Тиреотоксический зоб. Клиника, лечение.

Зоб диффузный токсический (struma diffusa toxica; синоним: базедова болезнь, болезнь Грейвса, диффузный тиреотоксический зоб, болезнь Парри, болезнь Флаяни) — заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит генетически обусловленный дефект системы иммунитета с преимущественным нарушением функции Т-лимфоцитов-супрессоров. В результате дефекта Т-лимфоцитов-супрессоров (Т-супрессоров) плазматические клетки продуцируют антитела, способные оказывать стимулирующий эффект на щитовидную железу. Наличие зоба и гиперфункция щитовидной железы — так называемый токсический зоб — в отличие от З. д. т. могут быть обусловлены токсической аденомой, множественными гормонально-активными аденомами на фоне диффузной гиперплазии железистой ткани (смешанного токсического зоба), гормонально-активными формами рака щитовидной железы. З. д. т. значительно чаще отмечают у женщин, чем у мужчин (частота встречаемости до 10:1). Большая частота встречаемости заболевания среди близких родственников по сравнению с популяцией в целом также подтверждает генетическую обусловленность З. д. т. Генетический дефект Т-супрессоров клинически реализуется в разном возрасте, но чаще всего между 30 и 40 годами. К факторам риска, играющим роль пускового механизма в реализации дефекта Т-супрессоров, относятся психические травмы (выброс глюкокортикоидов — гормонов адаптации — оказывает иммунодепрессивный эффект, подавляя в первую очередь патологически измененные Т-супрессоры), аллергизирующие лекарственные средства, воспалительные заболевания (особенно тонзиллиты) и др. Отсутствие полноценной активности Т-супрессоров ведет к беспрепятственному размножению клеток запрещенного клона и выработке тиреостимулирующих антител (ТСА), или тиреостимулирующих иммуноглобулинов, относящихся к классу иммуноглобулинов G. Тиреостимулирующие антитела обладают способностью связываться с рецепторами для тиреотропного гормона (ТТГ) на поверхности тироцитов, стимулировать их функциональную активность и размножение, что сопровождается усиленным выбросом в кровоток тиреоидных гормонов. Полагают, что избыток тиреоидных гормонов в организме (гипертиреоз) в течение длительного времени вызывает разобщение тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования (см. Дыхание тканевое), следствием чего являются угнетение энергетического обмена, снижение синтеза АТФ, нарушение нормального течения метаболических процессов (см. Обмен веществ и энергии). Клинически это проявляется тиреотоксикозом.

При З. д. т. эпителий фолликулов щитовидной железы превращается в цилиндрический, происходит его пролиферация с образованием сосочковых выростов. Расширенные фолликулы заполняются бледным резорбирующимся коллоидом. Патогномоничными признаками для З. д. т. являются появление в фолликулярных клетках вакуолей, расположенных по краю, и формирование кольца из ядер во фрагментах фолликулов. В строме отмечается диффузная или очаговая лимфоидная инфильтрация, не менее интенсивная, чем при болезни Хасимото. Для характеристики З. д. т. с чрезвычайно выраженной лимфоидной инфильтрацией иногда используют термин «хаситоксикоз», однако чаще его применяют для обозначения гипертиреоидной фазы аутоиммунного тиреоидита — болезни Хасимото (см. Тиреоидиты).

При осмотре больного З. д. т. обращают на себя внимание клинические проявления тиреотоксикоза: сердцебиение, дрожь тела, повышенная потливость, эмоциональная лабильность. Особенностью тахикардии является ее стабильный характер, она не зависит от положения тела больного, предшествующего сна, длительного периода покоя. Больные предъявляют жалобы на прогрессирующее похудание при повышенном аппетите, увеличение щитовидной железы, иногда — на частый жидкий стул, появление темной пигментации кожи (результат вторичного гипокортицизма вследствие ускоренного метаболизма кортикостероидов).

