Эффективность эндодонтического лечения

Литература

Baum R. руководство по зубным болезням. — М., 1897.

Cruse W. P., Belliv.i R. A historic review of endodontics, 1689-1963 //J. of Endodontics. Part 1. - 6. - 495-499.

Ibid. - Part 2. - 6. - 532-535.

Ibid. - Part 3. - 6. - 576-580.

De Cleen М., Schuurs A., Wasselinke P. Periapical status and privalence of endodontic treatment in adult Duch population //Intern. Endodontic J. - 1993.-26.- 112-119.

European Society of Endodontology. Concensus report of the Europen Society of Endodontology on quality guidelines for endodontic treatment//Intern. Endodontic J. — 1994. — 27. — 115-124.

Fabricius L., Dahlen G., Halm S., MoolerA. Influence of combinations of oral bakteria ofperiapical tissues of monkeys //Scandinawian J.Dental Res. - 1982. - 90. - 200-206.

Ford Pitt Т. R. Harty's Endodontics in Clinical Practice. Forth edition. — London, 1997.

Haapasalo М. Bactereides spp. In dental rootcanal infections // Endodontics and Dental Traumatology. — 1989. — 5. — 1-10.

Harty F. J., Parkins B. J., Wengraf A. М. Success rate in root canal therapy — a retrospectic study of conventional cases //Brit. Dental J. — 1970.-1282.-65-70.

Hilsmann Л/.Epidemiologishe Date Zur Endodontic (1) // Endodontia. - 1995. - 3. - 193-203.

Ibid.- 1996.- 1.-51-62.

Hunter W. The role of sepsis and antisepsis in medicine //Lancet. — 1911.- 1.-79-86.

Infeleld Т. Prevalence and quality of endodontic in a olderly urban population ofSwitzeland//J. of Endodontics. — 1991. — 17. — 604-607.

Ingi J. /., Bakland Z. K. Endodontics: Forth edition. — London, 1994.

Johns/on H. В., Orbon B. Interadicular pathology as related to accessory root canals//J. ofEndodonties. — 1948. — 3. — 21-23.

Keith D. Radiographic detection ofinsuspected pathologic conditions:

Asurvey of 1000 ortopantomogram radiographs //J. Dental Res. — 1972. — 51.-1250.

Me Nicholas S., Torabinejad М., Blankenship J., Bakland L. The concentration of prostaglandin E^ in human periradicular lesions //J. of Endodontic. — 1991. — 17. — 97-160.

Osborne J., ffemmings K. Asureg of disease changes observed on dental panoramic tomograpes taken of patients attendig a periodontology clinic//Brit. Dental J. — 1992. — 176. — 166-169.

Rosenov E. С. Stadies on elective localization. Focal infection with special reference to oral sepsis //J. Dental Research. — 1919. — 1. — 202-218.

Sanders W. P., Sanders E. М. Assesment of leakage in the restorreed pulp chumber of endodontically treated multirooted teeth //Intern. Endodontic J. - 1990. - 23. - 29-33.

Torabinejad М., Cotti E., Jang T. Concentration ofleukotriene B4 in symptomatic and asymptomatic periapical lesions //J. ofEndodonties. — 1992.- 18.-202-208.

Wityl A. Die antiseptische Behandlung der Pulpa-Krankheiten des Zahnes. — Berlin, 1979.

Алимский А. В. Изучение стоматологической заболеваемости среди взрослого населения. Проблема совершенствования стоматологической помощи населению. — Алма-Ата, 1996. — 3-9.

Анищенко А. А. Лечение хронических периодонтитов цементом //Советская стоматология. — 1935. — 5. — 18.

Бажанов H. //., Козлов В. А., Максимовскии Ю. М., Робустова Т. Г. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области //Стоматология. Специальный выпуск: Материалы III съезда Стоматологической Ассоциации. — М., 9-13 сен. 1996 г.

Базиян Г. В., Новгородцев Г. А. Основы научного планирования стоматологической помощи. — М.: Медицина, 1968.

Беляев И. Б. Хронические периодонтиты многокорневых зубов. — Минск, 1974.

Боровский E. В. Да или нет резорцин-формалиновому методу //Клин. стоматология. — 1997. — 1. — 15.

Боровский E. В., Протасов М. Ю. Распространенность осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения //Клин. стоматология. — 1998. — 3. — 3.

Боровский E. В. Проблемы эндодонтии по данным анкетирования //Клин. стоматология. — 1998. — 1. — 9.

Боровский E. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решения //Стоматология. — 1999. — 1. — 21-24.

Винниченко Ю. А., Рабухина Н. А. Б. н. //Стоматология. — 1987. — 4.- 19-21.

Грошиков М. И. Лечение цементом хронических периодонтитов (перицементом) и кист //Стоматология. — 1954. — 4. — 4-14.

Грошиков М. И., Патрикеев В. К. Методика и техника лечения заболеваний зубов. — М., 1961.

Иванов В. С., Овруцкий Г.Д., Гемонов В. В. Практическая эндодонтия. — М., 1984.

