Метод пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчи.

Этот метод является одним из вариантов метода боковой конденсации и впервые описаны в 1914 г. Принцип метода основан на использовании в качестве растворителя хлороформа или его заменителей — эвкалиптового масла и др (Me. Donald, M. N, Vire D. Е„ 1992).

При данном методе основной гуттаперчевый штифт после его припасовки извлекают из канала, а кончик погружают в растворитель на 1 с, покрывают герметиком и снова помещают в канал. Размягченный кончик гуттаперчевого штифта легко поддается обработке при конденсации, благодаря чему создается плотно прилегающая к стенкам канала в апикальной части пломба, способная заполнить боковые разветвления.

Методика обтурации следующая. После погружения штифта с размягченным кончиком на всю рабочую длину его уплотняют зондом в течение одной минуты. Затем зонд извлекают вращательным движением, а на его место вводят дополнительный штифт (покрытый герметиком), который тщательно уплотняют.

Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи

Метод предложен около 30 лет назад Н. Schilder (1967). По его мнению, в канале должно быть максимальное количество гуттаперчи при минимальном содержании заполнителя. Первым этапом является припасовка основного штифта, имеющего коническую форму. За^ тем штифт погружают в заполнитель и вводят в канал до упора. При постепенном разогреве и уплотнении гуттаперча хорошо обтурирует верхушечную часть канала и способна заполнять дополнительные отверстия (ЦветковаЛ. А., 1999). При пломбировании каналов методом вертикальной конденсации необходим набор штопферов, для разогрева гуттаперчи в канале используют инструменты типа зонда, который после нагревания вводят в канал. После извлечения инструмента производят уплотнение гуттаперчи. В настоящее время выпускаются специальные приборы (США), которые обеспечивают постоянное поддержание температуры вводимого в канал материала.

Термомеханические уплотнение гуттаперчи представляет следующую методику теплового размягчения и уплотнения гуттаперчи. Инструмент, подобный Н-файлу, но с обратным ходом резьбы фиксируется в наконечнике, помещается в канал и вращается со скоростью 8-20 тыс. об/мин. При такой скорости вращения инструмента происходит размягчение гуттаперчи, а конструкция рабочей части инструмента обеспечивает уплотнение материала в корневом канале (Saunders Е. M., 1989).

В настоящее время выпускается ряд инструментов: Condensor (Maillefer), механический штопфер (Engine Plugger), которые обеспечивают надежную обтурацию при относительной безопасности,

Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца. Методика предусматривает введение гуттаперчи в канал из шприца, разогреваемой до 160 °С (Marlin J. et al., 1981). В настоящее время это устройство получило название "система разогрева гуттаперчи Obtura II ". Эта методика не исключает использования герметика, так как и разогретая гуттаперча после охлаждения теряет свои адгезивные свойства. Первым этапом обтурации является подбор диаметра иглы и штопфера, которые должны проникать в канал, не доходя на 3,5-5 мм до верхушечного отверстия (глубину введения фиксируют силиконовым ограничителем). Затем после высушивания на бумажном штифте вводят сначала герметик, которым покрывают стенки канала, а после этого разогретую гуттаперчу с помощью системы Obtura. После введения гуттаперчи ее продвигают в апикальном направлении и уплотняют ранее подготовленным штопфером.

Рентгеноконтроль указывает на качество заполнения и необходимость проведения коррекции.

Имеются указания на возможность выхода материала за верхушечное отверстие (Bradshaw С. В. et al.., 1989).

Метод введения гуттаперчи на носителе (термофил). Терма-фил предложил Johnson W. В. в 1978 г. и представляет собой конусообразный стержень, который покрыт слоем гуттаперчи. Стержни могут быть из нержавеющей стали, из титана. Размер и форма стержня соответствуют международному стандарту эндодонтичес-кого инструмента, выпускаются размеры от 020 до 140 (рис. 8-6,а). Для удобства работы при введении в канал термафила на стержне указаны отметки (мм) — 18,19,20,22,24, а на пластиковых ручках размер стержня.

Рис. 8-6. Виды термафилов с обозначением длины стержня (а) и обтурация 4 корневых каналов моляра нижней челюсти с использованием термофила. Рентгенограмма.