Различают легкую, среднюю и тяжелую форму течения тиреотоксикоза, как правило, не коррелирующую с размерами железы. При легкой форме тиреотоксикоза преобладают жалобы невротического характера, тахикардия (без нарушений сердечного ритма) не превышает 100 ударов в минуту, признаков патологического изменения функции других желез внутренней секреции нет. При тиреотоксикозе средней тяжести потеря массы тела достигает 8—10 кг в месяц, тахикардия превышает 100—110 ударов в минуту, могут отмечаться экстрасистолы, контринсулярное действие тиреоидных гормонов приводит к развитию гипергликемии. Тяжелая (марантическая, висцеропатическая) форма тиреотоксикоза обычно наблюдается при длительно текущем нелеченом З. д. т. Похудание достигает степени кахексии, появляются признаки нарушения функции печени (тиреотоксическая печень), почек, сердечно-сосудистой недостаточности (тиреотоксическое сердце). Наблюдаются миастения и миопатии. Повышенный катаболизм кортикостероидов ведет к развитию хронической надпочечниковой недостаточности и выраженной гиперпигментации кожи.

В результате длительного действия избытка тиреоидных гормонов на вегетативную нервную систему у больных З. д. т. развивается тиреотоксическая офтальмопатия, которая проявляется блеском глаз, редким миганием, широким раскрытием глазной щели. Могут быть жалобы на выпячивание глазных яблок (экзофтальм), чувство давления и жжения в глазах, слезотечение, снижение остроты зрения, двоение, ощущение инородного тела в глазу. При устранении тиреотоксикоза явления тиреотоксической офтальмопатии исчезают.

Аутоиммунное поражение щитовидной железы часто сочетается с эндокринной офтальмопатией, патогенез которой связывают с образованием специфических экзофтальмических иммуноглобулинов, вызывающих изменения в ретробульбарной клетчатке и мышцах глазного яблока. То, что эндокринная офтальмопатия наблюдается при гипо- и гипертиреозе, доказывает отсутствие прямого качественного патогенетического влияния высокой концентрации тиреоидных гормонов в крови на ее проявления. Однако резкие колебания концентрации тиреоидных гормонов в крови ведут к усугублению проявлений эндокринной офтальмопатии: экзофтальма, нарушения конвергенции (симптома Мебиуса), ретракции верхнего века (симптома Грефе).

К редким формам З. д. т. относят так называемый жирный базедов, при котором масса тела больных не только не уменьшается, но, напротив, увеличивается на фоне клинической картины тиреотоксикоза. По-видимому, это связано с нарушением рецепции тиреоидных гормонов адипоцитами. Очень редко встречается так называемая претибиальная микседема, при которой у больных З. д. т. на передней поверхности голени вначале возникает шелушение кожи, затем образуется плотный отек. Кожа становится бледно-коричневой или желтой. Патогенез этого отека не выяснен, отмечают, что иногда претибиальная микседема появляется после устранения тиреотоксикоза. Иногда З. д. т. сочетается с галактореей (см. Галактореи — аменореи синдром).

Наиболее грозным осложнением З. д. т. является тиреотоксический криз, развивающийся примерно в 1% случаев (по другим данным, в 0,5—19% случаев). Патогенез тиреотоксического криза (гипертиреоидного криза, базедовой комы) полностью не выяснен, однако отмечено, что роль факторов риска могут играть нерегулярный прием антитиреоидных средств, стрессовые ситуации, механические манипуляции на щитовидной железе (операция, грубая пальпация), поступление в организм больших количеств йода. Среди клинических симптомов тиреотоксического криза преобладают признаки острой надпочечниковой недостаточности: артериальная гипотензия, адинамия, миопатия, реже — увеличение пульсового давления (резкое падение АД является плохим прогностическим признаком), рвота, диарея, быстрый подъем температуры тела при отсутствии признаков сопутствующего инфекционного заболевания. Частота сердечных сокращений превышает 120—140 ударов в минуту.