Иванов В. С., Балашов Ф. А. Отдаленные результаты лечения периодонтитов. Актуальные вопросы эндонтологии: Тр. ЦНИИС. — 1990.- 1.- 40-42.

Кузьмина Э. М. Мониторинг эффективности программ профилактики стоматологических заболеваний. — М., 1989.

Кодукова А., Величкова П., Дачев Б. Периодонттиты — М.,:

Медицина, 1989.

Кушнир И. И., Зарецкая Т. А., Зурабян И. С., Митина Т. Г. Качественная характеристика корневых каналов //Стоматология. — 1973. — 4. — 13-16.

Латышев С. В. Анализ стоматологической заболеваемости по обращаемости //Стоматология. — 1992. — № 3. — С. 82.

Лукомский Н. Г. Терапевтическая стоматология. — М., 1955.

Оборин Л. Ф. Б. н. //Стоматология. — 1964. — 6. — 3-4.

Пак А. Н. Стоматологический статус у лиц пожилого и старческого возраста. — М., 1991.

ПеккерЯ. С. Б. н. //Стоматология. — 1944. — 23. — 5-7.

Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М., 1997.

Рогинский В. В., Акодис 3. М., Карийская Н. Н. Стоматологическая помощь детскому населению г. Москвы при воспалительных заболеваниях//Стоматология. Спец. вып. — 9-13 сент 1996 г. — 38-39.

Фролов М. А. Б. н. //Стоматология. — 1965. — 3. — 11-13.

Шаргородский А. Г. Профилактика донтогенных воспалительных заболеваний //Клин. стоматология. — 1. — 18-19.

Шолохова А. И. Б. н. //Стоматология. — 1963. — 5. — 12-15.

 

Общие вопросы эндодонтии

 

Наличие очага инфекции у верхушки зуба может вызывать системные расстройства, в то же время состояние здоровья пациента часто оказывает влияние на успех проводимого эндодонтического лечения. В настоящее время благодаря пониманию сути патологических процессов, протекающих в периодонте, и значительным успехам эндодонтической техники остается все меньше медицинских противопоказаний к лечению. Однако оно должно проводиться с определенными предосторожностями, а в ряде случаев пациент в обязательном порядке должен проконсультироваться с наблюдающим его врачом. Иначе говоря, чтобы не причинить пациенту вреда и защитить врача от необоснованного обвинения необходимо взвесить все факторы и с их учетом планировать лечение.

Считается общепризнанным, что стоматологическое лечение в значительной мере зависит от наличия у пациента системного заболевания. Так, Me Gowen (1997) указывает, что при наличии инфекционного эндокардита существует прямая зависимость между стоматологическим лечением и инфицированием, хотя при лечении корневых каналов эта зависимость выражена слабее. С. J. Stock (1994) указывает, что не выявлено медицинских противопоказаний к эндодонтическому лечению. Однако существуют состояния, которые требуют особого внимания.

При лечении зубов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо, учитывая состояние здоровья пациента, сделать выбор между целесообразностью лечения зуба и его Удаления. Выбор консервативного метода эндодонтического лечения предусматривает оснащение рабочего места стоматолога в соответствии с самыми высокими требованиями, а возможно, и присутствие врача-терапевта.

У пациентов с клиническими заболеваниями, характеризующимися циклической ремиссией, стоматологическое лечение целесообразно совмещать с периодом наилучшего состояния. В частности, при лейкемии, если пациент подвергается переливанию крови или проходит курс химиотерапии, а также при геморрагическом диатезе, эндодонтическое лечение проводят, обычно, на фоне общего лечения.

Иногда врач-стоматолог испытывает значительные затруднения в связи с просьбой пациентов, ослабленных болезнью, провести тот или иной вид сложного эндодонтического лечения. Принятие положенного решения зависит от откровенного и продуманного разговора с пациентом и наблюдающим врачом.

При планировании лечения такого пациента должны быть учтены его статус здоровья и состояние зуба, который нуждается в лечении. Однако не доказано, что наличие системного заболевания может в заметной мере повлиять на процесс заживления в периодонте. Me Gowen (1997) указывает, что у больных диабетом или у пациентов, принимающих стероидные гормоны, ход лечения существенно не меняется. Более того, высказано мнение [BaumgartnerY. С. et al., 1976], что эндодонтическое лечение таких пациентов может оказаться более благоприятным, чем, например, пациентов с нарушением иммунитета. Тем не менее, указывается [Nasstrom К. et al., 1985] о прогрессирующем сужении полости зуба в результате приема больших доз кортикостероидов.

