Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки

Закрытая травма верхних отделов живота может сопровождаться разрывом сосудов в подслизистом слое стенки двенадцатиперстной кишки, что ведет к образованию колбасовидного вздутия, которое может вызывать частичную или полную обструкцию просвета кишки. Рентгеновский снимок может демонстрировать некие патологические изменения в правом верхнем квадранте живота и исчезновение тени правой большой поясничной мышцы. Серийная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно помогает диагностике, демонстрируя расширение просвета двенадцатиперстной кишки с появлением «спиральной пружины» во втором и третьем отделах кишки в результате клапанообразного перекрытия ее просвета интрамуральной гематомой.

Если нет указаний на перфорацию гематомы, большинству пациентов проводится консервативное лечение, состоящее в отсасывании желудочного содержимого через назогастральный зонд и внутривенной гиперали-ментации в течение нескольких недель, после чего гематома обычно рассасывается. Если необходима операция, то осуществляется простая эвакуация гематомы.

ТОНКАЯ КИШКА

80% от числа повреждений кишечника локализуется на отрезке между началом тощей кишки и терминальным отделом подвздошной; из остальных 20% по 10% приходится на повреждения двенадцатиперстной и толстой кишки. Тупая травма тонкой кишки может быть результатом сдавления ее между позвоночником и рулевым колесом автомобиля или результатом действия силы, смещающей органы брюшной полости. Брыжейка может быть разорвана, особенно при травме живота, ремнем безопасности автомобиля. Такой разрыв нарушает кровоток в определенном сегменте кишки. Проникающие раны, особенно связанные с ударом ножом или действием низкоскоростных ранящих объектов, обычно сопровождаются перфорацией сегментов кишки, прилежащих к брюшной стенке.

Лечение. Одиночные небольшие раны тонкой кишки могут быть надежно ушиты однорядным прерывистым матрацным швом из нерассасывающегося шовного материала, который захватывает и вворачивает серозную и мышечную оболочки и подслизистый слой кишки. Два небольших перфоративных отверстия, располагающиеся близко друг от друга, могут быть преобразованы в один дефект и ушиты как обычная линейная рана. Длинные линейные разрывы стенки кишки также следует ушивать однорядным швом из нерассасывающегося шовного материала после перевязки тем же материалом всех кровоточащих сосудов. Такие продольные раны лучше ушивать в поперечном направлении. При обширных взрывных и контузионных травмах кишки поврежденный сегмент удаляют. Так же поступают, если имеются множественные раны кишки на коротком ее отрезке. Любой некротизированный или потенциально некротизирующийся потом сегмент кишки и ее брыжейки подлежат резекции.

ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Большинство повреждений толстой кишки, полученных в боевых условиях, заканчиваются наложением колостомы. При ранениях ножом или низкоскоростным ранящим снарядом в условиях мирного времени в последнее время придерживаются, однако, традиционной тактики.

Происхождение. Закрытые травмы ободочной кишки редки и могут возникать при ректороманоскопии, клизмах или при анальном сексе. Перфорация ободочной или прямой кишки может произойти по неосторожности хирурга во время сложных операций на тазовых органах, а также при ножевых и огнестрельных ранениях.

Диагностика. Ректальное исследование и ректороманоскопия должны занимать ведущее место при обследовании пострадавших с подозрением на повреждение толстой кишки. Рентгенография живота производится с целью обнаружения свободного воздуха в полости брюшины. Исследования с кон-трастированием кишки должны проводиться редко и очень осторожно из-за высокой частоты осложнений и летальности, связанных с вытеканием бариевой взвеси и каловых масс в полость брюшины. Предпочтение должно отдаваться водорастворимым рентгеноконтрастным препаратам.

Лечение. Небольшие раны, располагающиеся по свободному краю кишки с минимальным разрушением ткани и минимальным загрязнением полости брюшины или отсутствием его (включая раны нисходящей ободочной кишки) и без сочетанных повреждений других органов живота, могут быть ушиты простым двухрядным швом. При ранениях высокоскоростными ранящими снарядами, сопровождающихся шоком, обширной контаминацией брюшины каловыми массами и тяжелыми ранениями других органов, первичное ушивание раны толстой кишки применяется редко или вообще не применяется. Альтернативным методом лечения, когда желателен первичный шов кишки, но состояние больного делает необходимым наблюдение за заживлением, служит экстраперитонизация поврежденного участка.

