Пломбирование корневых каналов

Успех пломбирования корневого канала в значительной степени определяется качеством выполнения предыдущих эндодонтических манипуляций (обеспечение доступа к устью канала, его расширение, выравнивание стенок, создание упора) и, в основном, обусловливает исход проводимого лечения.

Основным требованием данного этапа лечения является надежность герметизации корневого канала, исключающая возможность его сообщения с периодонтом и полостью зуба.

Прежде чем приступать к рассмотрению методики заполнения каналов, завершающего этапа эндодонтического лечения, необходимо остановиться на теоретическом вопросе — концепции активной "заверхушечной" терапии, которая была выдвинута отечественными учеными в 50-е годы. Обусловлено это тем, что до настоящего времени, как показало анкетирование, многие врачи придерживаются указанного подхода [Боровский E. В., 1998].

В настоящее время общепризнанно, что пломбирование корневых каналов при эндодонтическом лечении должно проводиться до физиологического сужения канала, что на 1,0-1,5 мм не доходит до верхушки корня. Выведение пломбировочного материала за верхушку — явление нежелательное, а, по мнению некоторых авторов, считается даже осложнением.

За 100-летний период эндодонтического лечения предложено большое количество материалов и методов для пломбирования корневых каналов: от фольги, олова и золота, затем хлопка-сырца или ваты с цементом до материалов с антибиотиками и кортикостероидами. За это время разработаны строгие требования, которым должны соответствовать пломбировочные материалы. Ос-

новное из них — отсутствие раздражающего действия на периодонт. В то же время они должны оказывать антисептический и противовоспалительный эффект, способствовать костеобразованию, легко вводиться, медленно затвердевать, быть рентгеноконтрастными, а при необходимости извлекаться из канала.

Как следует из клинических наблюдений, идеального материала для пломбирования корневых каналов до настоящего времени нет. Однако наиболее оптимальным является гуттаперча, которая инертна к окружающим тканям, почти не изменяет объема, надежно обтурирует канал, легка в обращении.

Рассмотрение всех методов пломбирования не входит в наши задачи. В данной главе будут рассмотрены те методы обтурации, которые в настоящее время применяются в клиниках.

1. Метод заполнения канала одной пастой.
2. Метод одного (центрального) штифта.
3. Заполнение канала гуттаперчей.
1. Метод боковой конденсации.
2. Метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей.
3. Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.
4. Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.
5. Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца.
6. Метод введения гуттаперчи на носителе (-гермафил)
4. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.

Анализ литературы по обтурации корневых каналов указывает, что наиболее распространен метод заполнения гуттаперчей. Более того, метод пломбирования корневых каналов пастами не рекомендует к применению Международная Ассоциация Стоматологов и Ассоциация Дантистов Америки, так как он не обеспечивает гарантированной обтурации. При пломбировании одной пастой, несмотря на кажущуюся простоту, выведение материала за верхушку является правилом, а не исключением! Распределение материала в канале часто бывает неоднородным. По нашим данным, прерывистое пломбирование каналов одной пастой выявлено в 17-20 % случаев, хотя в действительности эта доля может быть и большей, так как метод рентгенологического контроля не всегда позволяет выявить все свободные пространства в канале. Таким образом, наряду с выведением пасты за верхушечное отверстие в канале достаточной герметизации не создается.

Рис. 8- 1. Вывод пломбировочного материала за верхушечное отверстие корневого канала при неплотном его заполнении. Рентгенограмма.

Если к этому добавить, что ряд паст дает усадку, а некоторые из них рассасываются при соприкосновении с тканевой жидкостью, то становится понятной позиция FDJ и АДА.