Особого внимания заслуживают современные подходы по профилактике инфекционного эндокардита, возникающего в результате стоматологического лечения. Мс Gowen приводит данные действующей Комиссии Британского общества по Антимикробной химиотерапии, членами которой выдвинуто предложение, что единственными зубоврачебными вмешательствами, вызывающими бактериемию, являются "экстракция зуба, удаление зубного камня или хирургическое вмешательство в области тканей десны" [Depaola L. G., 1986]. Автор считает, что исключение из списка процедур эндодонтического лечения является оправданным, так как значительная бактериемия при работе с инструментами только внутри корневого канала возникнуть не может. Экспериментальные и клинические наблюдения [Depaola L. G., 1986; Britisch, 1988] свидетельствуют, что только продолжительное вмешательство в пери-апикальные ткани инструментом, прошедшим через отверстие верхушки корня, или хирургическое вскрытие области верхушки корня могут привести к выраженной бактериемии.

Таким образом, эндодонтическое лечение как причина возможной бактериемии в списке не состоит. Наряду с этим, комиссия рекомендует проведение профилактического курса антибиотикотерапии при проведении эндодонтических процедуру пациентов с острым инфекционным воспалением в периапикальной области или с обширными деструктивными изменениями и подвижностью зуба. Профилактический курс приема антибиотиков начинают за час до лечения и продолжают не менее 5 сут.

Существует общепризнанное соглашение, что профилактические меры должны быть приняты, в первую очередь, при лечении пациентов с повышенной восприимчивостью к внутрисердечной инфекции (Britisch, 1990; 1992]. Но так как сложно определить степень риска, связанную с подверженностью пациента к сердечным заболеваниям, для стоматолога группу риска составляют пациенты с ревматизмом или врожденным пороком сердца, с шумами в области сердца, лица, оперированные по поводу замещения сердечного клапана, перенесшие атаки инфекционного эндокардита. Пациенты после операции по шунтированию коронарной артерии не входят в группу риска заболевания инфекционным эндокардитом [Britisch, 1990].

Хирургические вмешательства у верхушки зуба попадают под определение "другие хирургические операции в области ткани десны", поэтому в этом случае показан прием антибиотиков. Следует помнить, что хирургическое вмешательство проводится только в тех случаях, когда для этого имеются четкие показания. Например, не следует делать попытки спасения зуба с перфорацией, резорбцией верхушки корня и др.

Если проведение хирургической операции в области верхушки корня предусматривает эндодонтическое лечение, то проводить его следует в одно посещение, что исключает повторное проведение профилактического курса приема антибиотиков. При этом следует также придерживаться строгих показаний. Частое использование антибиотиков или неправильное их назначение (несоблюдение полного курса) могут стать причиной появления резистентных к ним штаммов бактерий.

В идеале, выбор антибиотика должен базироваться на результатах анализа по идентификации инфицирующего агента и определению его чувствительности к антибиотикам.

Кроме антибиотиков, особенно если у пациента аллергия на пенициллин, эритромицин, можно рекомендовать метранидазол по 200 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Он может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с первоначально выбранным препаратом.

Антибиотики и другие антимикробные средства, подавляя чувствительные к ним микроорганизмы, позволяют естественным защитным механизмам организма обеспечить выздоровление. Прием антибиотиков не исключает противовоспалительного лечения. Создание оттока экссудата через корневой канал или десну путем проведения разреза позволяет добиться эффекта в короткий срок при наличии периодонтального абсцесса.

При лечении ослабленных пациентов или лиц с нарушением иммунитета показания к применению антибиотиков расширяются.

В заключение, считаю необходимым отметить важность поддержания оптимального состояния зубов и пародонта у пациентов группы риска. Регулярный уход за полостью рта в сочетании с полосканием антисептическими растворами, в частности 0,2—0,05 % раствором хлоргексидина, перед началом лечения позволяет добиться значительного снижения числа микроорганизмов в полости рта.

Литература

Baumgartner Y. С., Heggers Y. P., Harrison Y. W. The incidence of bacteremias related to endodontic procedures: I Nonsurgical endodontics //J. of Endodontics. - 1976. - 2. - 135-140.

Ibid.- 1977.-3.-399-402.

Bender G. В., Seltzer S., Tashman S., MeloffG. Dental procedures in patients with rhenmatic heat disease //Oral Surgery, Oral Madicine, Oral Pathology. - 1961. - 16. - 466-473.

Britisch Dental Association. The central of cross-infection in dentestry //Britisch Dental J. — 1985. — 165. — 353-354.

Britisch society for antimicrobical chemotherapy. Case against antibiotic prophylaxis for dental treatment of patients with joint prostheses//Lancet. — 1992. — 339. — 301.

Ibid. Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis //Lancet — 1990. - 335. - 88-83.

Depaola L. G., Peterson D. E. Dental care for patients reciving chemotherapy //J. of the American Dental Association. — 1986. —112— 198-203.

Me Gown. General and systemic aspects of endodontics Harty's Endodontics in Clinical Practice. — Fourth edition. — 1997.

Nasstrom K. Narrowing of the dental pulp chumber in patients with renal disseases //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. — 1985.-59.-242-246.

Stock С. J. R., Nehammer C. F. Endodontics in practice. — 1994.