Раны внутрибрюшинной части ободочной кишки, причиненные высокоскоростными ранящими снарядами, сопровождаются обширным разрушением тканей.или относятся к крупным и имеют рвано-ушибленные края, или располагаются рядом с брыжейкой, или захватывают ее — такие раны не должны ушиваться первично. Если это рана ободочной кишки, она может быть выведена на переднюю поверхность брюшной стенки в виде колостомы. Точно также, если с момента ранения до начала хирургической обработки прошло много времени, что обеспечивает обсеменение полости брюшины большим количеством бактерий, должна быть выполнена одна из разновидностей колостомы: или в виде экстраперитонизации раны кишки, или в виде отводящей колостомы (под этим понимается противоестественный задний проход. — Прим. ред.). После этого разрешается накладывать первичный шов на дистальные раны. Когда имеются сочетанные поражения других полых органов, хотя сама рана толстой кишки и могла бы быть ушита первичным швом, показано наложение колостомы. Локализованные раны слепой и восходящей ободочной кишки, если есть показания к наложению первичного шва, могут быть ушиты таким швом, но при этом дополнительно выполняется аппендостомия. При этом способе после ушивания раны толстой кишки и аппендэктомии через культю червеобразного отростка вводится дренажная трубка для декомпрессии кишки.

Забрюшинная перфорация прямой кишки наилучшим образом лечится созданием двуствольной проксимальной колостомы и установкой пресакрального дренажа позади кишки. Такой дренаж необходим даже В тех случаях, когда рана прямой кишки была ушита и была наложена отводящая колостома. Серьезные раны промежности лечатся таким же образом, чтобы раннее отведение кала позволило избежать сепсиса. Раннее закрытие колостомы показано у пациентов, которые полностью выздоровели и не имеют повреждений ободочной кишки дистальнее колостомы.

ПЕЧЕНЬ

Около 80% повреждений печени являются результатом проникающих ранений и лишь 15-20% — результатом тупой травмы. В прошлые годы общая летальность при травмах печени составляла около 10-15%. Здесь многое зависит от характера раны: при колото-резаных ранах летальность составляет всего 1%, в то время как при тяжелых повреждениях печени с поражением печеночных вен она может составлять 45-50%. Разрывы печени, выявляемые с помощью компьютерной томографии, если они не сопровождаются значительной гипотонией, можно лечить консервативно.

Лечение. Прием Прингла (Pringle) и компрессия применяются у пострадавших со значительными повреждениями печени. Существует общепринятое положение о том, что при нормальной температуре безопасный период полного пережатия сосудов печени составляет до 60 мин без повреждения структуры гепатоцитов. Этим приемом остановка кровотечения из крупных печеночных вен не достигается.

Лечение с помощью дренирования. Дренирование с отсасыванием крови применяется у пострадавших, у которых кровотечение из печени прекращается спонтанно ко времени лапаротомии. Дренажи Пенроуза (Penrose) оставляют на месте на 5-10 дней, после чего постепенно удаляют в течение 3-дневного периода.

Наложение швов, остановка кровотечения и дренирование. Предпочтительной является перевязка отдельных сосудов. Рана может быть ушита прерывистым швом с использованием хромированного шовного материала 2-0 или 0, при этом швы накладываются с помощью тупой 5-сантиметровой «печеночной иглы», вкалываемой на глубину 2-3 см, отступя от краев раны на 2 см. Если швы прорезаются, используется прокладка из хорошо васкуляри-зированного участка сальника. При более поверхностных ранах у отдельных пациентов может быть применен микрокристаллический порошкообразный коллаген или авитен. Для остановки паренхиматозного кровотечения может применяться аргоновый коагулятор.

По поводу целесообразности ушивания как входного, так и выходного от-. верстий длинного раневого канала после огнестрельного ранения печени единого мнения нет. Наложение швов на оба отверстия останавливает кровотечение из сосудов подкапсульной зоны, которые чаще всего фигурируют в качестве источника такого кровотечения. Если кровь продолжает сочиться из ушитой раны или если наблюдается увеличение размеров печени в течение 10 мин после наложения швов, раневой канал должен быть раскрыт.