Метод заполнения канала одной пастой. С сожалением следует отметить, что метод обтурации корневого канала одной пастой является основным в нашей стране. Хотелось бы надеяться, что данный труд, в котором подробно описаны методики гарантированной обтурации корневого канала, заставит врачей пересмотреть свои подходы и применять более надежные методы пломбирования. Наряду с этим необходимо отметить, что низкое качество обтурации корневых каналов или выведение материала за верхушку корня обусловлено в основном тем, что пломбирование каналов производят без учета рабочей длины зуба. В результате этого каналонаполнитель выводится за верхушечное отверстие или не доходит до физиологической верхушки (рис. 8-1). Часто к этому приводит также неумелое использование каналонаполнителя. Введение его до физиологической верхушки и удержание длительное время в этом положении могут привести к выведению пасты в большом количестве за верхушечное отверстие, в то время как канал может оставаться не заполненным [Joffrey J. W., 1986]. Вторая ошибка, приводящая к прерывистой обтурации канала, заключается в выведении каналонаполнителя при неработающей машине. Вместо того, чтобы спираль наполнителя "выворачивалась" из канала, что предусмотрено технологией, он извлекается из канала вместе с пастой. К этому следует добавить, что глубокое проникновение каналонаполнителя в узкий канал или отклонение его от оси корня могут привести к облому инструмента.

Недостатком метода служит и то, что паста может значительно сокращаться в объеме, а некоторые пасты — рассасываться при соприкосновении с тканевой жидкостью. М. М. Ноеп с соавт. (1988)

указывают, что использование ультразвуковых инструментов обеспечивает более высокое качество заполнениея корневого канала пастой. Этапы пломбирования одной пастой следующие.

1. Выбор и приготовление пасты.
2. Изоляция зуба от слюны.
3. Подбор каналонаполнителя и установка силиконового стопора на отметку рабочей длины зуба. Проверка правильности вращения каналонаполнителя.
4. Высушивание канала бумажными штифтами.
5. Введение пасты в канал, временное пломбирование.
6. Рентгеноконтроль.
7. Пломбирование зуба.

Метод одного (центрального) основного штифта. Этот метод в некоторых руководствах получил название "стандартизованный метод". Указанный метод использует принцип совмещения пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом. Следует, однако, отметить, что при этом необходимо производить препарирование корневого канала с созданием апикальной конической формы.

Следующим этапом является подбор гуттаперчевого штифта. Это необходимо производить каждый раз, несмотря на то, что гуттаперчевые штифты соответствуют стандартам инструментов и имеют один и тот же цветовой код, так как стандартизация гуттаперчевых штифтов является менее точной, чем стандартизация металлических инструментов.

Подбор размера основного гуттаперчевого штифта осуществляется визуально-тактильным способом с рентгенологическим контролем. Последовательность действий при этом следующая. Берется гуттаперчевый штифт, соответствующий размеру последнего инструмента (максимального диаметра), которым производилась обработка канала. На нем делается отметка, возможно изгиб, соответственно рабочей длине зуба. Затем приготовленный штифт вводится в канал до произведенной отметки. При этом штифт должен достичь сужения и прекратить продвижение. Если же штифт продвигается глубже отметки, соответствующей рабочей длине зуба, и не встречает упора, то это указывает на выход штифта за верхушечное отверстие. В таком случае берется следующий по размеру штифт, и его подбор повторяется сначала. Возможен и второй вариант — укорочение штифта на 1,5-2 мм (при отрезании верхушки штифта его диаметр становится большим) с последующей примеркой. Таким образом, соответствие штифта проверяется методом проб.

Рис. 8-2. Гуттаперчевый штифт, введенный в корневой канал центрального резца верхней челюсти до верхушечного упора. Рентгенограмма.

Рентгенологический метод контроля соответствия штифта является самым надежным и производится после визуально-тактильной подгонки. На снимке штифт должен располагаться на 1 мм не доходя до верхушки корня (рис. 8-2).

