Прохождение корневого канала и Определение его рабочей длины

После создания прямого доступа к устью канала, а в многокорневых зубах после их расширения при помощи гейтисов или орифис шейперсов, проходят корневой канал. Для этого используют римеры, размер которых подбирают с учетом зуба, его функциональной особенности, возраста пациента и т. д.

Критериями качественного вьшолнения этого этапа служат создание прямого доступа до первого искривления корневого канала и прохождение канала до апикального сужения (физиологической верхушки). Расстояние от физиологического сужения, которое на 1,5 - 2 мм не доходит до верхушки зуба, до устья канала, получило название рабочей длины корня. В клинических условиях почти не представляется возможным измерить рабочую длину корня и тогда измеряют рабочую длину зуба - от физиологического сужения до уровня режущего края или жевательной поверхности. При отсутствии коронки измеряют рабочую длину корня - от физиологического сужения до устья канала.

Знание длины канала позволяет предупредить травмирование верхушечного периодонта при дальнейших манипуляциях в канале и инфицирование периапикальных тканей, а также выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Под рабочей длиной зуба подразумевается расстояние между апикальной границей (физиологическая верхушка) и коронковой точки, от которой будет производиться измерение, например: вершина бугра, режущий край и т.д. (Micholl, 1967).

 

Рабочая длина должна быть:

- при удалении живой пульпы - на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня;

- при удалении девитализированной, сильно инфицированной пульпы -на 1 мм меньше рентгенологической длины корня.

Рабочая длина фиксируется на инструментах при помощи стопорных дисков, которые могут изготавливаться из силикона, резины или металла.

Эндодонтические клинико- анатомических понятия:

Рентгенологическая верхушка корня – самый удаленный от коронки участок корня зуба по рентгенограмме.

Анатомическая верхушка (анатомическое апикальное отверстие) – место выхода корневого канала на поверхность корня зуба. Если анатомическое апикальное отверстие располагается на верхушке корня, то говорят, что анатомическая и рентгенологическая верхушки совпадают. Однако в большинстве случаев, за счет искривления апикальной части корневого канала, анатомическая верхушка находится на боковой поверхности корня на расстоянии 0,5—1 мм от рентгенологической верхушки.

 

 

Рис.10. Анатомическая верхушка с апикальным отверстием

Физиологическая верхушка (физиологическое апикальное отверстие) — участок физиологического сужения корневого канала на расстоянии 0,5—1 мм от анатомической верхушки. Физиологическая верхушка является границей между корневой пульпой и тканями периодонта.

Оптимальной рабочей длиной считается длина на 1-1,5 мм меньше расстояния от какого-либо ориентира на коронке зуба до рентгенологического апекса. В анатомии апекса важное значение имеют три образования: собственно апекс (рентгенологическая верхушка), большое апикальное отверстие и апикальная констрикция.

 

 

корневой канал

физиологическая верхушка

 

анатомическая верхушка

рентгенологическая верхушка

 

Рис.11. Схематическое изображение верхушечной части корня зуба и корневого канала.

В качестве физиологического апикального уровня для инструментальной обработки и пломбирования корневого канала рекомендована зона апикальной констрикции

Апикальная констрикция – это область апикальной части корневого канала с наименьшим диаметром (Ricucci & Langeland 1998). Микроскопические и морфометрические исследования корневых каналов показали, что, как правило, апикальное сужение не совпадает с дентино-цементной границей, как считалось ранее. От апикальной констрикции до большого апикального отверстия происходит воронкообразное расширение корневого канала, тщательно обработать которое не представляется возможным. По данным ряда авторов, в 75% случаев апикальное отверстие отклонено от основной оси зуба. Это значит, что рентгенологически определяемый апекс и апикальная констрикция часто располагаются на разном уровне, поэтому при использовании только рентгенограммы для определения рабочей длины корневого канала могут возникнуть серьезные неточности.

Рис.12. Схематическое изображение верхушечной части корня зуба.

По данным гистоморфометрических измерений, проведенных Dummer et al. (1984), среднее расстояние между апикальной констрикцией и анатомической верхушкой составляет 0,51 мм. Более чем в 92% случаев апикальное сужение находится в 0,5 мм от анатомической и в 1,0 мм от рентгенологической верхушки.

 

 

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИНЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА

 

Еще в 1965 году Seltzer и Bender показали, что качество эндодонтического лечения зависит от трех обязательных составляющих – тщательной очистки канала, стерилизации и полной его обтурации. Основой успешного эндодонтического лечения является правильное определение рабочей длины корневого канала. При пренебрежительном отношении к данному этапу лечения становится невозможным качественное проведение всех последующих этапов, и как следствие качество всего эндодонтического лечения значительно снижается.

