Препарирование искривленных корневых каналов

Значительное искривление корневого канала, по мнению ряда авторов, является противопоказанием к их расширению. Однако имеются данные об успешном расширении и пломбировании корневых каналов с изгибом до 75-90° [Buchmanan L. S., 1989].

Выпущен ряд рекомендаций по препарированию искривленных корневых каналов, однако основные правила, которые позволяют избежать ошибок (облом инструмента в канале, перфорация канала, неполная обтурация), заключаются в следующем.

1. Инструменту необходимо придать изгиб, соответствующий изгибу корневого канала.

2. Коронковая часть канала должна быть препарирована таким образом, чтобы она была, по возможности, без нарушения прочности, спрямленной, что улучшает подход к апикальной части корневого канала.

3. Препарирование искривленных каналов следует производить гибкими инструментами никель-титанового сплава с неактивной верхушкой.

4. Движение файлов должны быть возвратно-поступательными в пределах, не превышающих 90-100°.

Ход методики следующий. По рентгенограмме определяют угол и место изгиба корневого канала. Вначале подбирают и готовят комплект необходимых эндодонтических инструментов. После прохождения канала и определения рабочей длины выбирают метод расширения корневого канала. Предположим, это будет метод "шаг назад". В соответствии с этим подбирают файл необходимого размера и изгибают его по контуру корневого канала при помощи приспособления Flexobend (Maillefer) (рис. 6-13) или вручную. Затем силиконовым ограничителем отмечают рабочую длину, а вырезкой силиконового ограничителя указывают направление изгиба и приступают к препарированию. Важным условием успеха в работе, кроме применения ЭДТА, раствора натрия гипохлорита и др., являются правильные движения файла. Они должны иметь размах в пределах 90-100° (не более 120°). При таких возвратно-поступательных движениях происходит равномерное снятие дентина со всех стенок канала. Если же движения инструмента будут иметь большой размах, то дентин будет сниматься больше с внутренней стенки, что приводит, как указывается в ряде работ, к перфорации.

Рис. 6-13. Флексобенд — приспособление для изгибания эндодонтического инструментария.

Наиболее распространенная ошибка при препарировании искривленных каналов заключается в спрямлении внутренней стороны кривой до тех пор, пока не произойдет полного соскабливания твердой ткани и образования перфорации. Необходимо снять внешнюю сторону искривленного канала, для чего инструмент предварительно выгибают так, чтобы он воздействовал на внешнюю кривизну канала.

Установлено также, что если изгиб инструмента не находится в полном соответствии с кривизной канала, при спрямлении апикальной части в ней создается перфорация

Подготовка корневого канала при помощи низкочастотной акустической системы "Соник Эйр"

Эндодонтический наконечник "Соник" представлен в настоящее время Micro Mega-1500 и более новой моделью Micro Mega 3000 Sonic Air. Система "Соник Эйр" состоит из специального наконечника и набора гибких внутриканальных инструментов — файлов различной конфигурации легко фиксируемых в наконечнике. Наконечник снабжен стопорным отметчиком, позволяющим легко регулировать длину файла соответственно рабочей длине канала, что важно для предупреждения выхода за верхушку (рис. 6-14). Особенность конфигурации файлов и их гибкость позволяют использовать этот инструмент как для акустической, так и механической обработки канала. Акустические волны, ударяемые и отражаемые от стенок канала, раскрывают и очищают дентинные канальцы, глубоко проникая в них. Движение файла вдоль стенок канала в сочетании с механической обработкой приводит к эффективному снятию смазанного аморфного слоя, а пузырьковый эффект при постоянной ирригации способствует очищению основного и дополнительных каналов.

Рис. 6-14. Эндодонтический наконечник "Соник -Эйр".

"Соник Эйр" присоединяется к воздуховоду стоматологической установки. При этом происходит вибрация при частоте между 1500 и 3000 Гц, передающаяся на кончик закрепленного внутриканального инструмента, который устанавливается и закрепляется в соответствии с нужной длиной по маркеру наконечника. Настройка вначале осуществляется без подачи воды за счет медленного поворота кольца из нейтрального положения по направлению красной стрелки со сменой амплитуды расхождения кончика инструмента. Настройка считается правильной, когда видимая вибрация достигает примерно 1 мм, после чего включается вода.

Звуковые инструменты предназначены для расширения, а не для прохождения, поэтому первоначальное расширение должно проводиться ручным файлом, как минимум, до № 15, так как узкие и изогнутые каналы снижают вибрационную эффективность и уменьшают акустический эффект [Lumley P. G. et al., 1993; Griich A. D., 1989].

Техника обработки.

1. Длина внутриканального инструмента устанавливается на 1,0-1,5 мм короче рабочей длины. Все узкие каналы должны быть предварительно разработаны ручным инструментом до размера № 15.

2. Настроенный и активизированный инструмент должен находиться в постоянном контакте со стенками канала и перемещаться циркулярно и вверх-вниз на 2-3 мм. После нескольких секунд работы первоначальный инструмент будет двигаться свободно, и можно перейти к следующему размеру.

3. Если последующий инструмент не достигает полной (рабочей) длины, обработку следует довести ручным инструментом и после того, как он вновь достигнет рабочей длины, продолжить "Соником".