Перевязка внепеченочных артерий используется в случаях, когда с помощью приема Прингла удается остановить кровотечение из печени, а прямое исследование участка разрыва печени не выявляет дискретных источников артериального кровотечения. Эта ситуация возникает редко. Крупные разрывы печени, при которых с помощью селективной перевязки удается остановить кровотечение, целесообразно заполнять васкуляризи-рованной прядью сальника, используемой в качестве аутогенного тампона.

Резекция. Хирургическая обработка раны печени путем ее резекции осуществляется в случаях ран с размозженными краями, возникших в результате выстрела или тяжелой закрытой травмы. Зона резекции должна отстоять на 2-3 см от краев разрыва, а кровотечение в ходе резекции останавливается путем пальцевого надавливания и/или временной окклюзии с помощью приема Прингла. Небольшое подкравливание из зоны резекции может быть устранено введением в трещину в печеночной ткани жизнеспособной пряди сальника.

Анатомическая печеночная лобэктомия рассматривается как резервный вариант лечения у пострадавших, у которых наложение швов 'не дало желаемого результата, а нетипичная резекция или гепатотомия с внутрипеченоч-ным гемостазом невозможны из-за анатомических особенностей локализации повреждения или если путем окклюзии печеночной артерии остановить кровотечение не удается. Если необходим более широкий доступ для выполнения резекции печени, чаще используется срединная стернотомия, нежели правосторонний торакоабдоминальный разрез. Печеночно-двенадцатиперст-ная связка пережимается атравматическим зажимом, и резекция выполняется путем тупой пальцевой препаровки печеночной ткани. Поскольку срединная печеночная вена разделяет правую и левую доли печени, линия резекции должна проходить правее или левее этой вены в зависимости от того, осуществляется правосторонняя или левосторонняя лобэктомия. После повреждения печени установка Т-образного дренажа не показана.

Когда у пострадавшего наблюдается кровотечение из расположенной позади печени нижней полой вены или из задних печеночных вен, используется один из следующих приемов выделения сосудов. Первый из них основан на наложении на аорту окклюзионного сосудистого зажима как раз под диафрагмой, на ворота печени и на нижнюю полую вену ниже и выше печени. Альтернативным приемом служит введение интубационной трубки или баллонного катетера через ушко правого предсердия вниз в нижнюю полую вену, ниже уровня впадения в нее почечных вен, в комбинации с приемом Прингла. Путем раздувания манжетки интубационной трубки или затягивания турникета Румеля на нижней полой вене выше впадения в нее печеночных вен, а также затягивания такого же турникета вокруг вены вблизи сердца, ток крови из нижней половины тела направляют в большей мере через такой шунт, нежели через расположенную за печенью часть полой вены. На материале 60 пострадавших Уолт (Walt) установил, что при таком шунтировании выживаемость пациентов составляет 20%, тогда как без шунтирования эти люди бы не выжили.

В отдельных случаях целесообразно сдавить поврежденную долю печени у пострадавшего с явлениями коагулопатии. Обычно используют сухие лапаротомные компрессы (большие марлевые тампоны), которые удаляют через 1-2 дня после операции, когда состояние пациента стабилизируется. Операция «повторного осмотра» имеет важное значение, поскольку позволяет осуществить дальнейшее удаление нежизнеспособных тканей, промывание околопеченочных пространств и установку чистых дренажей вокруг печени.

Подкапсульная гематома

Подкапсульная гематома может самостоятельно рассосаться, увеличиться и вскрыться с развитием позднего внутрибрюшинного кровотечения, нагно-иться с образованием абсцесса печени или прорваться в желчные протоки и вызвать гемобилию. В настоящее время за пациентами со стабильным состоянием с подкапсульной гематомой, выявленной при компьютерной то-мографии, рекомендуется наблюдение. Очень крупные пальпируемые томы в целом протекают плохо, и у этойкатегории больных операции может быть более предпочтительной. Если имеется подозрение на продол жающееся внутрипеченочное кровотечение, стоит применить печеночную артериографию с селективной эмболизацией сосудов кровоточащей зоны

Гемобилия

Для этой редкой ситуации характерна триада, включающая рвоту кровью или выделение ее из кишечника, механическую желтуху и коликообразную боль в животе. Если раньше для борьбы с этим послеоперационным осложнением применяли перевязку печеночных артерий вне печени, то те-перь методом выбора может быть эмболизация кровоточащей артериальной ветви. В некоторых случаях требуется резекция пораженного участка печени или гепатотомия с перевязкой кровоточащего сосуда.