Существует несколько методов определения рабочей длины корневого канала: расчетный, табличный, тактильный, рентгенологический, метод красной точки (бумажного штифта), реакции пациента, электронный (с помощью апекслокаторов).
При лечении девитальных зубов можно дополнительно руководствоваться реакцией пациента на продвижение инструмента в корневом канале. При достижении апикального отверстия пациент ощущает легкий укол.

В процессе высушивания корневого канала кровь на бумажном штифте также может помочь в определении рабочей длины (метод красной точки). Кровь на кончике бумажного штифта свидетельствует о чрезмерном расширении апикального отверстия и выходе инструмента за верхушку. Размер пятна крови соответствует длине, на которую следует уменьшить рабочую длину канала. Данный метод также не является объективным и зависит от особенностей клинической ситуации. Этод метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале или в периодонте.

А) Математический (расчётная длина зуба и корня)

Математический метод основывается на средних анатомических по­казателях длины корня зуба с учетом минимальных и мак­симальных отклонений. При помощи эндодонтической линейки и ограничителя на эндодонтических инструментах устанавливают среднюю длину. Инструмент (корневой бурав-файл) вводят в корневой канал.

Рис.13. Инструментальное определение рабочей длины корневого канала: 1-рабочая длина; 2-длина зуба

Если положение ограничителя совпадает с режущим краем или щечны­ми бугорками боковых зубов, рабочая длина канала зуба соответст­вует средним величинам, в случае размещения ограничителя выше названных анатомических ориентиров прохождение канала про­должают.

 

Рис.14.Измерительная линейка для установления рабочей длины инструментов для обработки корневого канала

Для определения рабочей длины математическим методом используются специальные таблицы. В них приводятся значения длин зубов и корней, а также соотношения размеров коронки и корня, количество каналов в корне, частота встречаемости апикальных отверстий, направление изгиба канала. Эти таблицы помогают врачу-стоматологу ориентироваться в особенностях морфологии того или иного зуба (количество магистральных и латеральных каналов, угол изгиба), что позволит избежать ошибок при эндодонтическом лечении. Однако поправка средней длины зуба в таблицах на ±10% не исключает возможности повреждения тканей периодонта.

 

Таблица

Длина зубов

 

Верхняя челюсть		13,3	12,9	18,1		14,6	14,5	13,8	13,5
	Максимальная	27,5		29,7
	Средняя
	Минимальная	22,5
	Максимальная			28,5
	Средняя
	Минимальная			23,5
Нижняя челюсть		12,0	13,9	14,9	14,7	15,6	14,8	14,3	14,0

Этим способом пользуются лишь для примерного определения длины канала, так как индивидуальные колебания средних значений длины различных зубов и их корней достигают 3-5 мм.

Многочисленные измерения позволили установить среднее значение длины корня зуба для каждой группы зубов и их максимального или минимального отклонения (табл.1). Понятно, что значения этих цифр могут быть приняты за ориентировочные.

Б) Анатомический способ

Метод используют только для ориентировочного определения длины канала, используя данные соотношения длины коронки к длине корня зуба. Оно примерно равно 1:2 (у клыков 1:2,5).

В) Тактильный метод

Определение длины канала производится путем измерения длины инструмента, введенного до появления сопротивления в канале. При осторожном продвижении инструмента в канале происходит его заклинивание в области физиологического апикального сужения. Метод является приблизительным и недостаточно достоверным.

Г) Электрометрический метод (метод электронной апекслокации (Sunada L., 1962)

Электрометрический метод позволяет точно определить степень прохождения корневого канала.

Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не достигает физиологического сужения (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что сопровождается звуковым и световым сигналами.

Приборы, созданные для этой цели, получили название апекслокаторы. Точность определения положения апикального отверстия при электрометрическом методе колеблется от 60 до 97% в зависимости от конструкции апекслокатора и условий проведения измерений. Поэтому данный метод дает представление лишь об ориентировочной длине корневого канала.

 

Рис.15. Апекслокатор Morita (Япония)

 

Современные электронные локаторы, (например, Evident Farmatron IV) могут работать и в сухом, и во влажном канале, имеют автоматический цифровой индикатор, подкреплённый световым и звуковым индикатором. Например, прибор Bingo-1020 (Forum Technologies, Израиль) прост в применении, на его работу не влияет наличие в канале жидкостей, таких, как экссудат, гипохлорит натрия, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). К последующему поколению относится апекслокатор, встроенный в наконечник Tri Auto ZX фирмы J. Morita (Япония).

Однако эти аппараты несостоятельные замещать рентгенологически метод исследования, особенно в зубах с незавершенным ростом и развитием корней и во временных зубах.