Эндодонтическое лечение

В своем классическом труде по эндодонтии J. J. Ingi с соавт. указывает на то, что Эндодонтическое лечение приобретает все большую популярность. По их данным, 62 % населения предпочитают пломбирование каналов удалению зубов, хотя 58 % лиц до 25 лет предпочитают удаление пломбированию. Предполагаю, что в настоящее время людей, желающих удалять зубы при появлении первых болевых ощущений, стало меньше.

Сохранить зуб, а иногда и корень, означает избежать необходимости препарирования одного, а иногда и двух зубов при изготовлении протеза. В другом варианте сохраненный зуб или корень — это возможность изготовления несъемного протеза.

В настоящее время предпринимаются поиски путей повышения качества эндодонтического лечения [Боровский Е. В., 1999; Николаев А. И. и др., 1999]. Одним из решающих факторов в реализации этой задачи является стандартизация подхода при выборе и проведении лечения.

При определении показаний к эндодонтическому лечению следует учитывать наличие зуба-антагониста, возможность использования для опоры, вероятность сохранения, косметическую ценность, отношение пациента к лечению зуба. Важно правильно оценить эффективность планируемого лечения [Максимовский Ю. М., 1997].

Важно отметить, что часто авторы значительно сужают противопоказания к лечению. По мнению J. J. Ingi с соавт., возраст пациента не является абсолютным противопоказанием к эндодонтическом лечению. Состояние здоровья также не служит абсолютным противопоказанием к лечению, так как в ряде случаев (радиационный некроз, инфаркт миокарда, пониженная свертываемость крови и др.) травма при консервативном лечении значительно меньшая, чем при хирургическом вмешательстве. По той же причине у беременных предпочтительнее эндодонтическое лечение, но проводить его следует после 3 мес беременности.

С. J. R. Stook, С. F. Nehmer (1996) определяют противопоказания к эндодонтическому лечению исходя из общих и местных условий.

• Общие
• Неадекватный доступ — ограниченное открывание рта. Плохая гигиена полости рта.
• Неудовлетворительное общемедицинское состояние — физическая слабость, умственное недоразвитие, длительное хроническое заболевание.
• Местные
• Зуб не имеет значения для жевания.
• Нет возможности реставрировать коронку.
• Большая убыль костной ткани альвеолярного отростка.
• Перелом корня (продольный).
• Резорбция корня.
• Искривление корня.
• Повторное неэффективное лечение.

Лечение в одно посещение

За последние годы постепенно увеличивается количество врачей, проводящих Эндодонтическое лечение в одно посещение. Всегда в одно посещение проводится лечение пульпита или удаление неповрежденной пульпы. Противопоказаниями к лечению периодонтита в одно посещение служат наличие болей, болезненность при перкуссии зуба, выделение экссудата, воспаление слизистой оболочки и болезненность пальпации соответственно больному зубу. Наличие свищевого хода или выделение экссудата после проведенного разреза не являются противопоказанием к указанному методу.

В литературе имеются данные об эффективности проведения лечения в одно посещение. Так Н. Nakawata, H. Nagasava (1983) указали, что только 7,5 % из 106 человек, лечившихся в одно посещение, отметили болевые ощущения, а R. В. Perkruhm (1981) не выявил заметных различий в частоте болевых ощущений лечившихся в одно или два посещение. Более того, имеются указания на более частые осложнения в виде болевых ощущений у лиц, проводивших Эндодонтическое лечение в несколько посещений.

В литературе представлены многочисленные рекомендации по проведению эндодонтического лечения. Одну из рекомендаций [Stook С. J. R., Nehmer С. F., 1996] в виде 10 заповедей, считаю необходимым представить для ознакомления.

1. Осторожность в выборе метода лечения. Предусмотрите возможные осложнения.
2. Осторожность в осуществлении намеченного плана лечения. Проверить наличие необходимого инструментария и его качество.
3. Проведение адекватной обработки полости зуба и корневого канала.
4. Определение рабочей длины зуба.
5. Специальная подготовка инструмента для обработки искривленных каналов.
6. Строгий контроль за качеством заполнения корневого канала.
7. Строгое соблюдение показаний к хирургическому методу.
8. Строгий контроль обтурации канала при хирургическом методе.
9. Правильное восстановление коронки депульпированного зуба.
10. Совершенствование методов лечения на удаленных зубах.

Литература

Adriaens P. A., Deboever J. A., Joesche W. G. Bacterial invasion in root cementom and radicular dentin of diseased teeth in humans //J. ofperiodontology. — 1988. — 59. — 282-230.

Brdnnstrom M. Bacterial and pulpal reactions under silicate cement restorations//J. of Prosthetic Dentology. — 1979. — 41. — 290-295.

Browne R. M., Tobias R. S. Microbial microlearage and pulpal inflammation, a review //Endodontics and Dental Traumatology. — 1986.—2.— 177-183.

Burch J. G., Hullen S. A study of the presence of accessory foramina and the topography of molar furcations //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. — 1974. — 38. — 451-455.

Edwardssen S. Bacteriological studies of deep areas of carious dentine //Odontologiks Revy. — 1974. — 25-32.

