Язвенная болезнь дпк. Клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению, лечение

ЯБ - заболевание, в основе которого лежит образование и долгое незаживание дефекта слизистой и других слоев желудка и 12 п. кишки.

Возраст: 30 - 60 лет, М: Ж = 10: 1

Летальность: на 100 тыс населения - 3-8 человек.

10 % больных нуждаются в операции, 11 % после операции продолжают болеть.

Хирургическое лечение необходимо из-за:

- развития смертельных осложнений,

- неэффективности медикаментозного лечения,

- страданий больного,

- превращений язвы в рак,

- нарушений пищеварения и функций других органов.

Требуют хир. лечения:

- прободение, - каллезная язва,

- кровотечение, - малигнизация язвы,

- стеноз пилоруса, кардии, - язва не поддающаяся медикамент.,

- пенетрация, - осложнения после операции.

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ:

1. Функция желудка

Фазы желудочной секреции: 1) нервно-рефлекторная; 2) гуморальная; 3) кишечная (энтерогастрин).

1. Метод фракционного забора желудочного содержимого тонким зондом.

1). Гипогликемический эффект (инсулин)

2). Гуморальный (гистамин, пентагастрин)

3). Тормозной (атропин) - базальная секреция.

| базальная | 20 | 20 | 30 |

| H-рефлекторная | 40 | 30 | 40-50 (инсулин) |

| гуморальная | 50-80 | 40 | 60 (гистамин) |

| тормозная | 20 | 10-20 | 20-30 (атропин) |

-------------------------------------------------------

Нарушение желудочной секреции:

2. Радиотелеметрический метод. Больно проглатывает радиокапсулу: излучаются все показатели (l=3 см a=1).

3. Желудочная pH-метрия (излучаются все фазы)

4. Электрогастрография (изучают моторику желудка)

5. Гастродуоденоскопия (ФГДС): изучение внутреннего рельефа, биопсия, взятие мазков, для лечебных мероприятий.

6. Метод цитологического исследования промывных вод желудка (на атипичные клетки)

7. Ренгенологическое исследование: - ниша; - симптом указательного пальца; - болезненная точка; - стенозирование.

8. Лапароскопия.

9. Компьтерная томография.

СУТЬ НЕРВНО - РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕОРИИ

Причины: экстеро-

интеро- Изменение моторики,

рецепторы секреции, питания.

Патологические

импульсы -> Образование язвы,

нарушение двига- которая сама явля-

тельной, сосудистой, ется источником

трофической патологических

иннервации. импульсов.

Порочный круг

Язвенный анамнез:

1. боль зависит - от характера пищи; - от времени приема пищи.

2. тошнота, рвота, изжога.

3. сезонность (чаще - весной, осенью).

4. периодичность.

Осложнения язвы: - кровотечения - 4-11% всех больных; - из осложненных - 20-40 %; - кровотечения не из язвы - 30 %; - летальность - 8-12 %

Кровотечения: - протекают скрыто; - трудно распознать; - трудно лечить; -срочность мероприятий; - нет единой тактики.

В основе кровотечения: - прогрессирование язвенного процесса; - разрушение сосудов; - некроз. деструкции в язве; - интенсивность кровотечения; - зависит от размера сосуда

КЛИНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ:

1.язвенный анамнез

2.обострение язвенной болезни

вторичные признаки: -слабость; -бледность; -головокружение, обморок; -тахикардия; -снижение АД; -"рыбье дыхание" (обескровливание); -восковая окраска (тяжелое обескровливание);

выделение крови

из ЖКТ -рвота свежей кровью (обильное кровотечение)

-рвота "кофейной гущей" (образование соляно-

кислого гематина при небольшом кровотечении)

-"дегтеобразный"стул (соединение крови и кишеч-

ного содержимого + остатки НСl)

При исследовании живота: -болезненность

-усилена перистальтика

Анализ крови (через 12-24ч): Эр -сниж.;Нb -сниж.;Нt -сниж.;Тr -сниж.;L - повыш.; сдвиг лейкоцитарной формулы влево; снижение протромбина; сниж.свертывающей способности крови.

В первые 8ч от начала кровотечения Еr,Нb,Нt в N

С-м жгута (Штенден-Генок) -поражение капилляров.

С-м Бергмана -прекращение болей при начале кровотечения.

Температурная р-ция на высоте кровотечения -повыш.t.

ДИАГНОСТИКА:

1.объем кровопотери

2.источник кровотечения

3.продолжительность кровотечения

Источник: R-скопия,ФГДС.

Продолжительность: зондирование,ФГДС.