Методика пломбирования, получившая название "Термафил", позволяет получить надежную апикальную герметизацию, обеспечивает простоту введения обтурируюшей массы в канал при минимальной затрате времени. При этом обеспечивается эффективная обтурация не только основного канала, но и, как показало рентгенологическое обследование, дополнительных боковых ответвлений (рис. 8-6,6).

Используя термафил при создании конической формы корневого канала, качественной объемной обтурации можно добиться за 20-30 с.

По данным лабораторных исследований, при использовании термафила проникновение красителя в канал в 20 раз меньше, чем при использовании одиночного гуттаперчевого штифта, и в 4 раза меньше, чем при использовании метода введения гуттаперчи с помощью шприца. Это говорит о хорошей герметизации канала при использовании термафила. Кроме того, высокая надежность обтурации термафилом обусловлена особенностью его конструкции — гибкий и прочный стержень в сочетании с равномерным покрытием из гуттаперчи а- фазы.

Гуттаперча к -фазы, нагретая до рабочей температуры, становится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксируется на центральном стержне. Это помогает вводить обтурирующий материал на всю глубину системы корневых каналов. Стержень действует как центральный носитель, он конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине канала, обеспечивая апикальную герметизацию и уменьшая усадку обтурированной массы.

Термафилы рекомендуется использовать в сочетании с герметиками безэвгенольного типа (Термасил, АН-26, АН+, Sealopex). Эти пломбировочные материалы обладают оптимальной вязкостью, максимальной адгезией, минимальной усадкой, а также длительным рабочим временем отверждения.

Для равномерного нагрева всех типов термафилов используется печь, которая обеспечивает оптимальную температуру нагрева в течение нескольких секунд.

Методика обтурации корневых каналов с использованием термафила.

1. Провести предварительно анестезию, так как апикальное давление, возникающее при проникновении термафила, может вызвать чувство дискомфорта.

2. После обработки канала установить окончательную рабочую длину, используя подходящий верификатор со стопором.

3. Выбрать термафил такого же размера и длины, как верификатор, используемый для определения окончательной рабочей длины. Если канал имеет крутой изгиб, то, начиная с размера 35 и выше, металлический обтуратор предварительно сгибают. При этом могут возникать трещины в гуттаперче, но это не страшно, так как они исчезают при нагревании. Стержни размеров 20, 25 и 30 гибкие, и необходимость их сгибания возникает редко. Термафил предварительно не сгибают, так как в процессе нагревания эластичность увеличивается.

4. Обработать обтуратор в 5 % растворе гипохлорита натрия в течение 1 мин, промыть в 70 % спирте и высушить.

5. Высушить канал, используя стерильные бумажные штифты.

6. Нагреть обтуратор в печи.

7. Ввести небольшое количество пасты или герметика в канал, чтобы смазать его стенки на всю длину, используя бумажные штифты или каналонаполнитель.

8. Обтурировать канал. Разогретый в печи термафил ввести в канал на ранее определенную длину. Если канал был правильно откалиброван, а гуттаперча разогрета до требуемого состояния, обтуратор входит на место без особых усилий. После введения обтуратора в канал в его устье скапливаются излишки гуттаперчи. Это естественно, так как на стержень нанесен слой гуттаперчи, рассчитанный на заполнение наиболее широких каналов.

9. Удалить ручку обтуратора термафила. Пластиковый штифт отрезать шаровидным бором в устье канала. Штифт из нержавеющей стали отрезают на 1-2 мм выше устья канала с помощью острого конусовидного бора. Для удаления титанового носителя используют твердосплавный фиссурный бор. Если необходим рентгеновский контроль, то его проводят до удаления ручки (для извлечения обтуратора в случае необходимости).

10. Произвести уплотнение гуттаперчи вокруг стержня с помощью вертикального конденсатора (plager), что предохранит случайное удаление гуттаперчи из устья.

11. Удалить излишки гуттаперчи из полости зуба для обеспечения доступа в другие каналы.

Все указанные выше этапы повторяют, если у зуба несколько каналов. После пломбирования каналов удаляют избытки гуттаперчи из полости зуба, а дно покрывают иономерным цементом, после чего накладывают постоянную пломбу.