Ford P. Endodontics in Clinical Practice: Forth edition. — 1997.

Frank A. L. Periodontal disease and the dental pulp. Endodontic in clinical practice. Edited by T. R. Pitt Ford.

Garberoglio R., Br6nnstrum M. Scanning electron microscopic investigation of human dentinal tubules //Arch. of Oral Biology. — 1976.-21.-355-362.

Gawlius В., Olgart Z., Edwall В., Ed-wall L. Non-invasive recording of blood flow in human dental pulp //Endodontics and Dental Traumatology. - 1986. - 2. — 219-231.

Johns/on H. В., Orban В. Interradicular pathology as related to accessory root canals //J. of Endodontic. — 1948. — 3. — 21-25.

Heyeraas К. Pulpal, microvascular and tissue pessure //J. of Dentalresearch. - 1984. - 64. - 585-584.

Hickcock R., Ellis E., Cox C. F. International vital root transection:a 52-week histopathologic study in Macaca mulatta //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. — 1985. — 60. — 2-14.

Hoshiho E., Ando N., Sato M., Kota K. Bacterial invasion of non-exposed dental pulp //Intern. Endodontic J. — 1992. — 25. — 2-5.

Ingle John J., Bakland Zeif K. Endodontics: Forth edition. — Malvem, PA, USA: Williams and Williams, 1994. — 689-783.

Nakamata H., Nakasava H. Study on endodontic treatment of infected root canals in vak visit. — Professional communication, 1983.

Odor T. M., Ford P., Me Donald F. Effect of wavelength and bandwidth on the clinical reliability of laser Dopeer recordings // Endodontics and Dental Traumatology. — 1996. — 12. — 9-15.

Odor T. M. Pattern of transmissions of laser light in teeth //Intern. Endodontic J. - 1996. - 29. - 298-234.

Pekruhm R. В. Single-visit endodontic therapy: A predimenary clinick study//J. of American Dental Association. — 1981. — 103, 875.

Mandel E., Machton P., Torabinejad.M- Clinical diagnasis and treatment of endodontic and periodontal lesians//Quitessence Intern. — 1993. -24.- 135, 139.

Massler M., Pawlak J. The affected and infected pulp //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. - 1977. - 43. - 929-947.

Reeves R., Stanley H. R. The relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. - 1966. - 22. - 59-65.

Simon J. H., Click D. H., Frank A. L. The relationship of endodontic -periodontic lesions//J. ofperiodontology. — 1972. — 43. — 203-208.

Seltzer S. Bender J. R. The Dental Pulp. Biologie Considerations in Dental Procedures.— Philadelphia, P.A.USA: Zippincot, 1984.— 303-323.

Stallard R.E. Periodontic-endodontic relationship //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. — 1972. — 34. — 314-326.

Stanley H. R., Lundy T. Dycal therapy for pulp exposures //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. — 1972. — 34. — 818-827.

Stook С. J. R., Nehmer C. F. Endodontics in practice //Brit. Dental J. Reprinted. — 1996.

Zangeland K., Rodrigues H., Dowden W. Periodontal disease, bacteria and pulpa histopathology //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. — 1974. _ 37. _ 257-270.

Боровский Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решения //Стоматология. — 1999. — 1. — 21-24.

Максимовский Ю. М. Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении //Клин. стоматология. — 1997. — 3. — 4-7.

Николаев А. И., Цепов Л. М., Шаргородский А. Г. Пути повышения качества эндодонтического лечения //Клин. стоматология. - 1999. - 2. - 14-17.

Петрикас А. Ж. Что такое эндодонт //Клин. стоматология. — 1997.- 1.- 10-11.

Клыки верхней челюсти

Средняя длина клыка 27 мм (24—29,7 мм). Это самый длинный зуб. Всегда имеет 1 корень и 1 канал. В большинстве случаев (89 %), корень прямой, но с выраженным губным расширением, вследствие чего он имеет овальную форму. Апикальное сужение выражено слабо, что затрудняет определение рабочей длины зуба (рис. 4-5).

Рис. 4-5. Продольный разрез клыка верхней челюсти (схема).

Вскрытие полости зуба у резцов и клыков проводят в центре нёбной поверхности с использованием скоростной машины. На первом этапе направление бора перпендикулярно поверхности, а после прохождения эмали его направление изменяется. После вскрытия полости, что определяется ощущением "провала" инструмента, приступают к расширению полости путем снятия навеса дентина. Контуры вскрытой полости на нёбной поверхности должны соответствовать полости зуба корон ковой пульпы (рис. 4-6).

Рис. 4-6. Вскрытие полости зуба:
а — место вскрытия полости зуба резца или клыка;
б — первоначальное направление бора при трепанации полости зуба;
в — направление бора на втором этапе трепанации полости зуба;
г — расширение входа в полость зуба после ее вскрытия;
д — оптимальный доступ до корневого канала;
е — эндодонтический инструмент достиг апикального сужения.