Если на рентгенограмме выявляется прохождение штифта за верхушку корня, то это означает, что при препарировании была неправильно определена длина. Такой штифт, как указывалось выше, следует заменить или срезать его со стороны тонкого конца с последующей проверкой упора у физиологического сужения. Недопустимо извлекать штифт до уровня верхушки корня, так как он будет неплотно закрывать просвет апикальной части канала, в чем его основное назначение. После коррекции длины штифта при необходимости проводится повторно рентгенологический контроль.

Штифт должен плотно прилегать к стенкам канала, а его продвижение вперед должно быть ограничено верхушечным упором.

Иногда основной штифт не становится на место, хотя он и того же размера, что и последний инструмент, использованный для расширения канала. Это возможно, если:

1) инструмент, использованный для расширения корневого канала, не был введен на всю рабочую длину;

2) инструмент во время работы не проворачивался по часовой стрелке на заключительном этапе (без продвижения вперед);

3) в канале остались дентинные опилки и обломки дентина;

4) в канале имеются выступы, мешающие продвижению штифта. Успех может быть достигнут:

1) повторной обработкой канала, причем файл должен свободно вращаться в канале;

2) использованием штифта на размер меньше. Некоторые авторы предлагают уменьшить толщину штифта путем его прокатывания в холодном состоянии шпателем на стеклянной пластинке.

После примерки штифт извлекают из корневого канала, предварительно отметив уровень погружения его в канал. Иногда возможно отрезать штифт на уровне глубины погружения.

Высушившие канала. Перед пломбированием канал высушивают бумажными абсорбирующими штифтами. Повторное введение свежих штифтов обеспечивает высушивание. После этого в канал вводят штифт и приступают к подготовке следующего этапа.

Замешивание и внесение в канал пломбировочной пасты. На пластинку капают 1-2 капли жидкости, берут порошок и замешивают пасту в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Материал должен иметь сметанообразную консистенцию и тянуться за штифтом при его отрыве на 2-2,5 см.

Внесение пасты можно производить вручную, вращая файлы или ример против часовой стрелки. Однако чаще используют каналонаполнители, которые вращают по часовой стрелке вручную или используют бормашину, работающую на самых малых оборотах. При работе с использованием мощных вращательных наконечников существует опасность проталкивания пломбировочной пасты за верхушку корня зуба. Во избежание этого следует строго следить, чтобы: 1) каналонаполнитель не выходил за верхушечное отверстие; 2) вращение каналонаполнителя в канале, после введения его в нерабочем состоянии, было кратковременным (не более 1 с), с легкой задержкой в прикорневой части канала. Такой режим работы каналонаполнителя позволяет целиком заполнить канал пастой.

Введение гуттаперчевого штифта. После введения в канал пасты подогнанный гуттаперчевый штифт погружают в ту же пасту и медленно вводят его в канал до упора, что должно соответствовать отметке на штифте. Как правило, штифт свободно занимает свое место. При этом не следует опасаться выталкивания пасты за верхушку корня, так как штифт действует не как поршень. По мере медленного продвижения штифт не проталкивает пасту вперед и не выталкивает ее за верхушку, а равномерно распределяет ее в канале, вытесняя избыток в полость зуба.

Это следует знать и потому, что расчет некоторых врачей на заполнение верхушечной части канала в процессе введения штифта не оправдывается. Паста в верхушечную часть канала должна быть "доставлена" до введения штифта.

Многолетние клинические наблюдения показывают надежность обтурации корневого канала при правильном выполнении данного метода. И хотя в ряде стран метод одного штифта применяется редко, предпочтение отдается пломбированию гуттаперчей. При правильном использовании этот метод гарантирует надежную обтурацию канала.