Заполнители (герметики)

Как уже говорилось выше, гуттаперча в большей остепени, чем другие материалы, соответствует требованиям, предъявляемым к материалам для заполнения корневых каналов. Гуттаперчевые штифты удобны в работе, рентгеноконтрастны, биосовместимы с тканями пародонта, однако гуттаперча не обладает текучестью и адгезивностью, которая позволила бы гарантированно запечатать систему корневых каналов даже в его доступных участках. Для устранения таких недостатков гуттаперча для пломбирования корневого канала применяется в сочетании с пастообразными материалами, которые получили название заполнителей, или силеров (от английского слова seal — запечатывать) [HataC.etal., 1992; Соловьева А. М.идр., 1998]. В отличие от паст, они не предназначены для пломбирования корневых каналов. Они применяются для заполнения промежутка между стенкой канала и гуттаперчевыми штифтами, промежутков между штифтами при боковой и вертикальной конденсации, а также для возможного заполнения дополнительных ответвлений корневых каналов.

Существуют несколько групп подобных материалов: на цинкоксид-эвгенольной основе; на базе гуттаперчи, материалы с добавлением медикаментов; материалы на основе синтетических полимеров; на базе дентинных адгезивов.

Цинкоксид-эвгенольные (ЦОЭ) материалы. Эвгенол пасты образует химическую связь с оксидом цинка, входящим в гуттаперчевые штифты, в результате чего формируется стабильное соединение [Wesselink P. R., 1997]. Большинство ЦОЭ-паст основано на формуле Grossman's. На рынке эти пасты представлены под названием Procosol. Недостатки этих материалов связаны с частичной растворимостью в тканевых жидкостях и некоторой токсичностью. Кроме того, эвгенол является аллергеном, а также задерживает реакцию полимеризации композитов.

Цементы и пасты на основе гуттаперчи. Они состоят из гуттаперчи, растворенной в органическом наполнителе. Широко известны хлороперча (растворитель хлороформ) и эвкаперча (эвкалиптовое масло). Недостаток материала заключается в том, что растворители быстро испаряются, а пломба дает усадку.

Материалы на базе дентинных адгезивов. Материалы этой группы обладают высокой адгезией, однако в качестве пломбировочного материала стеклоиономерный цемент используется крайне редко вследствие неудовлетворительного краевого прилегания. Недостатком их является в том числе и материал Ketac-Endo.

Поликарбоксилатные цементы являются хорошими герметиками при условии тесного контакта со стенками канала. Однако из-за трудного удаления и быстрого отвердевания материала в клинической практике они применяются редко.

Материалы с терапевтическим действием (с добавлением медикаментов). Их можно разделить на две группы, содержащие:

1) сильнодействующие дезинфицирующие и противовоспалительные средства; 2) гидроксид кальция.

Для достижения длительного антисептического действия до настоящего времени применяется формальдегид, йод и др.

Поданным C.J. Stock (1990), активным ингредиентом эндометазоновой пасты является парафольмальдегид (на упаковке указывается как триоксиметилен). Многие авторы считают применение формальдегида в составе паст неоправданным, и ряд стран не рекомендует использовать эндометазоновую пасту.

Предполагалось, что добавление в пасту гидроксида кальция будет способствовать восстановлению костной ткани у верхушечного отверстия. Из этой группы наибольшее признание получили Calciobiotic Root Canal Sealer (CRCS), Sealapex и Apexit. Последние представляют собой соединение гидроксида кальция с добавками пластмассы. Одним из недостатков этих паст является то, что значение рН в этих материалах часто бывает ниже необходимого для достижения терапевтического эффекта.

Значительное место на рынке, как указывает В. С. Новиков (1998), занимают материалы для заполнения корневых каналов, основанные на синтетических полимерах (Diaket, АН-26, АН Plus).

Diaket — это смесь полимеризаторов винила, обладающая высокой адгезивностью, но низкий усадкой и растворимостью. Быстрое отверждение (7 мин) не ограничивает его применение.

АН-26 является эпоксидной смолой, легко замешивается и вводится в канал. Обладает хорошей запечатывающей способностью и низким водопоглошением. В процессе полимеризации выделяется небольшое количество формальдегида, но затвердевший материал абсолютно инертный.

АН Plus получен в ходе усовершенствования АН-26, хотя на самом деле это новый термопластический материал. В результате реакции множественного замещения не остается свободных полимеров, что делает материал абсолютно нетоксичным.