Диагноз З. д. т. устанавливают на основании характерной клинической картины и клинико-биохимических исследований. Наиболее информативными из них являются определение в сыворотке крови концентрации тиреоидных гормонов (Т₃ и Т₄) и ТТГ, определение титра классических антител против тканей щитовидной железы, т. е. антител к тиреоглобулину, микросомным фракциям, II коллоидному компоненту и ТСА. Ценными в диагностическом отношении являются определение йоднакопительной функции щитовидной железы с ¹³¹I, сканировании железы с ¹³¹I или радионуклидом технеция ⁹⁹Тс, ультразвуковое исследование щитовидной железы, рефлексометрия (определение времени возникновения ахиллова рефлекса). Концентрация белково-связанного йода в крови и интенсивность основного обмена при З. д. т. не имеют диагностической ценности.

Дифференциальный диагноз на ранних стадиях З. д. т. проводят с нейроциркуляторной дистонией. В этом случае в пользу З. д. т. свидетельствуют случаи заболевания щитовидной железы у близких родственников, склонность к снижению массы тела на фоне повышенного аппетита, постоянная тахикардия, высокое пульсовое давление, низкая концентрация холестерина в крови, особенно у пожилых больных, уменьшение времени возникновения ахиллова рефлекса, повышенный захват и накопление ¹³¹I щитовидной железой (свыше 50% через 24 ч), увеличение размеров щитовидной железы, определяемое при сканировании, с равномерно повышенным захватом ¹³¹I или ⁹⁹Тс, повышенная концентрация тиреоидных гормонов в крови при нормальном или слегка пониженном содержании ТТГ, наличие в крови ТСА и антитиреоидных антител. При нейроциркуляторной дистонии незначительное уменьшение массы тела происходит на фоне сниженного аппетита, тахикардия в покое или при задержке дыхания исчезает, АД в норме, иногда понижено или повышено без резких изменений пульсового давления, концентрация холестерина в крови, время ахиллова рефлекса, концентрация в крови тиреоидных гормонов и ТТГ не изменены. Скорость захвата ¹³¹I щитовидной железой при нейроциркуляторной дистонии повышена, однако через 2—1 ч содержание ¹³¹I в железе приходит в норму; титр антитиреоидных антител в крови не превышает 1:80—1:60.

Диффузный токсический зоб с тиреотоксикозом средней тяжести дифференцируют с гипертиреоидной фазой аутоиммунного тиреоидита. Титр классических антитиреоидных антител в обоих случаях практически находится на одном уровне и поэтому не может служить дифференциальным диагностическим признаком. Однако ТСА при З. д. т. определяются в крови в 80—85% случаев, а при аутоиммунном тиреоидите — чрезвычайно редко. Поглощение и накопление ¹³¹I в гипертиреоидной фазе аутоиммунного тиреоидита обычно понижены, но иногда эти параметры могут находиться в норме или быть выше нормы за счет увеличения массы щитовидной железы даже на фоне клинических проявлений гипотиреоза. Сканограмма зоба при аутоиммунном тиреоидите в гипертиреоидной фазе показывает неравномерное поглощение радионуклида: участки с повышенным поглощением чередуются с «холодными» зонами, как при многоузловом зобе, хотя пальпаторно узлы не определяются. Это помогает дифференцировать гипертиреоидную фазу аутоиммунного тиреоидита от З. д. т., при котором на сканограмме отмечается повышенное и равномерное распределение радионуклида.

Пункционная биопсия щитовидной железы, как правило, позволяет уточнить диагноз аутоиммунного тиреоидита. Радиоиммунологические методы определения тиреоидных гормонов и ТТГ в крови, а также проведение пробы с тиролиберином помогают выявить нарушения функции щитовидной железы на наиболее ранних стадиях. При З. д. т. концентрация ТТГ в крови исходно находится в норме или понижена и не дает прироста после стимуляции тиролиберином.

