Диагноз: Закрытый перелом правого плеча в средней трети.

Ставится на основании данных:

а) анамнеза и жалоб: травма правого плеча и возникшая сильная боль;

б) абсолютным признаком перелома, является патологическая подвижность конечности, крепитация костных отломков.

б) объективного исследования: вынужденное положение конечности, деформация, локальная болезненность, крепитация и патологическая подвижность в месте травмы.

Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения Ro- графии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) оценить состояние с целью выявления нарушений гемодинамики (ранняя диагностика травматического шока);

б) осуществить обезболивание введением одного из препаратов: трамал, баралгин, брал, максиган, спазган (профилактика болевого шока);

в) осуществить транспортную иммобилизацию с целью создания покоя поврежденной конечности, профилактики смещения костных отломков и дополнительной травматизации тканей.

г) приложить холод к месту повреждения (уменьшение боли и кровотечения);

д) вызвать скорую помощь для госпитализации в отделение неотложной травматологии;
ж) наблюдать за пациенткой до прибытия скорой помощи.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Алгоритм иммобилизации при переломе костей плеча шиной Крамера

Оснащение: Шина Крамера, бинт, валик, косынка,

Шина Крамера накладывается при переломах костей плеча. Длина шины 1 метр, ширина 10 см. Подготовить шину, обложить ватой с обеих сторон, обинтовать и на нее одеть чехол из клеенки.

При переломах костей плеча

1. В целях создания покоя поврежденной конечности шина должна обеспечить фиксацию плечевого и локтевого суставов поврежденной конечности. Предварительно ее моделируют по здоровой конечности: праксимальный конец начинается от середины лопатки, затем идет по спине, огибает плечевой сустав, спускается по плечу до локтевого сустава, сгибается под прямым углом и идет по предплечью и кисти.

2. Укладывают предплечье на один из концов шины и захватив свободной рукой другой конец направляют шину по заднее-наружной поверхности конечности через надплечье и спину до надплечья противоположной стороны, где фиксируют рукой.

3. Чтобы верхний конец шины не смещался, его фиксируют тесемками спереди и сзади здорового плечевого сустава, после чего тесемки связывают с тесемками на конце шины в области кисти.

4. Подкладывают подмышечный валик на поврежденной стороне.

5. Шина фиксируется либо повязкой Дезо, либо косынкой, либо циркулярными бинтами, которые бинтуют снизу вверх по конечности.

Задача №24

Вызов фельдшера скорой помощи на строительную площадку. Рабочему 28 лет, на правую голень упала металлическая балка. Пострадавший стонет от боли. Бледен, покрыт холодным потом. На передней поверх­ности верхней трети правой голени имеется рана размером 10 х 3 см, из которой пульсирующей струей вы­текает алая кровь, выступают отломки большеберцовой кости. Отмечаются выраженная деформация и уко­рочение голени.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.Продемонстрируйте технику иммобилизации конечности с помощью шин Крамера применительно к данной ситуации.

Эталон ответа

I Диагноз: Открытый перелом диафиза большеберцовой кости справа, осложненный артериальным кровотечением.

Ставится на основании визуализации в ране костных отломков, выделения крови алого цвета пульсирующей струей.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) остановить кровотечение (т.к. всякое, а тем более артериальное кровотечение – прямая угроза жизни пациента) путем прижатия кулаком или первыми пальцами обеих рук бедренной артерии к горизонтальной ветви лонной кости, либо сразу наложить кровоостанавливающий жгут на среднюю треть бедра, т.к. имеет место перелом большеберцовой кости. Под жгут подкладывают тканевую проклад­ку и записку с указанием времени наложения жгута. Жгут накладывают на 1 час, расслабляя его через каждые 30 мин.

Категорически запрещено поверх жгута накладывать повязку. Жгут должен бросаться в глаза!