АН Plus представлен в виде системы паста—паста, что удобно в работе. В материале используется наполнитель, улучшает его механические свойства. Он рентгеноконтрастен, обладает высокой проницаемостью, что не окрашивает ткани зуба. Время его отверждения до 8 ч при 37 °С, хранение при комнатной температуре. Все это позволяет рекомендовать этот материал для широкого клинического применения.

Заслуживают внимания новые разработки по этой проблеме. Так, Ю. А. Виниченко с соавт. (1999) сообщили о клинической апробации метода адгезивной техники как при лечении периодонтитов, так и пульпитов, в том числе при неизменной ампутации в зубах с несформированной верхушкой корня, при травме. Пока трудно давать однозначную оценку, однако поиск нового направления заслуживает одобрения.

Депофорез медно-кальциевым гидроксидом

По сути дела, это методика медикаментозной обработки и пломбирования корневых каналов, хотя рассматривается в разделе пломбирования каналов.

В нашей стране широко применялся метод электрофореза. Л. Р. Рубин (1951), Н. А. Пачкаева (1965) и другие авторы указывали на хорошие результаты только при условии полной обтурации корневого канала. П. А. Леус и Н. Д. Извекова (1970) сообщали, что вводимые ионы присутствуют в тканях периодонта только в течение 24 ч, после чего их концентрация резко снижается.

С учетом указанных недостатков А. Кнаппвост разработал принципиально новый метод, который получил название депофорез медно-кальциевым гидроксидом (1998). Этот метод имеет три принципиальных отличия от ранее применяемых:

1) в канал вводятся не ионы, а молекулы медно-кальциевого гидроксида, обладающие выраженным антисептическим действием, которые создают депо в корневой части;

2) вводимый в корневой канал препарат, попадая на поверхность корня через разветвления, стимулирует физиологическое закрытие отверстий на поверхности корня;

3) нижняя треть канала пломбированию не подлежит.

Первое посещение. Подготовка корневого канала производится на 2/3 длины от его устья с использованием файла 030-040. В корневой части желательно канал расширить больше, чтобы создать депо гидроксида меди-кальция. Промывание канала допускается лишь взвесью кальция в дистиллированной воде.

Заполнение корневого канала производят гидроксидом меди-кальция консистенции жидкой сметаны путем закапываеия или смешивания пасты с дистиллированной водой в канале. В резцах, клыках и премолярах пасту разводят в соотношении 1:10 во избежание окрашивания зуба.

Затем следует наложение электродов. Положительный электрод (красный штекер) помещают в области переходной складки, отрицательный игольчатый электрод (черный штекер) погружают в канал с гидроксидом меди-кальция. Электроды фиксируются при выключенном аппарате.

Включение прибора производят медленно до момента ощущения тепла в области верхушки корня. Обычно это наблюдается в интервале 0,5-1 мА. При появлении неприятного ощущения силу тока уменьшают, а затем медленно с интервалами увеличивают. Желательно довести силу тока до 1-1,7 мА. Оптимальная суммарная величина тока 5 мА за сеанс на канал. Исходя из этого при силе тока 1 мА продолжительность сеанса 5 мин, а при 1,5 мА — примерно 3,3 мин.

Рис. 8-7. Приборы для депофо-реза: а — "Комфорт" (Германия) с комплектом препаратов;б — многофункциональный отечественный прибор EndoEST (ЭОД, рабочая длина, депофорез).

Приборы для депофореза (рис. 8-7) показывает не только количество миллиампер, но и суммарное количество введенного тока.

После завершения процедуры прибор выключают, а в канал вводят свежую порцию гидроксида меди-кальция.

Второе посещение. Через 8-14 дней проводят те же манипуляции, что и в первое посещение. Обычно переносимость тока лучшая, а величина 5 мА достигается быстрее. И после второго посещения канал можно оставлять открытым или накладывать повязку без давления.

Третье посещение. Через 8-14 дней проводится электрофорез по той же методике, после чего верхние 2/3 канала заполняют щелочным цементом-атацамит. В это же посещение возможно восстановление коронки.

Показания к применению метода. Частичная проходимость корневого канала, перелечивание зуба (в частности, после резорцин-формалинового метода), облом инструмента, неудовлетворительная обтурация канала, ограниченное открывание полости рта.

