Реконструктивные операции после полной эзофагэктомии

Конечно, невозможно ожидать, чтобы после проведения эзофагогастрэктомии участки желудка или толстой кишки, мобилизованные в грудную клетку, функционировали бы так же хорошо, как естественный пищевод. Выбор меж-

ду этими органами определяют несколько факторов, таких как адекватность их кровоснабжения и длина резецируемого пищевода, которая детерминирует возможность создания анастомоза. При вовлечении в патологический процесс желудка его протяженность, приемлемая для замещения пищевода, может оказаться недостаточной. Заболевание, связанное с наличием дивертикула, невыявленная карцинома или колит служат противопоказаниями для использования толстой кишки.

Кровоснабжение толстой кишки более подвержено повреждающему действию васкулярного заболевания, чем желудок, что может препятствовать ее применению в качестве трансплантата. Тем не менее толстая кишка обеспечивает хирурга самым длинным трансплантатом. Желудок обычно может быть мобилизован в область шеи, если участок его кривизны, уменьшенный при резекции, не препятствует кровоснабжению дна. Интерпозиция желудка имеет то преимущество, что при проведении операции необходимо создание только одного анастомоза. Однако при использовании желудка в целях замещения пищевода создается большая вероятность для аспирации желудочного сока или стенозирования цервикального анастомоза в результате хронического рефлюкса.

Больные после эзофагогастрэктомии могут страдать от дискомфорта, возникающего во время или сразу после еды, который обусловлен уменьшением емкости желудка. Эти симптомы становятся менее типичными, когда с целью замещения пищевода используют толстую кишку, возможно, потому, что дистальная треть желудка остается в брюшной полости, а участок толстой кишки, подвергшийся интерпозиции, обеспечивает функцию дополнительного резервуара. Дисфагию, которая появляется после операции, заключающейся в восстановлении целостности желудочно-кишечного тракта с помощью мобилизации желудка, следующей за эзофагогастрэктомией, отмечают у 50% больных, ²/₃ которых нуждаются в послеоперационной дилата-ции. С другой стороны, дисфагия является нечастой, а потребность в дилата-ции у больных появляется реже после операции, состоящей в интерпозиции толстой кишки. Высокая вероятность дисфагии при использовании желудка в качестве трансплантата, возможно, относится к пищеводно-желудочному анастомозу в области шеи, который затрудняет прохождение проглоченного болюса.

Другим следствием транспозиции желудка в грудную клетку является развитие послеоперационного дуоденально-желудочного рефлюкса. Добавление пилоропластики может усложнить эту проблему. Вследствие мобилизации желудка его пилорический отдел находится на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, что создает различие величин давления в просвете интраторакального желудка и двенадцатиперстной кишки, расположенной в брюшной полости. Несмотря на то что пилоричеъкий клапан довольно эффективен, различие в уровнях давления способствует рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Появление дуоденально-желудочного рефлюкса становится менее вероятным вследствие интерпозиции толстой кишки, так как достаточный участок интраабдоминального отдела толстой кишки подвергается компрессии посредством давления, существующего в брюшной полости, а пилорический отдел желудка и двенадцатиперстная кишка остаются в их нормальной интраабдоминальной позиции.

