Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника, диагностика, лечение

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ -смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение некоторых органов брюшной полости (чаще всего кардии желудка). По частоте занимает 3-е место после пептической язвы и холецистита. У женщин обнаруживается несколько чаще, чем у мужчин.

Этиологияи патогенез. В образовании грыж имеют значение резкое повышение внутрибрюшного давления, врожденное недоразвитие соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод, или их дистрофические изменения у лиц пожилого возраста, укорочение пищевода, падение тонуса мускулатуры, исчезновение жировой ткани под диафрагмой, кифоз грудного отдела позвоночника и др.

Различаются аксиальные (ск ользящие) грыжи, при которых в грудную полость выходят абдоминальный отрезок пищевода и кардия желудка, и пар аэзофагеальные (более редкие), когда абдоминальный отрезок пищевода и кардия остаются под диафрагмой, а в грудную клетку выходят часть желудка или другие органы брюшной полости.

Клиническаякартинаопределяется симптомами недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита: беспокоят отрыжка, срыгивание желудочным содержимым, изжога (особенно при наклоне туловища или в положении лежа, ослабевающие в вертикальном положении); нередки дисфагия, аэрофагия, быстрая насыщаемость во время еды, упорная икота, рвота с примесью крови, железодефицитная анемия. Могут отмечаться одышка, сердцебиение, рефлекторная стенокардия. Параэзофагеальные грыжи чаще протекают бессимптомно или могут сопровождаться болью в подложечной области и ущемлением.

Осложнения: кровотечение различной интенсивности, вызывающее анемию; эрозии и язвы, рубцовые изменения пищевода, ущемление (особенно при параэзофагеальной грыже), аспирационные легочные осложнения, аритмия и др.

Диагноз. Грыжу в большинстве случаев позволяет выявить рентгенологическое исследование в горизонтальном положении больного, при натуживании. С помощью эзофагоскопии обнаруживаются аксиальная грыжа и сопутствующий эзофагит. Учитывается снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, выявленное при эзофаготонокимографии.

Лечение в основном консервативное. Состоит в назначении щадящей диеты в пределах расширенного стола № 1, вяжущих средств (нитрат висмута по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день; нитрат серебра (0,12 г - 200 мл) по 1 ст. ложке 3 раза в день за 15 мин до еды) и антацидов (алмагель по 1-2 ч. ложки 3-4 раза в день за 30 мин до еды; викалин по 1-2 табл. 3 раза в день через 1 ч после еды в размельченном виде в 1/2 стакана теплой воды; окись магния по 0,5-1 г 3-4 раза в день через 1 ч после еды и др.). При необходимости применяются спазмолитики (но-шпа по 1-2 табл. 2-3 раза в день, папаверин по 0,04 г 2-3 раза в день) и холинолитики (атропина сульфат по 1 табл. 2-3 раза в день перед едой,платифиллин по 1 табл. 2-3 раза в день перед едой, метацин по 0,002-0,005 г 2-3 раза в день). При присоединении серьезных осложнений производится хирургическое лечение, которое состоит в низведении грыжевого мешка в брюшную полость, фиксации кардии и фундопликации.

Не рекомендуется работа, связанная с наклоном туловища и напряжением брюшного пресса. Спать следует с приподнятым изголовьем (на 2-3 подушках), преимущественно на правом боку.

 

Травмы живота. Классификация. Методы диагностики

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА

Оценка состояния. У пострадавших с закрытой травмой живота чаще всего наблюдаются (с убывающей частотой) повреждения селезенки, почек, печени и кишечника. Трудности диагностики этих повреждений отчасти объясняются тем, что многие из таких пострадавших имеют, кроме того, повреждения головы и груди или находятся в бессознательном состоянии, связанном с алкогольным или наркотическим опьянением или с шоком.

Клинические проявления. Информация о пострадавшем и об обстоятельствах получения травмы может исходить от врачей, очевидцев происшествия, родственников, полицейских или от самого пострадавшего. Факторами риска повреждения внутренних органов являются внезапное торможение (инерционная травма), удар, резкое сдавление живота привязным ремнем при торможении транспортного средства. Данные только фи-зикального исследования ведут к диагностической ошибке у 10-20% пострадавших. Экстрааб_доминальные повреждения выявляются у 70% пациентов с травмой живота из тех, кто был доставлен в госпиталь живым.