Противопоказания. Беременность, злокачественные новообразования, непереносимость электрического тока, аллергическая реакция на медь, тяжелые формы аутоимунных заболеваний, обострение хронического периодонтита, нагноившаяся киста, наличие в канале серебряного штифта.

Рис. 8-8. Реструктивные изменения у верхушки первого моляра до лечения (а) и тот же зуб (б) через Юмес после лечения (3 процедуры депофореза гидроксидом меди-кальция).

В нашей клинике метод депофореза применяется в течение 2 лет. За это время было принято более 130 пациентов с различного рода осложнениями: перфорация корневого канала, облом инструмента, частичная обтурация канала при искривлении корня, боли после проведения резорцин-формалинового метода, радикулярная киста и др. Неудовлетворительные результаты получены в 7 случаях. В сроки от 10 до 12 мес наблюдали восстановление костной ткани в периодонте при не запломбированной нижней трети корневого канала (рис. 8-8).

Наш опыт работы позволяет рекомендовать депофорез медно-кальциевым гидроксидом для применения в случае неуспешного лечения традиционными методами.

Литература

Bradshaw С. В. The sealing ability of injection-mouled thermoplasticized gutta-percha //Intern. EndodontJ. — 1989. — 22. —17. — 21.

Jeffrey J. W. M. An investigation into the movement of sealer during placement of gutta-percha //Intern. Endodont J. — 1986 — 19. — 21.

Johnson W. В. A new gutta-percha technique //J. of Endodontics. — 1978.-4.—184.

Hata С. Sealing ability of Thermafil with canal sealer //J. of Endodontics. — 1992. — 18. — 322.

Ноеп M. M. Ultrasonic endodontic sealer placevent //J. of Endodontics. - 1988. — 14. — 169.

Knuppwost A. A. Kupfer-Calciumhydroxid statt Calciumhydroxid inder Endodontie. — Zahu-arzte. Praxis 44: Heft 4. — 1993. — 136.

Me. Donald M. N., Vire D. E. Chloroform in the endodontic operatory //J. of Endodontics. - 1992. - 18. - 301.

Mar/in J., CrakowA. A., Desilets R. P., Gron P. Clinical use of injection-molded thermoplasticized gutta-percha for obturation of the root canal systems: A preliminary report //J. of Endodontics. — 1981. — 7. — 27.

Saunders E. M. The effect of variation in thermomecha-quality of apical seal //Intern. Endodont J. — 1989. — 22. — 163.

Schilder H. Filling root canals in dimensions //Dental Clinics of North America. — 1967. —23. — 723.

Wesselink P. R. Материалы, используемые для пломбирования корневых каналов //Квинтэссенция. — 1977. — Спецвыпуск.

Боровский E. В. Проблемы эндодонтии по данным анкетирования //Клин. Стоматология. — 1998. — 1. — 6-9.

Винниченко Ю. А., Винниченко А. В., Баулин M. В. Адгезивная техника в эндодонтии. Основные принципы и перспективы развития // Клин. Стоматология. — 1999. — 1. — 28-32.

Извекова H. Д., Леус П. А. Проникновение трипсина в ткани зуба и периодонт и распространение в них при экспериментальном периодонтите //Стоматология. — 1970. — 6. — 11-13.

Новиков В. С. Заполнители //Вестн. стоматологии. — 1998. — 4. — 4-6.

Пачкаева H. А. Лечение периодонтитов электрофорезом корневых каналов: Дис.... канд.мед. наук, 1965.

Рубин Л. Р. Б. н. //Стоматология. — 1951. — 4. — 19.

Соловьева А. M., Чернова Н. В., Дунаевская Н. В., Воронцов Н. В., Яковлева В. Г. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения многокорневых зубов с применением различных видов корневых заполнителей //Клин. Стоматология. — 1998. — 4. - 62-67.

Цветкова Л. А. Опыт пломбирования зубов разогретой гуттаперчей по технике латеральной и вертикальной конденсации // Клин. Стоматология. — 1999. — 2. — 32-33.

]Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении

Ошибки и осложнения эндодонтического лечения можно распределить на две группы: диагностические ошибки и ошибки в процессе лечения [КодуковаА. и др., 1989].