Ошибки при препарировании полости зуба (рис. 4-7):

· перфорация коронки на уровне шейки зуба;

· создание уступа вследствие неправильного направления бора;

· недостаточное раскрытие полости зуба, что может привести к перфорации в процессе расширения канала;

· неполное раскрытие полости, что может привести к изменению цвета коронки зуба;

· перфорация корня при использовании большого размера внутриканального (не гибкого) инструмента при искривленном корне.

а.	б.	в.	г.	д.

Рис. 4-7. Возможные ошибки при вскрытии полости зуба:
а — перфорация коронки на уровне шейки зуба;
б — создание уступа вследствие неправильного направления бора;
в — перфорация или ложное направление корневого канала вследствие недостаточного раскрытия полости зуба;
г — изменение цвета зуба вследствие неполного удаления пульпы или ее распада при неполном раскрытии полости зуба;
д — перфорация искривленного корня при использовании негибкого (большого размера) внутриканального инструмента

Клыки нижней челюсти

Рис. 4-17. Продольный разрез клыка нижней челюсти (схема).

Средняя длина 26 мм (26,5—28,5 мм). Как правило, они имеют по 1 корню и 1 каналу, но в 6 % может быть 2 канала. Отклонение верхушки корня в дистальную сторону отмечено в 20 %. Канал хорошо проходим, овальной формы (рис. 4-17).

Литература

Oguntebi В. R. Dentine infection and endodontic therapy implications //Intern. Endodontic J. - 1994. - 27. - 218-222.

Burch J. С., Hullen S. A study of the presence of accessory foramina and topography of molar furcations //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. - 1974. - 38. - 451-455.

Vertucci F. J., Williams R. Y. Root canal anatomy of the mandibular first molar //J. of the New Jersly Dental Association. — 1974. — 45. — 27-28.

Vertucci F. J. Root canal anatomy of the buman teeth //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. - 1984. - 58. - 5. - 589-599.

Петракас А. Ж. Эндодонтические аспекты морфологии верхних постоянных зубов //Клин. стоматология. — 1997. — 2. — 6-9.

Walker R. Т. Puipe space anatomy and access carites: Harty's Endjdjntics in clinical Practice: Forth edition. — 1997.

Боровский Е. В., Протасов М. Ю. //Клин. стоматология. — 1998. — 3.-4-8.

Стандартизация

Таблица 5-1 Символы и коды эндодонтических инструментов

Инструмент	Номер ISO	Символ ISO	Кодирование ручки (по VDW)
К-ример
Н-файл
1-1-файл
Рашпиль
П ул ьпоэкстра ктор
В2-ример			хвостовик для наконечника
Bi-дриль			хвостовик для наконечника
Каналонаполнитель			хвостовик для наконечника
Пальцевый плагер		P
Пальцевый спредер		S

Стандартизация эндодонтического инструментария имеет важное значение для практики, так как в короткий срок позволяет произвести правильный выбор необходимого инструмента, обеспечить совместимость по размерам различных по своему действию инструментов. Стандарты обязывают производителей не допускать отклонений от принятых норм, что гарантирует врачу безопасность работы.

В ряде стран существуют национальные стандарты. Однако большинство из них согласованы со стандартами ISO 3630. Стандарт ISO 3630 предусматривает основные параметры инструментов для обработки корневых каналов: форму, профиль, длину, размер, максимальные производственные допуски и требования к механической прочности, цветовое кодирование инструментов, кодирование символами для идентификации типа инструментов, международную систему нумерации для заказа инструментов.

В соответствии с принятыми стандартами ISO, предусмотрен 21 размер инструментов от 006 до 140, причем до размера 010 диаметр инструмента увеличивается на 0,02 мм, от 010 до 060 — на 0,05 мм, от 060 до 120 — на 0,10 мм, а от 120 до 140 — на 0,2 мм. Рабочая длина инструмента по ISO имеет 4 варианта: 21, 25, 28 и 31 мм.

Стандарты размера и длины по ISO следующие:

d1 — диаметр у вершины инструмента, d2 — диаметр у основания рабочей части, l1— длина рабочей части не менее 16 мм, l2 — рабочая длина от вершины инструмента до основания ручки 21, 25, 28, 31 мм.

На всех эндодонтических инструментах имеются силиконовые или резиновые ограничители, которые используются для отметки рабочей длины зуба. Кроме того, вырезка или выступ на ограничителе указывают на изгиб корня при препарировании искривленного канала (рис. 5-16).

Для хранения инструментов фирмой Maillefer предложен ряд боксов, в которых инструменты располагаются с учетом их диаметра и назначения (рис. 5-17, 18).

Рис. 5-16. Силиконовые или резиновые ограничители для фиксации рабочей длины зуба, а вырезка или выступ указывают на изгиб канала.

Рис. 5-17. Устройство для очистки и фиксации эндодонтического инструмента во время препарирования корневого канала.

Рис. 5-18. Блок для хранения эндодонтического инструмента в зависимости от его размера, позволяющий в комплекте производить стерилизацию.