Осложнения. Основные несмертельные осложнения возникают примерно у 20% пострадавших с повреждениями печени. Их спектр колеблется от легочных осложнений до внутрибрюшинных околопеченочных абсцессов с частотой 4,5-20%.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Лучшим методом лечения при прободении или разрыве желчного пузыря является холецистэктомия, однако при тяжелом состоянии пострадавшего может быть выполнена зондовая холецистостомия. В послеоперационном периоде через этот зонд выполняют холангиографию. Если выясняется, что изменений желчного пузыря и желчных протоков нет, зонд из холецистостомы удаляется.

ВОРОТА ПЕЧЕНИ

Когда рана проникает в область ворот печени и оказываются задеты печеночная артерия и воротная вена, летальность, обусловленная массивной кровопотерей, чрезвычайно высока. Если пострадавший доживает до эксплоративной лапаротомии, первоначально заметного кровотечения из под-печеночного пространства может не наблюдаться. При дальнейшем рассечении тканей свертки крови, которые могли сформироваться и затампонировать кровоточащие зоны повреждения воротной вены, печеночной артерии" или их ветвей, могут сместиться. В этом случае прием Прингла должен быть применен по возможности проксимальнее, так же как другой сосудистый зажим должен быть наложен на печеночно-две-надцатиперстную связку как можно ближе к печени. Повреждения сосудов в области ворот печени после подхода к ним ушиваются прочным швом шовным материалом 5-0. При повреждении внепеченочных жел-чевыводящих протоков их неполные разрывы могут первично ушиваться с постановкой Т-образного дренажа или без него. Полное пересечение этих протоков обычно сопровождается нарушением кровообращения в краях поврежденного протока, и первичный анастомоз «конец в конец» может быть выполнен только с излишним натяжением тканей. Поэтому более ч предпочтительны операции холедохоеюностомии с Y-образной петлей по Ру или холедоходуоденостомии «конец в бок».

При закрытой травме желчных протоков диагностика их повреждения может оказаться поздней из-за того, что подтекание желчи минимально. При известных обстоятельствах появление асцита, желтухи и истощения должны вызвать у врача подозрение, не пропущен9 ли такое повреждение. При полном разрыве внепеченочных желчевыводящих протоков в результате тупой травмы в ходе операции предпочтение отдается холедохоеюностомии с Y-образной петлей по Ру. Холедоходуоденостомия может быть альтернативным вариантом, однако подтекание из швов этого анастомоза приведет к латеральному дуоденальному свищу.

ВОРОТНАЯ ВЕНА

Примерно 90% повреждений воротной вены является результатом проникающих ранений живота, и большая их часть сочетается с другими сосудистыми или висцеральными повреждениями — ранениями нижней полой вены, печени, поджелудочной железы и желудка.

Наложение бокового шва, если это возможно, служит оптимальным методом лечения. Предпочтение может быть отдано вшиванию аутовеноз-ного трансплантата для закрытия дефекта в стенке воротной вены и наложению портокавального шунта, если общее состояние пострадавшего стабильное, а проксимальный и дистальный края поврежденной вены подходят для вшивания трансплантата. Если наряду с ранением вены имеются тяжелые сочетанные ранения, перевязка воротной вены может спасти жизнь пострадавшему. Даже несмотря на то, что перевязка воротной вены может вызвать портальную гипертензию, при разрыве вены выживаемость может составить до 80%. У тех, у кого повреждение воротной вены сочетается с повреждением печеночной артерии, ушивание последней производят после перевязки поврежденной вены. Из-за прекращения оттока веноз1\ой крови от непарных органов живота в них развивается острая гиперемия, что сопровождается возникающей одновременно периферической гиповолемией. Пациенты погибают от такого венозного застоя во внутренних органах после перевязки воротной вены. В связи с этим может потребоваться переливание избыточных объемов крови, почти равных объему всей собственной крови пациента.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Около 70% повреждений поджелудочной железы связано с проникающими ранениями, тогда как 30% — с тупой травмой.