!! При профузном кровотечении: повторная рвота, частый малый пульс, выраженная бледность, падение АД -> сразу операция

Дифференциальная диагностика:

-от кровотечений из легких; - -"- из пищевода; - -"- из желудка (рак, травма, эрозивный гастрит, с-м Меллори-Вейса, аневризма сосуда, ущемление грыжи); - от заболеваний ССС (гипертония, атеросклероз, аневризма аорты); - от заболеваний печени и селезенки (цирроз,спленомегалия); - от заболеваний крови (гемофилия); - от медикаментозных кровотечений (резерпин, гормоны, антикоагулянты); - от кишечных кровотечений.

Тактика в зависимости от вида кровотечения

1. Профузное (обильное) или умеренное продолжающееся кровотечение -> срочная операция

2. Профузное или умеренное повторяющееся кровотечение -> срочная операция

3.Профузное или умеренное остановившееся кровотечение -> медикаментозное лечение, наблюдение, обследование

4.Незначительное продолжающееся, остановившееся, повторяющееся кровотечение -> медикаментозное лечение, наблюдение, обслед.

5.Микрокровотечение -> лечение, обследование (бензидиновая проба)

ОПЕРАЦИИ

1.Резекция желудка (Б-1,Гофмейстера-Финстерера)

2.Местный гемостаз (прошивание язвы вместе с кровоточащими

сосудами)

3.Пункт 2 + ваготомия (пересечение нерва Ляторже)

4.Перевязка сосудов,идущих к язве

ЛЕЧЕНИЕ

1. В хирургическом стационаре (гемостаз,наблюдение за гемодинамикой, за общим состоянием, возможность операции)

2. Постельный режим!

3. Диета Мейленгахта (протертая пища)

4. Переливания крови

5. Гемостаз (вискоза, вит.С, хлорид Nа, тромбин+ ГАКК внутрь, Е-аминокапроновая к-та в/венно)

6.Желудочная гипотермия (монография Шалимова)

!Эндоскопический гемостаз (врем.)

Местный гемостаз (повыш.свертываемость)

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ПРОБОДЕНИЕ ЯЗВЫ

Статистика: 3-10 % по всем язвам, М: Ж = 15: 1,

85 % в возрасте 21-59 лет, 55 % язва 12п кишки,

25 % - язва малой кривизны, Летальность 3-10 %

20 % - язва пилорической части.

Причины: - прогрессирование

- деструкция, разрушение стенки

- переваривание тканей

Патогенез: Поступление содержимого -> выработка HCl -> раздражение нервных окончаний (h. vagus). Перитонит (асептич. + микробный). Интоксикация. Поражение органов и систем. Нарушение обмена.

Смерть наступает от перитонита, интоксикации, наруш. сердечной деятельности.

Периоды: 1. болевой шок; 3. перитонит;

2. мнимого благополучия; 4. терминальный.

Клиника:

1. Язвенный анамнез, предшествовавшее обострение

2. Внезапная сильная боль

3. Диспептич. расстройства, задержка стула, газов

4. Тошнота, рвота жажда

5. Вынужденное положение, страдальческое лицо

6. Негативизм, бледность, сухой язык

7. Редкий пульс, поверхностное дыхание.

Живот: втянутая форма, не участвует в дыхании, подкожная эмфизема вокруг пупка.

1. Симптом Дзбановского - поперечная складка брюшной стенки выше пупка.

2. Симптом Спижарного-Кларка - отсутствие печеночной тупости.

3. Симптом Брунера - жидкость в бр.полости, металлический звук.

4. Симптом Кулинкампфа - резкая боль в области Дуглосова пространства при пальпации per rektum.

5. Симптом Винтера - живот не участвует в акте дыхания.

6. Симптом контрактуры мышц бр. стенки.

По краю реберной дуги - тимпанит.

7. Симптом Щеткина-Блюмберга.

Клиника в зависимости от периода

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

| периоды |боль | лицо |пульс/АД | форма |пери-|пневм. |киш. |восп.|

| | | | | живоота |тонит|пери- |непр| |

| | | | | | |тонит | | |

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

|1. 1-6 ч |++++|бледное |редкий/ |ладьевид-|++++ | ++ | - | + |

| | |страдал. |снижен. |ная | | | | |

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

|2. 6-12 ч | + | N | N | N | + | ++ | - | + |

| -эйфории| | | | | | | | |

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

|3. 0,5-3 | ++ | лицо |частый/N | вздут |++++ | + | ++ | +++ |

| суток- | |Гиппокра | | | | | | |

|интоксик. | |та | | | | | | |

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

|4. >3сут. | + |эйфорич. |частый/ | вздут |++++ | + |+++ | +++ |

| | | |снижен. | | | | | |

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

 

ПРИКРЫТОЕ ПРОБОДЕНИЕ 5 - 8 % ко всем перфорациям.

