба и корня)

Математический метод основывается на средних анатомических по­казателях длины корня зуба с учетом минимальных и мак­симальных отклонений. При помощи эндодонтической линейки и ограничителя на эндодонтических инструментах устанавливают среднюю длину. Инструмент (корневой бурав-файл) вводят в корневой канал.

Рис.13. Инструментальное определение рабочей длины корневого канала: 1-рабочая длина; 2-длина зуба

Если положение ограничителя совпадает с режущим краем или щечны­ми бугорками боковых зубов, рабочая длина канала зуба соответст­вует средним величинам, в случае размещения ограничителя выше названных анатомических ориентиров прохождение канала про­должают.

 

Рис.14.Измерительная линейка для установления рабочей длины инструментов для обработки корневого канала

Для определения рабочей длины математическим методом используются специальные таблицы. В них приводятся значения длин зубов и корней, а также соотношения размеров коронки и корня, количество каналов в корне, частота встречаемости апикальных отверстий, направление изгиба канала. Эти таблицы помогают врачу-стоматологу ориентироваться в особенностях морфологии того или иного зуба (количество магистральных и латеральных каналов, угол изгиба), что позволит избежать ошибок при эндодонтическом лечении. Однако поправка средней длины зуба в таблицах на ±10% не исключает возможности повреждения тканей периодонта.

 

Таблица

Длина зубов

 

Верхняя челюсть		13,3	12,9	18,1		14,6	14,5	13,8	13,5
	Максимальная	27,5		29,7
	Средняя
	Минимальная	22,5
	Максимальная			28,5
	Средняя
	Минимальная			23,5
Нижняя челюсть		12,0	13,9	14,9	14,7	15,6	14,8	14,3	14,0

Этим способом пользуются лишь для примерного определения длины канала, так как индивидуальные колебания средних значений длины различных зубов и их корней достигают 3-5 мм.

Многочисленные измерения позволили установить среднее значение длины корня зуба для каждой группы зубов и их максимального или минимального отклонения (табл.1). Понятно, что значения этих цифр могут быть приняты за ориентировочные.

Б) Анатомический способ

Метод используют только для ориентировочного определения длины канала, используя данные соотношения длины коронки к длине корня зуба. Оно примерно равно 1:2 (у клыков 1:2,5).

В) Тактильный метод

Определение длины канала производится путем измерения длины инструмента, введенного до появления сопротивления в канале. При осторожном продвижении инструмента в канале происходит его заклинивание в области физиологического апикального сужения. Метод является приблизительным и недостаточно достоверным.

Г) Электрометрический метод (метод электронной апекслокации (Sunada L., 1962)

Электрометрический метод позволяет точно определить степень прохождения корневого канала.

Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не достигает физиологического сужения (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что сопровождается звуковым и световым сигналами.

Приборы, созданные для этой цели, получили название апекслокаторы. Точность определения положения апикального отверстия при электрометрическом методе колеблется от 60 до 97% в зависимости от конструкции апекслокатора и условий проведения измерений. Поэтому данный метод дает представление лишь об ориентировочной длине корневого канала.

 

Рис.15. Апекслокатор Morita (Япония)

 

Современные электронные локаторы, (например, Evident Farmatron IV) могут работать и в сухом, и во влажном канале, имеют автоматический цифровой индикатор, подкреплённый световым и звуковым индикатором. Например, прибор Bingo-1020 (Forum Technologies, Израиль) прост в применении, на его работу не влияет наличие в канале жидкостей, таких, как экссудат, гипохлорит натрия, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). К последующему поколению относится апекслокатор, встроенный в наконечник Tri Auto ZX фирмы J. Morita (Япония).

Однако эти аппараты несостоятельные замещать рентгенологически метод исследования, особенно в зубах с незавершенным ростом и развитием корней и во временных зубах.