Диагностика. Поскольку повреждения поджелудочной железы при проникающих ранениях являются лишь одной из составляющих комбинированного ранения, их диагностика у таких пострадавших обычно осуществляется в ходе операции. У пострадавших с тупой травмой эти повреждения могут протекать скрыто из-за отсутствия боли в животе и неспецифического характера повышения активности сывороточной амилазы. Даже при полном поперечном повреждении железы только у 65% пострадавших повышается уровень активности амилазы в крови. Повышение этой активности при отсутствии перито-неальных знаков не может служить показанием к эксплоративной лапаротомии. Повышенная активность амилазы в лаважной жидкости из полости брюшины чаще обнаруживается при повреждениях тонкой кишки, нежели поджелудочной железы. Приблизительно у 30% пациентов с гиперамилазе-мией нет значительной травмы поджелудочной железы. Обычная рентгенография органов живота может выявить исчезновение контуров большой поясничной мышцы или смещение желудка, но редко дает пользу для диагностики. Для распознавания таких скрытых повреждений в последние годы более полезной становится компьютерная томография. Другим возможным диагностическим приемом служит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография, когда есть подозрение на повреждение железы, но других рентгенологических находок нет.

Оперативное лечение. Простой ушиб поджелудочной железы без разрыва капсулы или протоков и без продолжающегося кровотечения не требует ушивания или хирургической обработки. При таких повреждениях к месту ушиба железы подводят отводной дренаж, выводящийся на поверхность по кратчайшему пути.

Когда поджелудочная железа оказывается пересеченной левее брыжеечных сосудов, операцией выбора является резекция хвоста поджелудочной железы со спленэктомией или без нее. При резекции хвоста железы ее культя обрезается с образованием подобия рыбьего рта. Пересеченный вирсунгов проток в оставшейся проксимальной части железы перевязывается тонким цельнотянутым нерассасывающимся шовным материалом типа пролена путем прошивания через ее толщу. Альтернативный подход заключается в применении автостеплера после того как проксимальнее будут перевязаны сосуды. Примерно у 25% пациентов, перенесших резекцию хвоста поджелудочной железы, развиваются внутрибрюшные абсцессы.

В том случае, если железа пересечена правее брыжеечных сосудов, производят наложение панкреатоеюноанастомоза между хвостом поджелудочной железы и Y-образной петлей по Ру, а культю проксимальной ее части ушивают. Такой анастомоз выполняют, используя непрерывные швы, накладывая их отступя примерно 1 см и в один ряд. Целесообразность такой операции состоит в том, что примерно у половины пациентов, у которых было резецировано 80% ткани поджелудочной железы, развивается гипергликемия, у половины из них требующая инсулинотерапии.

Лечение небольших повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки производится для каждого из органов соответствующим образом, однако плюс к этому выполняется проксимальный отвод типа дуоденальной «дивертикулизации» по Берне или выключение привратника с наложением гастроеюностомы. Панкреатодуоденальная резекция показана в редких случаях, за исключением тех, когда бывает размозжена головка поджелудочной железы или оказывается деваскуляризированным целый сегмент двенадцатиперстной кишки.

Осложнения. К наиболее частым осложнениям относят свищи панкреатических протоков; большинство из них закрывается в течение 1 мес. Таким пострадавшим бывает полезной нутритивная поддержка путем внутривенного введения соответствующих растворов, поскольку обеспечивает великолепный алиментарный и азотистый баланс без какой-либо стимуляции поджелудочной железы. Соматостатин уменьшает панкреатическую секрецию. Формирование псевдокист в поджелудочной железе отмечается редко, если были осуществлены адекватная ревизия и обработка поврежденной железы. Существование свищей панкреатических протоков может приводить к образованию абсцессов в малом сальнике и род диафрагмой. Большинство пациентов, у которых развиваются такие абсцессы, обычно имеют сочетанные повреждения других органов пищеварения и селезенки.