Диффузный токсический зоб дифференцируют также с другими заболеваниями, сопровождающимися синдромом тиреотоксикоза, например с ТТТ-продуцирующей аденомой гипофиза (см. Аденома гипофиза), состоянием, при котором ткань щитовидной железы эктопирована в яичник, тиреотоксикозом, развившемся на фоне хорионэпителиомы или акромегалии, подострым тиреоидитом. В этих случаях прежде всего принимаются во внимание клинические признаки основного заболевания.

Лечение З. д. т. может быть оперативным и консервативным. Абсолютными показаниями для оперативного лечения служат аллергические реакции или стойкая лейкопения (снижение абсолютного числа лейкоцитов ниже 2×10⁹ /л), отмечаемые при консервативном лечении, большие размеры зоба (увеличение щитовидной железы выше III степени), нарушения ритма сердечных сокращений по типу мерцательной аритмии с симптомами сердечно-сосудистой недостаточности, выраженный зобогенный эффект мерказолила. Оперировать больного следует при достижении им состояния медикаментозной компенсации, т.к. в противном случае в раннем послеоперационном периоде может развиться тиреотоксический криз.

Консервативное лечение чаще всего состоит в применении производных мочевины (см. Антитиреоидные средства). Монотерапия препаратами йода, перхлоратом калия, препаратами лития в настоящее время практически не используется. Основным средством консервативного лечения З. д. т. является отечественный препарат мерказолил или его аналоги — метимазол, карбимазол, тиамазол и др. Мерказолил прерывает синтез тиреоидных гормонов и оказывает иммунодепрессивный эффект. Препарат избирательно накапливается в щитовидной железе. Суточная доза мерказолила составляет 30—40 мг, иногда при очень больших размерах зоба и тяжелом течении тиреотоксикоза она может достигать 60—80 мг. Поддерживающая суточная доза мерказолила обычно составляет 10—15 мг. Препарат принимают непрерывно в течение 1¹/₂—2 лет. Отсутствие стойкого эффекта после 2 лет лечения является показанием к операции. При предоперационной подготовке длительность приема мерказолила обусловлена достижением устойчивого эутиреоидного состояния. Снижение дозы мерказолила строго индивидуально, его проводят, ориентируясь на признаки устранения тиреотоксикоза: стабилизацию пульса (70—80 ударов в минуту), увеличение массы тела, исчезновение тремора и потливости, нормализацию пульсового давления. Т.к. все препараты тиомочевины могут вызвать лейкопению и тромбоцитопению, необходимо каждые 10—14 дней проводить клинический анализ крови (при поддерживающей терапии мерказолилом — 1 раз в месяц). Если больной не может в силу каких-либо обстоятельств наблюдаться у специалиста, рекомендуют оперативное лечение. Течение З. д. т. радионуклидом йода проводится у лиц старше 40 лет в специализированных отделениях. В дополнение к антитиреоидным средствам в лечении З. д. т. применяются b-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, седативные средства и сердечные гликозиды, препараты калия. b-Адреноблокаторы, например, позволяют сократить период предоперационной подготовки за счет улучшения состояния сердечно-сосудистой системы что достигается как их прямым действием на b-рецепторы адреналина, так и влиянием на периферический обмен тиреоидных гормонов. Однако при применении b-адреноблокаторов уже нельзя контролировать адекватность дозы тиреостатиков по частоте пульса, что затрудняет наблюдение больного в поликлинических условиях. Суточная доза b-адреноблокаторов составляет 60—80 мг, но может быть увеличена до 100—120 мг. Отмену препарата надо производить, постепенно уменьшая дозу.