Диагностические ошибки. Часто возникают при наличии лицевых болей, которые нередко иррадируют в тот или иной зуб. Многие врачи встречают в своей практике случаи невралгии II, 111 ветвей тройничного нерва при удаленных зубах. При стомалгии (глоссалгии) нередко пациент указывает на "причинный" зуб, требуя его лечения или удаления. В таких случаях основным критерием необходимости удаления пульпы или зуба является тщательное клиническое обследование с использованием одонтометрии. С другой стороны, наличие невыявленного зуба с воспаленной пульпой (как правило — моляра, реже — премоляра) диагностируется как невралгия II или Ш ветвей тройничного нерва. Должно стать правилом, что в случае подозрения неврита, невралгии, стомалгии необходимо полностью исключить возможность воспаления пульпы или периодонта.

Вторая группа диагностических ошибок связана с интерпретациен рентгенограмм в области верхней челюсти, когда происходит наложение контуров верхнечелюстной пазухи (рис. 9-1), резцового отверстия на верхушку корня. Сохранение непрерывности периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной пазухи указывает на то, что данный зуб не является причиной деструктивных изменений костной ткани. На нижней челюсти ментальное отверстие иногда принимается за деструктивные изменения костной ткани. В таких случаях требуется тщательно оценить рентгенограмму (рис. 9-2, 9-3). Наличие непрерывности периодонтальной щели у верхушки корня "подозреваемого" зуба указывает на его непричастность к очагу данного изменения. Однако решающими являются определение состояния пульпы — "электроодонтодиагностика", а также попытка препарирования зуба, особенно при наличии кариозной полости или пломбы, без анестезии. Наличие болевых ощущений при препарировании указывает на нормальное состояние пульпы.

Рис. 9-1. Сохранение непрерывности периодонтальной щели второго моляра и первого премоляра на фоне верхнечелюстнои пазухи. Рентгенограмма.

 

Рис. 9-2. Ментальное отверстие проецируется на верхушку корня первого премоляра. Рентгенограмма.

Рис. 9-3. Проекция ментального отверстия на верхушку второго премоляра нижней челюсти. Коронка зуба без кариозного повреждения. Непрерывность периодонтальной щели не нарушена. Рентгенограмма.

Особый подход требуется в первые дни после травмы зуба. Если произошел отлом коронки с обнажением пульпы или горизонтальный перелом корня на любом уровне, то под анестезией производится удаление пульпы. Удаление пульпы также необходимо в случае разрыва сосудистого пучка, что определяется по изменению цвета коронки, она становится розовой. Если же уверенности в разрыве сосудистого пучка нет, хотя имеются болевые ощущения и перкуссия болезненна, то следует выждать 3-4 дня. Затем необходимо определить состояние пульпы. После чего решают вопрос о её сохранении или удалении. Если чувствительность пульпы отсутствует, то производится трепанация с удалением некротизированной пульпы и последующим эндодонтическим лечением. Важно произвести удаление в ближайшие после травмы дни, чтобы исключить возможность окрашивания дентина. Следует помнить, что в случае горизонтального перелома зуб можно сохранить. Для этого необходимо удалить пульпу из корневого канала на всем протяжении и подготовить штифт для иммобилизации фрагментов корня. В настоящее время с этой целью используется термафил с носителем из титана или нержавеющей стали. Медикаментозная обработка корневых каналов производится препаратами гидрооксида кальция. Мы использовали для этого биокалекс. Его жидкая консистенция обеспечивает проникновение в промежуток между фрагментами (рис. 9-4).

Рис. 9-4. Горизонтальный поддесневой перелом на уровне шейки зуба. Рентгенограмма:
а - в корневой канал на всю рабочую длину введен верификатор;
б - пломбирование корневого канала термофилом.

Рис. 9-5. Перфорация дна полости нижнего моляра и введение пломбировочного материала на глубину длины корня. Рентгенограмма.

Вывих зуба может быть с незначительным смещением. В таких случаях важно определить состояние пульпы и с учетом этого принимать решение. При травме, сопровождающейся выпадением зуба (как правило, это резцы), зуб трепанируется через коронку, пульпа удаляется, канал обрабатывается и пломбируется по общепринятой методике. Затем под анестезией обрабатывается лунка зуба, промывается антисептическими растворами, и в неё вводится зуб с обтурированным каналом. Заключительным этапом является шинирование зуба, что при наличии композитов не представляет трудности. Как правило, клиническое течение проходит спокойно, и зуб нормально функционирует. Рентгенологический контроль проводится через 3, 6, 12 мес. С другой стороны, как правило, наблюдается неблагоприятный исход, когда вывихнутые зубы хорошо фиксировались в лунке, но пульпа зуба не удалялась. Во всех наблюдаемых случаях имело место воспаление с разрушением костной ткани и отторжением зубов. Ошибки в процессе лечения.