Летальность. Летальность после колото-резаных повреждений поджелудочной железы составляет 5%, после огнестрельных — 22%, после тупой травмы — 19%.

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка — это орган, который наиболее часто повреждается при закрытой травме живота: ее повреждения встречаются у каждого четвертого пострадавшего с повреждением органов живота в результате тупой травмы. Приблизительно у 30-40% таких пострадавших отмечается гипотония с уровнем систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст. После травмы, пусть даже незначительной, при повреждении селезенки отмечают боль в животе, преимущественно в левом верхнем его квадранте, боль в левом плече и обморочное состояние, которые очень симптоматичны для такого повреждения. Подъем ножного конца кровати или надавливание в области левого подреберья могут в ряде случаев вызывать боль в левом надплечье. Обычно в процессе диагностики выявляются снижение гематокрита, лейкоцитоз более 15 • 10⁹кл/л, рентгенографическая картина перелома нижних ребер слева, смещения желудка, утрата на снимке контуров селезенки. Лапаро-центез и лаваж брюшной полости для диагностики в сомнительных случаях весьма полезны. Компьютерная томография теперь является предпочтительным диагностическим методом как у детей, так и у взрослых. Частота поздних (вторичных) разрывов селезенки на материале более чем 600 пострадавших составляет менее 1%.

Лечение. Из-за значительной частоты инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих после спленэктомии у детей и четко прослеженных, однако гораздо более редких у взрослых, хирургическое восстановление целостности* селезенки и неоперативные методы лечения в последние годы становятся все более популярными как в педиатрической, так и во взрослой практике. У детей на протяжении многих лет предпочтение чаще отдается неоперативным методам: 90% из них лечатся без хирургического вмешательства. Такая же тенденция, только в меньшей степени выраженная, имеет место и при травме селезенки у взрослых: у 31% пострадавших наблюдения и консервативного лечения недостаточно и требуется операция в связи с продолжающимся кровотечением.

Если выбран оперативный метод лечения, то остановка кровотечения из поврежденной селезенки может быть достигнута местным применением гемостатических препаратов, наложением швов или резекцией деваскуля-ризированного участка. Противопоказаниями к применению органосохра-няющих методов служат нестабильность общего состояния пострадавшего, разрыв селезенки или ее обширная фрагментация, обширное повреждение сосудов в области ее ворот или невозможность достижения гемо-стаза в месте разрыва.

Рациональным подходом к решению проблемы является сохранение селезенки при тщательном анализе всех обстоятельств во время операции У конкретного пострадавшего. Методы ведения пациентов могут заключаться в следующем: 1) неприменении лечебных воздействий при некро-воточащих разрывах капсулы, 2) местном применении микрофибриллярного коллагена или других гемостатических препаратов по поводу небольших разрывов с минимальным кровотечением, 3) ушивании разрывов при.более обширных повреждениях, 4) резекции участков селезенки, не захватывающих ее ворот. Противопоказаниями к сохранению органа являются: 1) нестабильное общее состояние пациента, связанное с тяжелыми сочетанными повреждениями, 2) разрыв селезенки или ее обширная фрагментация, 3) обширные повреждения сосудов в области ее ворот, 4) невозможность остановки кровотечения из разрыва. Относительные противопоказания включают значительное загрязнение брюшинной полости из-за сочетанного повреждения кишечника и разрыва болезненно измененной селезенки.

После спленэктомии у детей многие авторы настаивают на пенициллиновой профилактике, пока ребенку не исполнится 5 лет, а некоторые рекомендуют ее продление до подросткового возраста. Также после спленэктомии рекомендуется вакцинация против пневмококков и Н. influenza. При малейшем повышении температуры пациенты, у которых была удалена селезенка, нуждаются в раннем и как можно более пристальном внимании со стороны врача. Летальность после спленэктомии зависит в первую очередь от наличия других повреждений при сочетанной травме, от механизма повреждения, возраста пострадавшего и признаков шока в момент госпитализации. В среднем она составляет около 10%.