Метод апекслокации основывается на постоянстве электрического сопротивления тканей. Так как твердые ткани зуба обладают более высоким сопротивлением, чем слизистая оболочка полости рта и ткани периодонта, то электрическая цепь между электродами, размещенными на губе и в канале, остается не замкнутой до момента достижения файлом тканей периодонта. Апекслокаторы первых поколений работали только в сухом и чистом канале и определяли силу постоянного тока. Начиная с третьего поколения апекслокаторы определяют импеданс с помощью переменных токов разной частоты (начиная от 5 частот апекслокаторов 3 поколения, до двухчастотных апекслокаторов 5 поколения). Импеданс имеет наименьшее значение в области апикальной констрикции и наибольшее в области большого апикального отверстия. Таким образом, все современные апекслокаторы измеряют именно эту точку падения сопротивления. Поэтому ни один апекслокатор не может измерять длину корневого канала, мы не можем получить метрический результат, даже если апекслокатор имеет миллиметровую шкалу.

К апекслокаторам пятого поколения относится Raypex 5 (VDW). Отличительными чертами Raypex 5 являются цифровая техника измерения импеданса, четкое изображение на цветном жидкокристаллическом дисплее и повышенная точность измерений. Аппарат работает от аккумулятора.

Рис.16. Изображение дисплея Raypex 5

 

Губной электрод крепится на губе напротив исследуемого зуба. Корневой канал должен быть влажным, но избыток жидкости в полости зуба нежелателен. Врач может наблюдать продвижение файла на дисплее аппарата. Как только файл доходит до апикальной трети канала, на экране появляется увеличенное изображение апекса с индикацией положения файла по отношению к апикальному отверстию.

Графическое изображение положения верхушки инструмента сопровождается звуковым сигналом различной интенсивности в зависимости от его приближения к апексу. На изображении апикальной трети канала выделены несколько сегментов разной окраски: зеленым обозначена зона апикальной констрикции, желтым – большое апикальное отверстие, красный цвет обозначает выход инструмента за апекс, при этом слышен непрерывный звуковой сигнал. Как правило, при витальных зубах рекомендуется обрабатывать корневой канал до зеленой зоны. В случае девитальных зубов, при периодонтитах рекомендуется обработка корневого канала до желтого участка. Таким образом, увеличенное изображение апикальной части корневого канала с градуированными участками позволяет стоматологу самому решать, на каком уровне заканчивать обработку канала. Кроме того, стоматолог может самостоятельно установить так называемый «виртуальный апекс» – точку в апикальной зоне, при достижении которой будет резко увеличиваться частота звуковых сигналов апекслокатора.

Рис.17. Использование апекслокатора: инструмент с электродом введен в канал

Дополнительным преимуществом в работе с апекслокатором Raypex 5 является наличие демо-режима, позволяющего быстро освоить работу с ним, а также объяснить принцип работы пациенту. Кроме того, удобный складной корпус обеспечивает удобный обзор дисплея под любым углом.

Несомненным преимуществом измерения корневого канала с помощью апекслокатора является значительно большая точность по сравнению с таковым посредством рентгенографии Исследования, посвященные оценке апекслокаторов, показали точность определения рабочей длины в пределах 0,5 мм от апикального отверс ётия в 75-93,4% случаев.

Ошибки определения рабочей длины корневого канала с помощью апекслокатора могут быть связаны с контактом электродов с металлическими конструкциями в полости рта, наличии перфорации, сломанного инструмента, при открытом апексе или апикальной резорбции, наличии большого количества жидкости в полости зуба, а также при заряде аккумулятора менее 50%.

 

Показания к применению апекслокатора:

v в самом начале создания ковровой дорожки в узких каналах, когда из-за маленького размера инициальный файл не прослеживается на рентгенограмме;

v при необходимости повторного эндодонтического лечения после резекции верхушки корня зуба;

v в случае сложной анатомии каналов, когда нет возможности определить местоположение рентгенологического апекса;

v для снижения лучевой нагрузки при лечении (в частности у детей и беременных);

v для контроля рабочей длины в сильно искривленных каналах во время обработки.

 

 

Рис.18. Электронный апекслокатор: а – схема проведения измерения;

б – показания на дисплее

Метод выполним при введении в канал самого тонкого инструмента (в отличие от рентгенологического метода).

Исследование длины корневого канала апекслокатором в сочетании с рентгенологическим исследованием является наиболее полным. Нельзя доверять полностью только одному методу определения рабочей длины. Желательно сочетать несколько методов сразу.

 

Предостережение. Если у пациента установлен сердечный стимулятор, то использование электрического тестера пульпы (как и других электрохирургических инструментов) противопоказано из-за его возможных взаимодействий со стимулятором.