1. Перфорация стенок и дна полости зуба.

1.1. Перфорация дна полости зуба в результате плохой ориентации и обозрения. Чаше всего это наблюдается при недостаточном снятии навесов над полостью зуба (рис. 9-5).

1.2. Перфорация на уровне шейки зуба (под- или наддесне-вая), что также наблюдается при плохом обозрении, а также в результате препарирования без учета положения зуба (рис. 9-6, 9-7).

Рис. 9-6. Пришеечная перфорация коронки моляра нижней челюсти в результате препарирования без учета наклона зуба. Рентгенограмма.

Рис. 9-7. Перфорация медиального корня моляра нижней челюсти и введение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. Препарирование проводилось без учета наклона зуба. Рентгенограмма.

Следует отметить, что диагностика перфорации не представляет большого затруднения. Появление обильной кровоточивости в сочетании с большей или меньшей болезненностью однозначно указывает на создание перфорации. В таком случае необходимо произвести рентгенологический контроль. При этом желательно в предполагаемое перфорационное отверстие ввести рентгеноконтрастный материал. Наиболее подходящим материалом является гуттаперчевый штифт. В большинстве случаев, врач не считает нужным информировать об этом пациента и сделать соответствующую запись в истории болезни, что является также ошибкой.

2. Перфорация корневого канала. Встречается, по некоторым данным, до 9 % случаев всех ошибок. Причины этого могут заключаться в следующем.

2.1. Недостаточное раскрытие полости зуба или попытка препарирования корневого канала без обеспечения прямого доступа эндодонтического инструмента в канал.

2.2. Неправильный выбор эндодонтического инструментария. При расширении искривленных каналов целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никель-титанового сплава (профайлы), которые обладают большой гибкостью (рис. 9-8).

Рис. 9-8. Перфорация медиального корня в результате использования негибкого файла с активной (острой) верхушкой. Рентгенограмма.

3. Отлом эндодонтического инструмента в канале корня (рис. 9-9).

Рис. 9-9. Отлом каналонаполнителя в корневом канале (а) (файлом удалось обойти отлом инструмента) и отлом инструмента во втором премоляре (б). Рентгенограммы.

3.1. Отсутствие прямого доступа к корневому каналу.

3.2. Нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария.

3.3. Отсутствие или недостаточный контроль за состоянием эндодонтического инструментария. При первых признаках изменения структуры витков (раскручивание или закручивание) инструмент подлежит замене.

3.4. Приложение значительного усилия на инструмент во время ручной или машинной обработки.

3.5. Нарушение технологии пользования инструментом. Внедрение инструмента на значительную глубину при вращении инструмента на несколько оборотов часто приводит к заклиниванию, а затем и облому инструмента. Инструмент должен вращаться не более, чем на 120-180 градусов.

3.6. Попытка расширения корневого канала не эндодонтическим наконечником. При вращении только по часовой стрелке происходит глубокое внедрение в канал корня и, как следствие, отлом.

3.7. Работа в сухом канале.

3.8. Поспешность в работе.

4. Применение неадекватных методов лечения и обработки корневых каналов. Как следует из первой главы, научная эндодонтия берет начало в конце прошлого столетия, а, следовательно, с полным основанием можно говорить о столетии её развития. Это немалый срок. За это время получен огромный клинический опыт, который в сочетании с научными достижениями позволяет дать оценку некоторым существующим методам. До сих пор нередко продолжают применять методы, которые, мягко говоря, применять не следует. Вот некоторые из них.

4.1. Резорцин-формалиновый метод, компоненты которого (формальдегид + резорцин) оказывают раздражающее действие на ткани и, вызывая сенсибилизацию, не обеспечивают гарантированного лечения (рис.9-10). но более 80 % врачей продолжают его применять.

Рис. 9-10. Деструктивные изменения в периодонте моляра после проведения резорцин-формалинового метода. Рентгенограмма.

4.2. Пломбирование одной пустой не гарантирует надежность обтурации корневого канала, но применяется большинством врачей.