Боль в животе и болезненность при пальпации, если они имеются, весьма надежные симптомы. Напряжение мышц брюшной стенки, непроизвольная защита при пальпации и симптом Щеткина—Блюмберга — усиление болезненности после резкого отдергивания руки при пальпации — весьма убедительны в отношении повреждения органов брюшной полости. Ценным симптомом продолжающегося внутрибрюшного кровотечения является повышение артериального давления до нормальных цифр на несколько минут, а затем возврат к гипотонии при быстрой инфузии 500-1000 мл Рингер-лактата.

У пострадавших, у которых гипотония обусловлена минимальной крово-потерей иди нейрогенным шоком, такого феномена не наблюдается. Обычно в течение 15-20 мин производят инфузию Рингер-лактата, а тем временем определяют группу крови и проводят перекрестную пробу на совместимость. Ортостатическая гипотония, возникающая при переводе пациента в вертикальное положение, — еще один из достоверных признаков внутрибрюшного кровотечения. Часто едва уловимые симптомы, такие как умеренная тахикардия, тахипноэ, уменьшение пульсового давления и холодная кожа могут быть ранними проявлениями такого кровотечения. Для того, чтобы развилась выраженная гипотония с систолическим давлением ниже 60-70 мм рт. ст., кровопотеря должна составить 30-40% от общего объема циркулирующей крови.

Диагностические процедуры. Внезапная острая кровопотеря вначале может никак не отразиться на гемограмме. Концентрация электролитов после травмы редко изменяется, но знать уровень калия в сыворотке крови необходимо, если предполагается операция. Аномальная активность амилазы в крови может наблюдаться у пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тонкой кишки и поджелудочной железы.

Зонд Левина у пострадавших с закрытой травмой живота должен быть введен как можно раньше. Аспирируется содержимое желудка и исследуется на наличие в нем крови. Кроме того, зонд Левина обеспечивает декомпрессию желудка, предотвращает его перерастяжение и возможность аспирации желудочного содержимого при вводе пострадавшего в наркоз. Введение через зонд Левина 30-60 мл антацидного средства нейтрализует желудочное содержимое и сводит в дальнейшем к минимуму неблагоприятный эффект аспирации.

Определение напряжения газов в крови должно производиться у всех пострадавших с политравмой и, в особенности, у лиц с повреждениями груди, возможной аспирацией или сопутствующими хроническими заболеваниями легких.

Обычные рентгеновские снимки типа обзорной рентгенограммы в передней проекции у пострадавших с закрытой травмой живота не слишком помогают диагностике. Вместе с тем при гематурии выделительная уро-графия может оказаться полезной для оценки состояния мочеполовой системы.

Диагностический лаваж полости брюшины у пострадавших с тупой травмой живота позволяет распознавать интраперитонеальные повреждения с точностью до 96-98%. Манипуляция производится у пострадавших с черепно-мозговой травмой, расстройствами сознания, повреждением спинного мозга или с нечеткими абдоминальными симптомами, но не рекомендуется пострадавшим с огнестрельными ранами нижней части груди или живота, колотыми ранами спины, с предшествующими брюшными манипуляциями, расширением кишечника или беременностью позднего срока. Открытый способ — наиболее безопасный, но никогда приемы типа применения чрес-кожного катетера не были успешными. Результаты лапароцентеза, выявляющего более 10-20 мл крови, считаются положительными, и никакого пери-тонеального лаважа не требуется. Если кровь не аспирируется, 1 л физиологического раствора или Рингер-лактата быстро вливают в брюшную полость взрослого пострадавшего. Пациента поворачивают с одного бока на другой, чтобы кровь, если она имеется в полости брюшины, лучше перемешалась с лаважной жидкостью (этот прием, однако, не выполняется при наличии у пострадавшего переломов костей таза или позвоночника). Пустой флакон из-под кровезаменителей опускается затем вниз, и вытекающая по катетеру лаважная жидкость собирается в него. Если при анализе полученной жидкости количество эритроцитов в 1 м³. превышает 100 000 или количество лейкоцитов в 1 мм³ превышает 500, или в ней выявляются желчь, бактерии, пищевые волокна или амилаза, то такой тест считается положительным. Следует помнить, что повреждения диафрагмы, так же как и повреждения двенадцатиперстной кишки, почек или крупных сосудов, расположенных забрюшинно, часто не определяются с помощью перитонеаль-ного лаважа.