Внутриканальные инструменты для "Sonic Air" сконструированы таким образом, что их верхушка (2 мм) не является режущей. Это исключает перфорацию канала и нарушение структуры апикального отверстия.

С наконечником Micro Mega-1500 используются три вида файлов: Rispi Sonic, Shaper Sonic и Trio Sonic. Последний также называют Heliosonic, или Triocut File (рис. 6-15). Размеры этих инструментов, в соответствии с ISO, варьируют от 015 до 040.

Рис. 6-15. Файлы для обработки корневых каналов: а - рисписоник; б - шейперсоник; в - трисоник.

Иногда тонкие файлы в узких каналах гнутся и могут сломаться, но при дальнейшей работе вымываются из канала. Характерно, что плотное крепление файла в системе ММ 1500 приводит к "потере бдительности" за контролем воздушного давления,,амплитуда вибрации файла превышает необходимые 1,0-2,0 мм, и он при этом чаще ломается.

Важно, что подготовка 1-1,5 мм апикальной части должна производиться ручными инструментами, так как при работе механическими приспособлениями часто раскрывается верхушечное отверстие.

Из представленных данных следует, что есть большие возможности в выборе метода расширения корневого канала. Он определяется, в основном, тремя факторами: состоянием корня и корневых каналов, технической оснащенностью и профессионализмом врача.

Состояние корня и корневых каналов оценивается на основании рентгенограммы (внутриротовой). На ней определяют количество корней, каналов, искривленность, степень формирования верхушки корня, качество проводимого лечения, наличие деструктивных изменений в костной ткани. При незавершенном формировании верхушки корня, тонком корне расширение канала должно быть умеренным. Если корневой канал готовится под штифт для реставрации, то его коронковая часть должна иметь форму, соответствующую форме штифта (цилиндрическую, цилиндро-коническую или коническую). Важно, чтобы в процессе подготовки штифта проводился рентгеноконтроль его положения, что позволит исключить неправильное его положение.

Техническая оснащенность рабочего места, как нетрудно догадаться, вносит коррективы в выбор метода препарирования корневого канала. Использование методик Crown-Down и Джи Ти вращающихся файлов проводится при наличии эндодонтических наконечников или микромотора, позволяющего работать со скоростью 150-350 об/мин. Работа не может быть эффективной без профайлов и Джи Ти вращающихся файлов и соответствующих препаратов для обработки корневых каналов. Целесообразно оснастить рабочее место врача низкочастотной акустической системой "Соник Эйр".

В настоящее время стало доступным приобретение любой аппаратуры и эндодонтического инструментария. На первый план выходит профессиональный уровень подготовки и умение выполнять ряд мелких манипуляций (или умение работать на ограниченном пространстве). Отсутствие в течение длительного времени необходимого эндодонтического инструментария, да и сейчас не все бюджетные учреждения ими обеспечены, и широкое применение резорцин-формалинового метода отрицательно сказались на результатах лечения, и привели к снижению профессионального уровня врача. В этой связи необходимо освоение современных технологий.

Врач, не владеющий методикой ручной обработки корневых каналов, не сможет сразу производить обработку каналов с использованием вращающихся файлов Джи Ти или другого метода. Освоение современных технологий должно происходить от простой к более сложной, причем на удаленных зубах.

Что касается проведения сложной эндодонтической работы, то врач должен трезво оценить свои возможности и в сомнительных случаях, когда нет уверенности в качественном выполнении лечения, пациента следует направить к коллеге, который хорошо владеет современной технологией. Особое внимание следует обратить на расширение искривленных каналов и проведение повторного эндодонтического лечения.

Литература

Buchmanan L. S. Management of the curved root canal //Cal. Dent. Assoc.J.-1989.-17.-40.

GeorigA.C., Michelisch R. J., Schult H. H. Instrumentation of root canals in molars using the step down technique //]. of Endodontics. — 1982. - 8. - 550-540.

Griich A. D. Effect of sonic unstrumentation on the apical preparation of curved canals//J. of Endodontics. — 1989. — 15. —200.

Lumley P. G. Cleaning of oral canals using ultrasonic о sonic instrumentation//J. of Endodontics. — 1993. —19. — 453.

Mandel E. The efficaci of step-back procedures during endodontic instrumentation//J. of Endodontics. — 1991. —17. — 11.

Mullaney Т. Р. Instrumentation of finely caved canals //Dent. Clin. N. Am.-1979.-23.-575-592.

Roane J. В., Sabala С. Z., Duncanson M. J. The balanced force concept for instrumentation of curved canals //J. of Endodontics. — 1985.-11.- 209-211.

Боровский E. В., Макеева И. M., Жохова H. С. Рабочая длина зуба и методика ее определения //Клин. стоматология. — 1986. — 6. — 4.

Боровский E. В., Протатов M. Ю. Распространенность осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения //Клин. стоматология. — 1998. — 3. — 4-8.

Брезино Б. Препарирование корневого канала //Клин. стоматология. — 1998.—4.-4-10.

Вульфорд M. Клиническая техника эндодонтической подготовки //ДентАрт. - 1996. — 4. — 30-38.