Необходимо отметить, что такое подробное описание методики дано с надеждой широкого ее применения вместо метода пломбирования одной пастой, что позволит повысить качество пломбирования корневых каналов. По данным литературы и собственному опыту, методам пломбирования каналов гуттаперчей следует отдавать предпочтение. Однако на данном этапе, при значительных материальных затруднениях, а также в силу большой привычки к методу пломбирования одной пастой, метод одного штифта вполне доступен врачу любого уровня стоматологического учреждения. Важно понять, что штифт: 1) обеспечивает обтурацию верхушечной, а не коронковой части канала; 2) равномерно распределяет пасту в корневом канале, чем достигается плотный контакт ее с дентином. Но если штифт не доводится до упора, т.е. не закрывает канал у физиологического сужения, то значимость штифта полностью обесценивается (рис. 8-3).

После заполнения корневого канала необходим рентгеноконтроль, и только после этого накладывается пломба. Следует помнить, что постоянное пломбирование полости производится только после затвердения пасты. Таким образом, реставрация коронки проводится спустя несколько дней после пломбирования корневого канала.

Рис. 8-3. Выведение серебряных штифтов в периодонтальные ткани.

Заполнение канала гуттаперчей. Метод боковой (латеральной) конденсации холодной гуттаперчи. Боковая конденсация холодных гуттаперчевых штифтов с заполнителем (герметиком) считается самым надежным методом пломбирования корневых каналов. Наряду с этим имеются указания, что эффективность бокового уплотнения определяется тщательностью очистки корневого канала. Отмечается, что уже через 15 дней после пломбирования воспалительные явления стихали, а через год происходило восстановление тканей периодонта.

При проведении метода боковой конденсации предусматриваются следующие этапы.

1. Припасовка центрального штифта.
2. Высушивание канала.
3. Введение герметика.
4. Введение в канал основного штифта.
5. Оттеснение штифта к стенке канала.
6. Введение дополнительного штифта, предварительно смазанного герметиком, в образовавшееся пространство.
7. Заполнение канала гуттаперчевыми штифтами с повторением указанной процедуры.
8. Срезание избытка гуттаперчи у устья канала.
9. Вертикальная конденсация гуттаперчи в устье канала.
10. Пломбирование полости.

Методика припасовки центрального штифта описана выше. Следует только отметить, что это очень важный этап, так как от него зависит надежность закрытия верхушечного отверстия.

Обтурацию канала начинают с изоляции зуба от слюны, что достигается наложением кабердама или ватных валиков. Затем производится медикаментозная обработка, и высушивание корневого канала бумажными штифтами. Введение в канал герметика или жидкой пасты производят бумажным штифтом, чтобы покрыть тонким слоем стенки корневого канала, затем основной штифт смазывают пастой или герметиком и вводят его до упора у физиологического сужения. Боковым уплотнителем (спредером), введенным до упора, основной штифт прижимают к стенке канала и удерживают его в этом положении 15-20 с, а затем в образовавшийся промежуток между стенкой канала и штифтом вводятдополнительный гуттаперчевый штифт, который на 1-2 мм короче основного штифта, и конденсируют его уплотнителем, прижимая его к ранее введенному. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом, который перед введением погружают в герметик. Важно, что каждый вновь вводимый штифт погружают на меньшую глубину. Боковое уплотнение продолжается до тех пор, пока уплотнитель не перестает погружаться в канал (рис. 8-4). После этого избыток гуттаперчевых штифтов срезают или удаляют разогретым инструментом и вертикальной конденсацией закрывают устье канала. В заключение производится рентгеновский контроль (рис. 8-5).

Рис. 8-4. Пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штифтами: а - введение в канал центрального штифта (1); б — прижатие основного штифта спредером (2) к стенке корневого канала; в — введение дополнительного штифта (3) и прижатие его к стенке канала спредером (2); г — введение в канал второго дополнительного штифта (схема).

Клинические наблюдения в течение многих десятилетий указывает на высокую эффективность метода боковой конденсации. Данные литературы можно обобщить словами S. Sakhal с соавт. (1991), что правильная боковая конденсация обеспечивает оптимальную обтурацию всего канала.

Рис. 8-5. Заполнение корневого канала методом боковой конденсации