Оперативная тактика у пострадавших с продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением

Для спасения пострадавших с продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением, связанным с тупой травмой или колото-резаной раной, иногда бывает необходимо проведение в палате неотложной помощи левосторонней перед-небоковой торакотомии для пережатия аорты в грудном отделе. Этот прием может спасти жизнь менее 5% пострадавших с абдоминальной травмой и применяться должен взвешенно, поскольку требует раскрытия еще одной серозной полости, увеличивает постнагрузку на сердце, может нарушить крово-ток в спинном мозгу и, разумеется, неэффективен при кровотечении из крупных вен. (В перспективе более выгодным может оказаться проведение в поврежденный сосуд двухбаллонного зонда с целью окклюзии кровотока в зоне ранения. — Прим. ред.) Кровотечение обычно может быть остановлено путем манипуляций в брюшной полости и, при необходимости, аорта может быть пережата над чревным стволом. Все такие пострадавшие должны быть немедленно доставлены в операционную. У всех пострадавших с абдоминальной травмой, кому показана лапаротомия, она выполняется через срединный вертикальный разрез. Это обеспечивает доступ ко всем отделам брюш-ной^полости. Кроме того, при необходимости этот разрез может быть продлен на любую сторону грудной клетки или вверх для срединной стернотомии. Он также может быть быстро ушит, что важно для уменьшения продолжительности анестезии и операции у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии. В большинстве случаев кровотечение может быть временно остановлено путем тампонады.

ЖЕЛУДОК

Проникающие раны желудка встречаются часто, тогда как разрывы его при закрытой травме редки, за исключением случаев, когда травме непосредственно предшествовал прием пищи.

Диагностика. Диагноз проникающей раны желудка ставится главным образом на основе определения направления раны живота или поступления крови по зонду, введенному в желудок. При тупой травме живота разрыв желудка обычно бывает обширным и сопровождается массивным загрязнением желудочным содержимым верхних отделов полости брюшины. Гематомы вдоль большой или малой кривизны желудка должны быть вскрыты у всех пострадавших с проникающей раной живота, поскольку они могут прикрывать и маскировать перфорирующую желудок рану.

Лечение. Раны желудка ушиваются непрерывным глухим швом из рассасывающегося шовного материала с прошиванием через все слои стенки желудка из-за его обильной васкуляризации. Затем накладывается второй ряд погружных прерывистых матрацных швов из нерассасывающегося шовного материала. Необходимо тщательное обильное промывание полости брюшины от пищевых частиц, чтобы свести к минимуму вероятность послеоперационных внутрибрюшинных абсцессов.

После операции отсасывание желудочного содержимого через назогаст-ральный зонд должно осуществляться в течение нескольких дней, пока существует опасность острого послеоперационного расширения желудка. Основными осложнениями после ушивания раны стенки желудка являются кровотечение, подтекание сквозь швы или развитие внутрибрюшинных абсцессов.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Разрыв двенадцатиперстной кишки вследствие тупой травмы живота ранее во многих случаях оказывался нераспознанным. У таких пострадавших, непрооперированных в ближайшие 24 ч, летальность составляет 40%. Это повреждение сложно распознать из-за того, что оно часто располагается ретроперитонеально, и вытекающее из кишки содержимое может вызывать минимальное раздражение брюшины. О возможности такого повреждения следует помнить у всех пострадавших, получивших прямой удар в живот, как, например, при ударе верхней частью живота или нижней частью груди о рулевое колесо автомобиля. Боль в области яичка должна вызывать подозрение на забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки. Перфорация двенадцатиперстной и других отделов тонкой кишки также может сопровождаться болью, иррадиирующей в плечо, грудь и поясницу.

Диагностика. Рентгенография живота может выявить воздух около правой почки или вдоль края правой большой поясничной мышцы. Если в забрюшинном пространстве воздуха нет, но подозрение о разрыве кишки остается, полезным может быть нагнетание воздуха через назогастраль-ный зонд, чтобы ретроперитонеальное его скопление стало обширнее и заметнее на рентгеновском снимке. Следующим шагом должна быть ангиография для выяснения, нет ли вытекания контрастного вещества за пределы сосудов. В последние годы улучшение диагностики такого рода повреждений достигнуто за счет комбинации ангиографии с компьютерной томографией.