Глюкокортикоиды необходимы в первую очередь больным З. д. т. с острой и хронической надпочечниковой недостаточностью, а также больным с сочетанием З. д. т. и эндокринной офтальмопатии. Известны случаи, когда быстрая блокада функции щитовидной железы мерказолилом или субтотальная струмэктомия приводили к прогрессированию экзофтальма. Поэтому лечение З. д. т., сочетающегося с эндокринной офтальмопатией, требует, чтобы снижение концентрации тиреоидных гормонов в крови было постепенным, что достигается сочетанием приема мерказолила с препаратами тиреоидных гормонов. Т. к. такие больные очень чувствительны к тиреоидным гормонам, доза их препаратов не должна превышать 5—10 мкг трийодгиронина или 15—20 мкг тироксина в сутки. Помимо этого проводится дегидратационная терапия (40 мг триампура 2 раза в неделю), в качестве иммунодепрессантов используются глюкокортикоиды (30—40 мг преднизолона в сутки). Глюкокортикоиды могут применяться местно, в виде ретробульбарных инъекций дексазона по 0,5—1,0 мл ежедневно. 15—20 инъекций на курс. При предоперационной подготовке в сочетании с глюкокортикоидами дается также азатиоприн по 0,05 г 2 раза в день за 30—40 дней до операции.

Лечение тиреотоксического криза приводится большими дозами глюкокортикоидов, вводимых как внутривенно, так и внутримышечно. Суточная доза гидрокортизона гемисукцината достигает 800—1000 мг. Начинать лечение следует с капельного введения водорастворимых форм гидрокортизона (100—200 мг). В течение суток допустимо введение от 2 до 6 л жидкости в зависимости от выраженности предшествующего обезвоживания и степени снижения АД. Помимо глюкокортикоидов внутримышечно вводят минералокортикоиды — дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА), 10—25 мг в сутки, кортинеф — 1—2 таблетки в сутки (под контролем АД и диуреза). Для более быстрой блокады функции щитовидной железы через зонд в растворе в желудок или, если больной может глотать, через рот можно ввести 100—200 мг мерказолила в сутки. На третьем месте в комплексе лечебных мер по ликвидации тиреотоксического криза находятся b-адреноблокаторы, которые можно начинать применять после стабилизации АД. Суточная доза анаприлина обычно составляет 80—120 мг. Для предупреждения вторичной инфекции показаны антибиотики, при необходимости вводятся сердечные гликозиды. Использование жаропонижающих средств проблематично, т.к. они вряд ли могут ликвидировать гипертермию при тиреотоксическом кризе, а потенциальная лейкотоксичность делает нецелесообразной их комбинацию с мерказолилом. Обсуждается вопрос о положительном влиянии амидопирина на калликреиновую систему, что, по мнению некоторых исследователей, позволяет использовать его для лечения тиреотоксического криза.

При лечении тиреотоксического криза от внутривенного введения йода практически отказались, т.к. он не имеет преимуществ перед препаратами группы имидазола и обладает выраженными аллергизирующими свойствами.

Особого внимания заслуживает проблема лечения З. д. т. у беременных из-за возможного тератогенного влияния антитиреоидных антител на плод в результате их трансплацентарного переноса и аналогичного влияния лекарств, используемых для лечения З. д. т. Все это заставляет рекомендовать женщинам, больным З. д. т., предохранение от беременности. Вместе с тем замечено, что во время беременности улучшаются качественные и количественные показатели, характеризующие Т-супрессоры, что позволяет снизить дозу антитиреоидных средств до минимальных поддерживающих: 5—10 мг мерказолила в сутки (высшая допустимая доза — 20 мг /сутки). За рубежом в такой ситуации предпочтение отдается пропилтиоурацилу.

Прогноз З. д. т. при правильном и своевременном лечении благоприятный, однако после оперативного лечения возможно развитие гипотиреоза. Причиной послеоперационного гипотиреоза обычно является прогрессирование аутоиммунного процесса или радикальность операции. Больным З. д. т. следует избегать инсоляции. Недопустимы злоупотребления йодсодержащими лекарственными средствами и пищевыми продуктами, богатыми йодом, особенно для лиц, имеющих в семье больных с З. д. т. или аутоиммунным тиреоидитом.