Другим в высшей степени информативным исследованием пострадавших с закрытой травмой живота является компьютерная томография. Это исследование выполняется только при относительно стабильном состоянии пострадавшего. Оно бывает наиболее точным при перо-ральном и внутривенном введении контрастного вещества. Повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки также диагностируются с относительной точностью. Повреждения тонкой кишки во многих центрах часто остаются нераспознанными, и это продолжает оставаться проблемой.

Артериография бывает редко показана и применяется для выявления возможного повреждения почечных артерий или местного артериального кровотечения у небольшого числа пострадавших с тяжелыми переломами костей таза. Если зона повреждения сосуда точно устанавливается, показана его лечебная эмболизация.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЫ

Колото-резаные раны. Три метода исследования пострадавших с колото-резаными ранами живота включают обычную ревизию раны у всех пациентов, избирательный'подход на основании выявленных физикальных изменений или ревизию после обнаружения признаков вероятного повреждения органов или сосудов брюшной полости при применении диагностического перитонеального лаважа.

Обязательной должна быть операция у пострадавших с колото-резаной раной живота при признаках перитонита, необъяснимого шока, с притуплением перкуторного звука при перкуссии живота, эвисцерацией сальника или внутреннего органа, при наличии крови в желудке, мочевом пузыре или прямой кишке или таких признаков висцеральных повреждений, как пневмопе-ритонеум или смещение внутренних органов, выявляющихся при рентгенографии. При отсутствии этих признаков в отдельных центрах придерживаются избирательной тактики, при которой пострадавшие без очевидных показаний к операции наблюдаются в течение 24-48 ч, после чего обследуются вновь. (В отечественной практике в случае обоснованного подозрения на проникающее ранение живота при отсутствии противопоказаний выполняется лапаротомия. — Прим. ред.)

Состояние пострадавших с колото-резаной раной живота, расположенной медиальнее передней подмышечной линии, оценивается клинически. Если нет показаний к операции, применяется местная ревизия раны. Если дно раневого канала не визуализируется или париетальная брюшина оказывается поврежденной, но данные физикального исследования расцениваются как отрицательные, производят диагностический ла-важ. Такой подход уменьшает количество ненужных (как выясняется уже в ходе операции) лапаротомий с 25,6 до 4,1%; 70% этих пациентов избежали операций, тогда как 2,3% из 88 пострадавших, наблюдавшихся вначале, в дальнейшем были прооперированы, при этом никаких осложнений, связанных с отсроченным оперативным вмешательством, у них не было.

Если колото-резаная рана располагается ниже уровня сосков, диафрагма и интраперитонеальные структуры оказываются поврежденными у 15% пострадавших. Справедливо и то, что раны боковых поверхностей живота и спины могут также сопровождаться повреждением интраперитонеальных структур. У многих из таких пациентов, однако, нет характерной симптоматики, а повторные физикальное и лабораторное исследования крови снижают частоту ненужных лапаротомий при ранах этой локализации. (В этом случае также оправдано расширение показаний к диагностическому лапароцентезу с лаважем или лапароскопией.)

Огнестрельные раны. По сравнению с пострадавшими с колото-резаными ранами живота, у которых частота повреждений внутренних органов колеблется в пределах 30-40%, при огнестрельных ранениях такие повреждения отмечают более чем у 90% пострадавших. Вот почему при огнестрельных ранах с признаками нарушения целостности брюшины, по данным физикального или рентгенологического исследования, как можно раньше производится оперативное вмешательство. Многие авторы придерживаются мнения, что при любом огнестрельном ранении живота показана эксплоративная лапаротомия, поскольку любая пуля, пролетающая вблизи париетальной брюшины, за счет бокового удара может вызвать повреждение внутренних органов. При расположении огнестрельной раны ниже линии сосков и выше краев реберных дуг у 45% пострадавших она может проникать в полость брюшины, и поэтому во многих центрах при ранах такой локализации выполнение лапаротомий обязательно.