В обязательном порядке необходимо иметь измерительное устройство для определения глубины прохождения эндодонтического инструмента в корневой канал. Это может быть обычная миллиметровая линейка или более сложное устройство (рис. 5-19).

Рис. 5-19. Блок, позволяющий точно определить длину проникновения инструмента в канал или зафиксировать каждую длину силиконовым ограничителем

Стандартизованная техника

Эта техника использовалась в течение многих лет. В соответствии с ней, в канал на всю его рабочую длину вводились файлы последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяли до тех пор, пока на кончике инструмента не появлялись чистые белые стружки. Обработку со снятием стружки продолжали файами 2-3 размеров, чтобы завершить обработку. Этот метод считается удовлетворительным в прямых каналах, так как позволяет снять инфицированный дентин и создать конус с наклоном стенок 2°, что соответствует стандарту конуса эндодонтического инструмента (рис. 6-6). Однако в искривленных каналах использование файлов больших размеров, не обладающих гибкостью, приводит к созданию уступов на месте выраженного изгиба и, даже, перфорации, что делает неприемлемым этот метод в подобных условиях.

Рис. 6-6. Расширение корневого канала на всю рабочую длину инструментами увеличивающегося размера (схема):

а - овальная форма канала в апикальной части до препарирования;
б - цилиндрическая форма после препарирования;

в - гуттаперчивый штифт такого же размера, как и последний файл в канале. Кончик штифта закрывает верхушечное отверстие.

Литература

Buchmanan L. S. Management of the curved root canal //Cal. Dent. Assoc.J.-1989.-17.-40.

GeorigA.C., Michelisch R. J., Schult H. H. Instrumentation of root canals in molars using the step down technique //]. of Endodontics. — 1982. - 8. - 550-540.

Griich A. D. Effect of sonic unstrumentation on the apical preparation of curved canals//J. of Endodontics. — 1989. — 15. —200.

Lumley P. G. Cleaning of oral canals using ultrasonic о sonic instrumentation//J. of Endodontics. — 1993. —19. — 453.

Mandel E. The efficaci of step-back procedures during endodontic instrumentation//J. of Endodontics. — 1991. —17. — 11.

Mullaney Т. Р. Instrumentation of finely caved canals //Dent. Clin. N. Am.-1979.-23.-575-592.

Roane J. В., Sabala С. Z., Duncanson M. J. The balanced force concept for instrumentation of curved canals //J. of Endodontics. — 1985.-11.- 209-211.

Боровский E. В., Макеева И. M., Жохова H. С. Рабочая длина зуба и методика ее определения //Клин. стоматология. — 1986. — 6. — 4.

Боровский E. В., Протатов M. Ю. Распространенность осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения //Клин. стоматология. — 1998. — 3. — 4-8.

Брезино Б. Препарирование корневого канала //Клин. стоматология. — 1998.—4.-4-10.

Вульфорд M. Клиническая техника эндодонтической подготовки //ДентАрт. - 1996. — 4. — 30-38.

Причины и устранение боли

В эндодонтии боль, в основном, связана с воспалением, которое, в свою очередь, обусловлено инфекцией.

Боль во время и после эндодонтического лечения является следствием влияния ряда факторов: травма (механическая, химическая), бактериальная активность, ятрогенные факторы [Hahn С. L. et al., 1993].

Недостаточные знания о причине возникновения боли и ее механизме не исключают необходимости оказания помощи. В этом плане важное значение имеет внутриканальное введение препарата. В связи с этим возникает вопрос о роли кортикостероидов в пастах. Применение стероидов в эндодонтии вначале вызывало недоверие, так как считалось, что они могут помешать реакции организма на микробную инвазию и, тем самым, стать помехой синтезу стероидов. Е. Н. Ghrmann (1965) считает, что не существует данных о нанесении ущерба организму, обусловленного применением кортикостероидов, так как дозировка их при эндо-донтическом лечении слишком мала.

Гнойный экссудат — явный признак обострения, связаного с активностью инфекции. Лечение предусматривает создание оттока экссудата и временное пломбирование с использованием гидроксида кальция. Серозный экссудат и процесс, связанный с его возникновением, выявляются труднее, однако временное пломбирование гидроксидом кальция приводит к положительному результату. Не исключается временное пломбирование с использованием материалов, содержащих стероиды.

Кровоточивость из канала выявляется при помощи бумажного штифта и устраняется использованием 3 % раствора перекиси водорода, введения кровоостанавливающихей жидкости.

Апикальная наружная резорбция корня связана с хроническим и верхушечным периодонтитом и может прекращаться после ликвидации воспалительного процесса. Однако процесс может развиваться быстро и стать причиной удаления зуба. При наличии резорбции корня проводится эндодонтическое лечение с использованием гидроксида кальция, причем проводится оно в течение длительного времени с частой заменой временных пломб. Может быть рекомендована паста Ledermix, особенно в сочетании с гидроксидом кальция.