Признаки и особенности:

1. язвенный анамнез

2. предшествующее обострение

3. типичное прободение (начало) - симптомы 1 периода

4. быстрое убывание симптомов

5. пневмоперитонеум

6. исследования: пневмогастрография, ФГДС.

Дифференциальная диагностика: - обострение язвы, пенетрация; - прободение опухоли; - панкреатит, холецистит; - кишечная непроходимость; - аппендицит, перитонит; - инфаркт миокарда; - ущемление диафрагмальной грыжи.

Операция: (ушивание по Поликарпову)

Срочно: смертельные осложнения, самоизлечение редко, другого лечения нет. Летальность: от срока операции до 8 час. - 0 %; 12-24 часа - 10 %; более 2 суток - 30 %.

1. эндотрахеальный наркоз с ИВЛ

2. разрез, ревизия

3. резекция, ушивание с гастроэнтероанастомозом, ваготомия

4. туалет брюшной полости

5. дренаж брюшной полости

6. шов

+ консервативное лечение: голод, антибиотикотерапия.

ПИЛОРОСТЕНОЗ

Стенозирование 3 - 10 %

Причины: - рубцевание |

- спазм | сочетание

- инфильтрация |

- деформация

Патогенез: - сужение – препятствие; - гипертрофия мышц; - усиление перистальтики; - расширение, атония желудка; - нарушение питания; - нарушение электролитного баланса, обезвоживание -> смерть.

Стадии: 1. компенсации 2. субкомпенсации 3. декомпенсации

Клиника пилоростеноза:

|---- |----------- |---- |----------- |------ |------ |-------- |---------- |

|ста- | общее |боль| рвота |перис-|желуд.|электрол|эвакуация |

|дии | состояние | | |тальт.|секр. |нарушен.|из желуд|

|---- |----------- |---- |----------- |------ |------ |-------- |---------- |

| 1. | N | + | + |увел. |увел. | - | до 6-8 ч |

|---- |----------- |---- |----------- |------ |------ |-------- |---------- |

| 2. | мало | + |давно съед. |увел. |увел. |незнач. | до 24 ч |

| | страдает | - |пищей | | | | |

|---- |----------- |---- |----------- |------ |------ |-------- |---------- |

| 3. |похуд.обезв | + |пищей съед. |уменш.|уменш.|выражены| > 1 сут. |

| |умен.Na+,K+ | - |за 2-3 дня | | | | |

|---- |----------- |---- |----------- |------ |------ |-------- |---------- |

/

Нарушение нерв. проводимости -> судороги -> желудочная титания.

 

Диагностика: - рентгеноскопия, ФГДС; - лечебно-диагностический прием.

Место стеноза - рентген, ФГДДС. Стадия - клиника, R, ФГДС.

Дифф. диагностика: - спазм; - опухоль;

- обострение я/б; - кишечная непроходимость;

- эпилепсия.

Правила R-исследования:

- после лечебно-диагностического приема;

- осмотр с утра;

- наблюдение до полной эвакуации;

- в день исследования не промывать желудок.

 

Лечение: 1 стадия - медикаментозное лечение.

Лечебно-диагностический прием:

- паранефральная новокаиновая блокада;

- атропин 3 дня;

- промывание желудка;

- провотивовоспалительное лечение, папаверин, противоязвенное лечение, нормализация обмена.

2 - 3 стадии - операция, резекция желудка, ГЭА.

Предоперационный период:

- тонизирование желудка;

- устранение обезвоживания;

- нормализация питания;

- нормализация электролитного обмена;

- подготовка легких, сердца.

ПЕНЕТРАЦИЯ

Клиника: - сильная боль; - симптомы поражения органа; - неэффективность лечения; - изменение крови, увел. температуры; - кровь в кале; - увел. желудочной секреции;

- пальпаторная болезненность в зоне пенетрации;

- R-скопия желудка, ФГДС.

КАЛЛЕЗНАЯ ЯЗВА - выраженное развитие соединительной ткани вокруг язвы.

- упорное течение;

- неэффективность лечения;

- увел. желудочной секреции;

- R, ФГДС.

МАГИЛИЗАЦИЯ

- постоянные убывающие боли; - пальпируемая опухоль;

- синдром малых признаков; - анемия, увел. температуры;

- умен. желудочной секреции; - умен. перистальтики;

- опухолевые клетки в жел. соке; - уплощение язвы;

- нет воспалительного процесса вокруг язвы;

- R-данные, ФГДС, биопсия.

Лечение: субтотальная резекция желудка, удаление сальника.!! - чем раньше, тем лучше.