Согласно общепринятой концепции, пищеводно-желудочный анастомоз, сконструированный в области шеи, приводит к меньшей вероятности развития послеоперационного эзофагита и стриктуры, чем такой же анастомоз, созданный на более низком уровне. Но все же в результате цервикального анастомоза возникает эзофагит, связанный с рефлюксом, хотя и с меньшей частотой, чем при локализации анастомоза на более низком уровне. У большинства больных, имеющих злокачественное новообразование и подвергнутых цервикальной эзофагогастростомии, последствия длительного пребывания пищеводно-желудочного анастомоза, созданного в области шеи, не имеют значения. У больных с доброкачественным заболеванием, которым была произведена цервикальная эзофагэктомия, спустя 4 или 5 лет после операции может, однако, возникнуть проблема, связанная с анастомозом, иногда настолько серьезная, что может потребоваться ревизия анастомоза. Эти трудности менее вероятны у больных, подвергнутых операции с целью замещения пищевода посредством интерпозиции толстой кишки. Итак, у больных, имеющих доброкачественный процесс или потенциально излечимую карциному пищеводцили кардии, операцию, связанную с интерпозицией толстой кишки, используют для устранения поздних проблем, сочетающихся с цервикальной эзофагэктомией. Интерпозиция толстой кишки с целью замещения пищевода является более сложным вмешательством, чем мобилизация желудка, с большим риском развития возможных осложнений в ходе операции, особенно в неопытных руках.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Иногда только операция с комбинированным использованием толстой и тощей кишки и желудка оказывается единственно приемлемым методом выбора. Такая ситуация может возникнуть благодаря предшествующей резекции желудка или участка толстой кишки, рецидивирующей дисфагии, появившейся после ранее проведенной резекции пищевода, или вследствие послеоперационных осложнений, таких как ишемия сегмента кишки, замещающего нижнегрудной отдел пищевода. Не являясь идеальной, реконструктивная операция с использованием комбинированного применения толстой и тощей кишки, а также желудка для восстановления функций и целостности желудочно-кишечного тракта, оказалась эффективной. Вышеуказанная хирургическая тактика вселяет уверенность в успех реконструкции, удовлетворяющей алиментарные потребности, даже, казалось бы, в невозможной ситуации.

 

Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Дивертикул (diverticulum; лат. дорога в сторону, ответвление; ди- + лат. verto поворачивать) — выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточника и др.), сообщающееся с его полостью.

Дивертикул истинный (d. verum) — Д., образованный за счет всех слоев стенки органа.

Дивертикул ложный (d. spurium) — Д., образованный за счет выпячивания только слизистой оболони и подслизистого слоя через дефект мышечного слоя стенки органа.

Дивертикул пульсионный (d. e pulsione) — Д., возникающий от давления изнутри на измененную стенку полого органа.

Дивертикул тракционный (d. e tractione) — Д., возникающий при спаечном процессе, вследствие тяги за стенку полого органа извне.

ДИВЕРТИКУЛ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Наиболее часто дивертикул пищевода наблюдается у пациентов с неспецифическими нарушениями его сократительной способности, но отмечены также случаи появления дивертикула вместе со всеми первичными расстройствами сократительной функции пищевода. Нарушение сократимости пищевода обычно диагностируют до развития дивертикула. Наддиафрагмальные дивертикулы возникают из конечной трети грудного отдела пищевода. В классических случаях они связаны с диффузным спазмом, ахалазией или неспецифическими моторными нарушениями тела пищевода.

Когда присутствует сочетание дивертикула с нарушениями сократительной способности пищевода, показана миотомия от дистального пространства дивертикула до желудка, иначе возрастает вероятность разрыва по линии шва. В случае, когда большой дивертикул связан с хиатальной грыжей, его иссекают, производят миотомию и устранение грыжи, так как наблюдают высокую частоту развития послеоперационного рефлюкса, если хирург пренебрегает последней операцией.

Дивертикулы среднего отдела пищевода, или тракционные, наиболее часто отмечают у больных туберкулезом с вовлечением в процесс медиасти-нальных лимфатических узлов. В настоящее время.полагают, что некоторые дивертикулы вышеуказанной локализации также могут быть обусловлены нарушениями сократительной способности пищевода.

Для большинства дивертикулов среднего отдела пищевода характерна бессимптомная клиническая картина, в результате чего заболевания могут быть пропущены врачом. Больные с жалобами на дисфагию, регургитацию, боль в груди или аспирацию при обнаружении дивертикула должны быть тщательно обследованы в отношении расстройства моторной функции пищевода и получить соответствующее лечение. Показанием для хирургического вмешательства служит стадия нетрудоспособности ^больного. Если установлено расстройство моторной функции пищевода, должна быть произведена миотомия.

Операции