Д) Рентгенологический метод (диагностический и специальный – для определения рабочей длины)

Наиболее популярным, объективным и достоверным методом определения рабочей длины зуба (канала) является производство «измерительной» рентгенограммы. Рентгенологический метод - основан на получении рентгенологического снимка с введением в корневой канал эндодонтического инструмента с резиновым ограничителем. Это самый надежный метод.

Правильное определение рабочей длины зуба является одним из наиболее важных условий проведения эффективного эндодонтического лечения. Оценка данного показателя проводится с помощью диагностических контрольных рентгенограмм, которые всегда должны быть сделаны перед началом лечения и на этапе эндодонтического лечения с введенным инструментом и в процессе пломбирования корневого канала.

 

Рис.19. Диагностический снимок 3.6 и 3.5 зубов с измерительными инструментами в корневом канале.

Глубину корневого канала определяют по физиологическому сужению, т.е. кончик инструмента на рентгенограмме соответствует физиологической верхушке. В процессе определения длины корневого канала важно, чтобы эндодонтический инструмент достигал только физиологической верхушки, поэтому для определения глубины канала обычно используется не очень тонкий инструмент в связи с тем, что его легко продвинуть за апикальное отверстие. Для этого обычно применяют глубиномеры или корневые иглы. Рабочую длину инструмента отмечают силиконовым или резиновым ограничителем (стопером). Перед введением в канал эндодонтический инструмент нужно согнуть в соответствии с конфигурацией канала. Если в корне два или три канала, то вводят разные по форме инструменты, например, в один Н-файл, а во второй К-файл, который будет хорошо виден на рентгенограмме.

 

После рентгенографического определения длины корневого канала глубиномер извлекают из корневого канала и на специальном приспособлении — эндодонтическом блоке или обычной металлической линейке определяют длину корневого канала в миллиметрах и записывают в историю болезни.

I – Проведение первичного измерения.

На рентгенограмме с помощью линейки определя­ется длина зуба по его оси. Длина равняется 23 мм.

 

Рис.20. Первичное измерение длины зуба

 

II – Определение пробной рабочей длины.

Чтобы избежать случайного заверхушечного вы­ведения инструмента на нем устанавливается стопом величина на 1 мм мень­ше (- 1 мм), т.е. 22 мм.

Рис.21. Определение пробной рабочей длины

 

III – Определение финальной рабочей длины.

Инструмент вводится в зуб на глубину 22 мм. Произведенный после этого рентгеновский снимок показал, что кончик инст­румента находится в 1,5 мм от рентгенологического апекса. Эта величина при­бавляется к пробной рабочей длине (22 мм), что составит 23,5 мм. Из этой величины вычитаем 1 мм - расстояние от рентгенологической верхушки до сужения (физиологического отверстия).

 

Рис.22. Определение финальной рабочей длины

 

Финальная рабочая длина составля­ет 22,5 мм.

Рис.23. Финальная рабочая длина

Этот размер станет ориентиром для определения длины стержневых инструментов, которые будут использованы для препарирования корневого канала. Рентгенологический метод обследования зуба с введенным в канал инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корневого канала, направление движения инструмента, наличие перфорации, искривленность канала, состояние периодонтальных тканей. Однако он не дает представления о расположении верхушечного сужения и апикального отверстия канала, которое часто не совпадает с рентгенологической верхушкой корня и может быть на расстоянии нескольких миллиметров от нее. Кроме того, метод определения рабочей длины зуба с помощью рентгеновского снимка часто приводит к ошибкам. Анатомические особенности корней зубов могут быть искажены на рентгеновском снимке, а использование неверных данных может привести к осложнениям. Другая проблема, которая возникает при определении рабочей длины зуба с помощью рентгена, — это так называемая его анатомическая маскировка. Рентген очень часто не показывает нужную часть корня. Доказано, что даже идеальные рентгеновские снимки отображают не все анатомические особенности зуба. Следует отметить, что рентгенологический метод несет определенную лучевую нагрузку, и многократное его применение нежелательно.

В последнее время широкое распространение получает визиограф.

 

Рис.24. Радиовизиограф (визиограф) Orangedental (Германия)

 

Достоинство его заключается в значительном уменьшении дозы облучения, а также в возможности цифрового выражения глубины прохождения и обтурации корневого канала

Рентгенограмма является двухмерным изображением и не воспроизводит всю анатомию апикальной части корня, часто отмечаются наслоения и искажения изображения. Chunnetal. (1981) обнаружили, что 43% файлов, находящихся в районе апекса на рентгенограмме, фактически оказались за верхушкой (в периодонте). При интерпретации рентгенологических данных потенциальной ошибкой является субъективность исследователя. Поэтому руководствоваться только данным методом определения рабочей длины нецелесообразно.