У пострадавших с закрытой травмой или ранением перфорация двенадцатиперстной кишки не распознается из-за неадекватного доступа или недостаточной настойчивости части хирургов. У любого пострадавшего с забрюшин-ной гематомой возле двенадцатиперстной кишки, если имеется крепитация или окрашенная желчью жидкость вдоль латеральных краев кишки, вся за-брюшинная часть кишки должна быть обнажена с помощью приема Кохера (Kocher). Третий и четвертый отделы двенадцатиперстной кишки визуализи-руются после мобилизации слепой кишки, восходящей части ободочной кишки и ее печеночного изгиба, брыжейки этих органов и трейтцевой связки. Если возникает подозрение, что у пострадавшего пропущено повреждение двенадцатиперстной кишки, при релапаротомии обычно выявляется, что брюшина над кишкой приподнята, наблюдаются стекловидный отек, жировые некрозы в зоне восходящеи и поперечной ободочной кишки и забрюшинная флегмона.

Лечение. При простой перфорации двенадцатиперстной кишки рана ушивается непрерывным глухим швом рассасывающимся шовным материалом 3-0 через все слои стенки, а затем снаружи — еще одним рядом прерывистых матрацных швов из нерассасывающегося шовного материала с прошива-нием через мышечный и серозный слои. При более широкой ране или при разрыве стенки кишки хирург делает выбор между анастомозом открытого конца или бока Y-образной петли тощей кишки по Ру с дефектом двенадцатиперстной кишки, полным разделением двенадцатиперстной кишки с последующим ее сшиванием «конец в конец», или разделением кишки, ушивани-ем наглухо обоих ее концов и наложением гастроэнтероанастомоза. В редких случаях может потребоваться даже панкреатодуоденальная резекция при нежизнеспособности тканей двенадцатиперстной кишки и периампу-лярной зоны.

При трудностях ушивания дефекта кишки, очень тяжелом ее повреждении или сочетании повреждения кишки и поджелудочной железы применяют вспомогательный прием типа дуоденальной «дивертикулизации». При этой операции антральный отдел желудка удаляется, культя двенадцатиперстной кишки ушивается и выполняются ваготомия и гастроеюностомия. В дополнение делается интубационная дуоденостомия, чтобы уменьшить возможность несостоятельности швов на двенадцатиперстной кишке. Зона повреждения кишки и поджелудочной железы широко дренируется. Жел-чевыводящие пути дренируются введением Т-образной дренажной трубки в общий желчный проток или путем холецистостомии. Альтернативным методом отведения желудочного содержимого от сильно поврежденной двенадцатиперстной кишки является выключение привратника с гастроею-ностомией. Дистальная гастротомия делается на большой кривизне в ант-ральном отделе. Привратник затем ушивается полипропиленовым шовным материалом и выполняется передняя гастроеюностомия. Выключение привратника обычно сохраняется примерно на протяжении 3 нед, что должно уменьшать частоту образования дуоденальных свищей при тяжелых повреждениях кишки или сочетанном ее повреждении с нарушениями поджелудочной железы. Рядом с ушитыми крупными дефектами кишки устанавливают дренажи различных типов.

Послеоперационное лечение. Для достижения заживления повреждений двенадцатиперстной кишки обычно используют декомпрессивную назогастральную интубацию. Если сформировался свищ, в него должна быть введена дренажная трубка для длительного активного отсасывания содержимого из сформировавшегося свищевого канала. Питание пациента должно осуществляться через еюностому или путем внутривенной гипер-алиментации. Разумна попытка консервативного лечения в течение нескольких недель, прежде чем будет принято решение об оперативном закрытии свищевого хода. Если это необходимо, свищ обнажается в месте его выхода из двенадцатиперстной кишки и делается анастомоз между кишкой в зоне свища и проксимальной частью Y-образной петли тощей кишки по Ру.