Метод апекслокации основывается на постоянстве электрического сопротивления тканей. Так как твердые ткани зуба обладают более высоким сопротивлением, чем слизистая оболочка полости рта и ткани периодонта, то электрическая цепь между электродами, размещенными на губе и в канале, остается не замкнутой до момента достижения файлом тканей периодонта. Апекслокаторы первых поколений работали только в сухом и чистом канале и определяли силу постоянного тока. Начиная с третьего поколения апекслокаторы определяют импеданс с помощью переменных токов разной частоты (начиная от 5 частот апекслокаторов 3 поколения, до двухчастотных апекслокаторов 5 поколения). Импеданс имеет наименьшее значение в области апикальной констрикции и наибольшее в области большого апикального отверстия. Таким образом, все современные апекслокаторы измеряют именно эту точку падения сопротивления. Поэтому ни один апекслокатор не может измерять длину корневого канала, мы не можем получить метрический результат, даже если апекслокатор имеет миллиметровую шкалу.

К апекслокаторам пятого поколения относится Raypex 5 (VDW). Отличительными чертами Raypex 5 являются цифровая техника измерения импеданса, четкое изображение на цветном жидкокристаллическом дисплее и повышенная точность измерений. Аппарат работает от аккумулятора.

Рис.16. Изображение дисплея Raypex 5

 

Губной электрод крепится на губе напротив исследуемого зуба. Корневой канал должен быть влажным, но избыток жидкости в полости зуба нежелателен. Врач может наблюдать продвижение файла на дисплее аппарата. Как только файл доходит до апикальной трети канала, на экране появляется увеличенное изображение апекса с индикацией положения файла по отношению к апикальному отверстию.

Графическое изображение положения верхушки инструмента сопровождается звуковым сигналом различной интенсивности в зависимости от его приближения к апексу. На изображении апикальной трети канала выделены несколько сегментов разной окраски: зеленым обозначена зона апикальной констрикции, желтым – большое апикальное отверстие, красный цвет обозначает выход инструмента за апекс, при этом слышен непрерывный звуковой сигнал. Как правило, при витальных зубах рекомендуется обрабатывать корневой канал до зеленой зоны. В случае девитальных зубов, при периодонтитах рекомендуется обработка корневого канала до желтого участка. Таким образом, увеличенное изображение апикальной части корневого канала с градуированными участками позволяет стоматологу самому решать, на каком уровне заканчивать обработку канала. Кроме того, стоматолог может самостоятельно установить так называемый «виртуальный апекс» – точку в апикальной зоне, при достижении которой будет резко увеличиваться частота звуковых сигналов апекслокатора.

Рис.17. Использование апекслокатора: инструмент с электродом введен в канал

Дополнительным преимуществом в работе с апекслокатором Raypex 5 является наличие демо-режима, позволяющего быстро освоить работу с ним, а также объяснить принцип работы пациенту. Кроме того, удобный складной корпус обеспечивает удобный обзор дисплея под любым углом.

Несомненным преимуществом измерения корневого канала с помощью апекслокатора является значительно большая точность по сравнению с таковым посредством рентгенографии Исследования, посвященные оценке апекслокаторов, показали точность определения рабочей длины в пределах 0,5 мм от апикального отверс ётия в 75-93,4% случаев.

Ошибки определения рабочей длины корневого канала с помощью апекслокатора могут быть связаны с контактом электродов с металлическими конструкциями в полости рта, наличии перфорации, сломанного инструмента, при открытом апексе или апикальной резорбции, наличии большого количества жидкости в полости зуба, а также при заряде аккумулятора менее 50%.

 

Показания к применению апекслокатора:

v в самом начале создания ковровой дорожки в узких каналах, когда из-за маленького размера инициальный файл не прослеживается на рентгенограмме;

v при необходимости повторного эндодонтического лечения после резекции верхушки корня зуба;

v в случае сложной анатомии каналов, когда нет возможности определить местоположение рентгенологического апекса;