Бактериологические исследования как in vitro, так и in vivo показали, что попадающие в канал лекарственные препараты более эффективно действуют, если удален смазанный слой, что производится при помощи ЭДТА. Авторы [Weinreb, 1965] обращают внимание, что пробка из дентинного смазанного слоя часто формируется в верхушечной части при инструментальной обработке канала. Это может ухудшить эффективность медикаментозной обработки.

Лекарственные препараты, применяемые при эндодонтическом лечении, могут служить причиной повреждения тканей и, в свою очередь, обострения процесса. Так, альдегиды, наряду с токсическим действием, оказывают сенсибилизирующее и мутагенное [Levis В. В., Cbestners В., 1981; Qrstavic К. D., HolgslyJ. К., 1985; Goldmaeber V. S., Tbilly W. D., 1983]. Фенолы также оказывают цитотоксическое действие. И хотя их токсичность в сочетании с камфорой снижается, все же отношение к ним должно быть сдержанным.

В этой связи предпочтение следует отдавать галогенам (препараты с содержанием хлора и йода), которые высокую антибактериальную активность сочетают с низкой токсичностью. Эти данные объясняют, почему гипохлориту натрия отдается предпочтение при внутриканальной обработке, а йодиды применяются для временного пломбирования корневых каналов.

Литература

Abbott Р. V., Ните W. R., Heithercay G. S. Barriers to diffusion of Ledermix paste in radicular dentine //Endodontics and Dental Traumatology. — 1989. — 5. - 98-104.

Abbott P. V., Ните W. R., Pearman J. W. Antibiotics and endodontics //Australian Dental J. - 1990. - 35. - 50-60.

Бауме Р. Руководство по зубным болезням. M. —1897. — 398 с.

Bernard D. La Lonoforesi //Dental cadmos. — 1978. — 10. — 49-52.

Bystrom A., Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic theory //Intern. EndodonticJ. - 1985. - 18. - 35-40.

Cohen M. L. Antimicrobial resistence: prognosis for public health. Trends in Microbiology. — 1994. — 2. — 422-425.

Genco R. J. Using antimicrobial agents to manage periodontal diseases //J. of the American Dental Association. — 1991. — 122(9). — 31-38.

Ghrmann E. H. The effect of triamcinalone on the dental pulp and apical periodontium//J. ofProstetic Dentistry. — 1965. — 15. — 144-152.

Goldmaeber V. S., Tbilly W. D. Formaldehyde in mutogenic for cultured humen sells //Mutat. res. — 1983. — 116. — 417-422.

Hahn С. L., Falkler W. A., Minan G. E. Correlation between thermal sensivity and microorganisms isolated from deep carious dentin //J. of Endodontics. — 1993. — 19. — 26-30.

Ните W. R. The pharmacologic and toxicological proporaties of zinc oxide-euginol //J. of the American Dental Association. — 1986 — 113.-797-791.

Jeansonne M. J., White R. R. A comparison of 2 % hlorhexidine gluronate and 5,25 % sodium hypochlorite as antimicrobial endodontics imgants//J. of Endodontics. — 1994. — 20. — 276-278.

Kirk E. E., Lim К. С., Khan М. О. A comparison of dentinogen'esis on pulp capping with calcium hydroxide in paste and cement form // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathalogy. — 1989. — 68. - 219-249.

Levis В. В., Cbestners В. Formaldehyde in dentestry: a rewiew of mutogenic and cariogenic potentional //J. of the American Dental Association. — 1981. — 101. — 429-434.

Moorer W. R. Wesselink P. R. Factors promoting the tissue dissolving capability of sodium hypochlorite //Intern. Endodontic J. — 1982. — 15. — 187-196.

Qrstavic К. D., Holgsly J. K. Mutagenicity ofendodontic sealers // Biomaterials. - 1985. - 6. - 129-132.

Qrstavic D. Intracanal medication: Harty'es Endodonties in clinical Practice.- 1997.- 106-122.

Stock С. J. R., Nehammer C. F. Endodonties in practice //Brit. Dental J.- 1996.

Stuart K. G. The comparative antimicrobial effect of calcium hudroxide ///Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathalogy. — 1991. — 72.-101.

Tidmarsh В. G. Acid cleased and resin cealed root canals //J. of Endodonties. — 1978. — 9. - 117.

Weinreb М. М., Meter E. The relative efficiency of EDTA, sulfuric acid and mechanical instrumentation of root canals //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathalogy. - 1965. - 19. — 247.

Бауманы М. Пломбирование системы корневых каналов//Клин. стоматология. — 1998. — 4. — 18-24.

Данилевский Н. Ф., Хоменко Л. А. Применение ферментов в стоматологии. — Киев: Здоров'я, 1972.

Хазанова В. В. Сравнительная оценка антимикробного действия некоторых антисептиков, применяемых при обработке корневых каналов //Клин. стоматология. — 1997. — 3. — 8-11.

Шокен Ф. Гидроокись кальция в стоматологии //Клин. стоматология. — 1997. — 3. — 4-7.

Заполнители (герметики)