4.3. Пломбирование корневых каналов фосфат цементом также значительно распространено.

4.4. Медикаментозная обработка каналов, в большинстве случаев, проводится не струёй раствора, а турундами. Так же турундами, а не бумажными штифтами, производится высушивание корневых каналов. Применение указанных методов заранее обусловливает осложнения в процессе лечения или в отдаленные сроки.

5. Некачественное пломбирование корневых каналов. Как указывалось выше, даже при идеальном пломбировании корневого канала на 1,5-2 мм не доходя до верхушечного отверстия, в 5-7 % случаев возникают осложнения. При нарушении качества заполнения корневого канала, процент осложнений возрастает. Если учесть наши данные, что доля качественного пломбирования корневых каналов составляет только 18 % от всех леченых зубов (а у моляров только 3 %), то становится очевидной необходимость выяснения факторов, которые обусловливают данную ситуацию. Пломбирование корневого канала, не доходя более 2 мм до верхушечного отверстия, может быть обусловлено следующим. 5.1. Не пройден корневой канал. Анатомические особенности корневого канала, искривление, низкое разветвление канала, отложение петрификатов, наличие дополнительных каналов — могут обусловить их непроходимость. Однако в подавляющем большинстве случаев это вызвано:

а) отсутствием доступа к устью корневого канала (рис. 9-11, 9-12);

б) пренебрежением информацией о наличии дополнительных над корневых каналов;

Рис. 9-11. Сохраненная крыша полости зуба (навес) не позволила пройти медиальные корневые каналы. Рентгенограмма.

Рис. 9-12. Навес дентина над полостью зуба затруднил доступ и обработку медиальных каналов. Рентгенограмма,

в) отсутствием полного набора эндодонтического инструментария;

г) не владением методом инструментальной обработки корневых каналов.

5.2. Отсутствует контроль прохождения корневого канала — не проводится определение рабочей длины корневого канала (рис. 9-13).

Рис. 9-13. Контроль прохождения корневого канала с учетом (а) и без учета (б) рабочей длины корня, следствием чего является проникновение инструмента в окружающие зуб ткани. Рентгенограммы.

Эти факторы подверглись достаточно полному обсуждению по ходу изложения материала. Однако анализ ошибок указывает на то, что в процессе работы часто пренебрегают рядом положений. Доля случаев правильного раскрытия полости моляров нижней челюсти не превышает 20-25 %, а верхней — 30-33 %. Это значит, что при препарировании большинства моляров по собственной вине возникают затруднения с поиском и прохождением канала. При анализе качества заполнения 628 моляров (по данным анализа ортопантомограмм) ни в одном случае не наблюдали пломбирование 4 каналов, в то время как у верхнего первого моляра, по данным литературы, 4 канала встречаются не менее чем в 40 % случаев. Ряд врачей, как это следует из анкетирования, не имеют полного комплекта эндодонтических инструментов. В таком случае каналы не могут быть обработаны так, как этого требует современная технология. Однако беда в том, что большинство врачей и при наличии полного комплекта эндодонтического инструментария каналы полностью не препарируют. Это обусловлено не владением технологией препарирования корневого канала.

Одной из причин низкого качества заполнения корневого канала является отсутствие контроля его прохождения. Рабочая длина зуба — это тот критерий, который необходимо знать при препарировании зуба, его медикаментозной обработке, подготовке центрального штифта и пломбировании.

5.3. Применен метод пломбирования корневого канала одной пастой, который не гарантирует полноценной обтурации корневого канала до верхушечного отверстия, так как отсутствует методика контроля количества вводимой пасты, и часто нарушается технология пользования каналонаполнителем. Длительное удерживание его в канале приводит к выведению пасты за верхушечное отверстие, а плотность заполнения канала может быть недостаточной. При выведении каналонаполнителя при выключенной машине паста извлекается из корневого канала (рис. 9-14, 9-15, 9-16).

Рис. 9-14. Выведение пасты в очаг деструкции костной ткани. Рентгенограмма.

Рис. 9-15. Выведение пасты в ткани периодонта при неполной обтуpaцuu канала. Рентгенограмма.

Рис. 9-16. Заполнение нижне-челюстного канала на всю длину при пломбировании корневого канала первого моляра нижней челюсти. Рентгенограмма.