ЗАБРЮШИННАЯ ГЕМАТОМА

Диагностика. Боль в животе наблюдается примерно у 60% пострадавших и боль в спине — у 25%. Иногда пальпируется болезненная припухлость, а также определяется притупление перкуторного звука по фланкам живота. Через несколько часов после травмы по фланкам и со стороны спины может отмечаться симптом Грей—Тернера (Grey—Turner), но он не является ключевым в постановке правильного диагноза. Наличие переломов костей таза, выявляемых на рентгенограмме, косвенно указывает на возможность забрюшинной гематомы. Другим признаком может служить исчезновение тени большой поясничной мышцы.

Лечение. В зависимости от возникающих проблем забрюшинное пространство условно делят на три области. Область I — верхняя центральная, которую необходимо осматривать у пострадавших с тупой травмой или проникающей раной живота. Область II — правый и левый фланки. Ее ревизию проводят только у пострадавших с проникающей раной, но не у пациентов с тупой травмой, у которых предоперационная рентгенография не выявляет существенных повреждений почек. Если необходимо осмотреть фасцию Геро-ты (почечную фасцию. — Прим. перев.), со стороны срединной линии осматривают почечную артерию и вену. Область III — тазовая, и эта гематома не открывается, если нет основательного подозрения на повреждения крупных сосудов, к которым может подойти хирург. При крупных тазовых гематомах, недоступных для точных хирургических манипуляций, для остановки кровотечения используют введение крупных тазовых тампонов или послеоперационную селективную ангиографию с эмболизацией сосудов.

НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА

Инфраренальная часть нижней полой вены — наиболее подверженная травме и наиболее часто повреждаемая часть сосуда. Большинство ее повреждений возникает в результате проникающих ранений.

Диагностика. При проникающей ране с повреждением нижней полой вены обычно оказываются поврежденными другие забрюшинные сосудистые структуры или внутренние органы живота, в связи с чем вопрос о том, нужна ли операция, практически не возникает.

Лечение. У пострадавших с продолжающимся к моменту операции кровотечением летальность достигает 80%, тогда как при выполнении тампонады она составляет лишь 15-20%. Доступ к нижней полой вене осуществляется путем отведения медиально правых отделов ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Если имеются множественные раны нижней полой вены, требующие сложного ушива-ния, или если пострадавший находится в состоянии глубокой гипотонии, может быть выполнена Инфраренальная перевязка вены. Перевязку выше почечных вен, однако, делать нельзя. Подходом к ушиванию ран нижней полой вены на участке, расположенном позади печени, может служить использование чреспредсердного сосудистого шунта, как это уже было описано в рубрике, посвященной ранам печени.

Осложнения и летальность. Иногда после ушивания раны нижней полой вены возникает тромбоз подвздошных и бедренных вен. Летальность у пострадавших со сходными боковыми ранами нижней полой вены в одной серии составила 11%, но при ранении более чем одного сосуда умерли 67% пострадавших.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Большинство повреждений матки — следствие проникающих ран, ни одного случая разрыва неувеличенной матки при тупой травме не зарегистрировано. Разрыв беременной матки вследствие тупой травмы живота редко, но случается. Наиболее частой причиной гибели плода при автомобильных катастрофах является гибель матери. Поэтому ранняя диагностика и лечение разрыва матки у матери — необходимое условие выживания плода.

Лечение. У большинства пациенток повреждение матки проявляется быстрым темпом внутрибрюшинного кровотечения, для остановки которого требуется экстренная лапаротомия. Раны матки и придатков ушивают восьмеркообразными швами из хромированного кетгута, дренажи в большинстве случаев не устанавливают. Если требуется экстирпация матки, лучше оставить вагинальный рукав частично открытым с учетом высокой вероятности формирования тазового абсцесса. В редких случаях может быть необходимо выполнение билатеральной перевязки подчревных артерий, когда имеется массивное неостанавливающееся кровотечение из внутренних половых органов. Примерно 80% пациенток с повреждениями матки во время беременности могут рожать естественным путем без каких-либо проблем.

БРЮШНАЯ СТЕНКА

Гематома в толще прямой мышцы живота располагается ниже пупка в 80% случаев. Чтобы отличить эту гематому от интраперитонеальных уплотнений, пострадавшего следует попросить поднять руки, преодолевая сопротивление врача, который их держит: уплотнение должно исчезнуть, если оно находится внутрибрюшинно, и остаться таким же, если оно расположено в брюшной стенке.