б) оценить состояние пострадавшего и состояние гемодинамики для диагностики симптомов травматического шока;

в) купировать болевой синдром (для профилактики развития болевого шока), применив любой из пре­паратов (баралгин, максиган, спазган, трамал, морадол), по возможности наркоз закисью азота при помощи аппарата АН-8;

г) осуществить туалет раны, наложение асептической повязки (для профилактики хирургической инфекции);

д) обеспечить транспортную иммобилизацию правой нижней конечности с помощью трех шин Крамера (для уменьшения боли, обеспечения покоя поврежденной конечности, предупреждения смещения костных отломков и дополнительной травматизации);

е) транспортировать пациента на носилках в машину скорой помощи, с последующей госпитализацией в неотложное травматологическое отделение;

ж) применить местно холод для уменьшения боли и отека.

В машине скорой помощи в ходе транспортировки при наличии симптомов травматического шока проводят:

- воспаление ОЦК - противошоковыми кровезаменителями;

- стабилизацию АД - глюкокортикоидными гормонами, дофаминэргическими препаратами. Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Наложение шины Крамера при транспортной иммобилизации костей голени.

Оснащение: жгут, бинт, 3 шины Крамера, вата.

Последовательность:

1. Вначале останавливают кровотечение. Накладывают жгут.

2. На рану накладывают повязку.

3. Жгут не забинтовывают. Он остается открытым.

4. Шина Крамера накладывается при переломах костей голени. Длина шины 1 метр, ширина 10 см. Подготовить 3 шины, обложить ватой с обеих сторон, обинтовать и на них одеть чехол из клеенки.

5. Шину отмоделировать по здоровой конечности.

Одна шина моделируется по задней поверхности голени и стопы от кончиков пальцев до средней трети бедра. Для лучшей фиксации рекомендуется еще 2 шины по бокам голени так, чтобы они охватывали стопу в виде стремени.

6.Зафиксировать шину бинтом. При фиксации шины бинтом, жгут не забинтовывают, он остается открытым и должен быть виден.

 

 

Задача N25

Хрупкую пожилую женщину сбило машиной. Подошедший мужчина поднял женщину за подмышки, и так внес в здание соседней школы. Больную уложили на медицинскую кушетку. Пострадавшую осмотрела школьный фельдшер.

Объективно: сознание ясное, беспокоят боли в левой голени, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. В области средней трети голени выраженная деформация, отчетливо зидно поперечное смещение костей голе­ни. Кожа цела, функция конечности отсутствует - движения невозможны, пульсация периферических арте­риальных сосудов отчетливая.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию с помощью стандартных средств, применительно к данной ситуации.

Эталон ответа

1. Диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени в диафизе. травматический шок первой степени.

Проверка наличия таких симптомов как локальная болезненность при пальпации, крепитация, патологиче­ская подвижность в данном случае не требуется, так как имеется отчетливая деформация за счет смешения костных отломков и полное выпадение функции- диагноз перелома костей голени сомнений не вызывает.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

а) введение анальгина и сердечных препаратов;

б) транспортная иммобилизация конечности;

в) вызов машины скорой медицинской помощи.

Введение анальгетиков и сердечных средств - противошоковые меры. Если есть возможность, то сле­дует провести футлярную новокаиновую блокаду. Шины накладываются с трех сторон, с фиксацией колен­ного и голеностопного суставов. Фельдшер ведет наблюдение за больной до прибытия бригады скорой ме­дицинской помощи.

3. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.

Задача №26

В фельдшерско-акушерский пункт доставили мужчину 42 лет, который упал со строительной площад­ки. При этом он почувствовал резкую боль в области левого бедра и ощущение хруста в ноге.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Больной заторможен, бледен, пульс 120 уд.в мин., АД 80/55 мм рт. ст., дыхание частое, 24 в мин., поверхностное. Осмотр бедра: отмечается деформация бедра в средней трети, отечность, резкая локальная болезненность в месте деформации, движения левой ногой резко ограни­чены. Легкое поколачивание по стопе отдается болью в месте травмы.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их выявле-

ния.

3.Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4.Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.

5.Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности при переломе бедра.

Эталон ответа

I. Диагноз: закрытый травматический перелом левого бедра, осложненный травматическим шоком II степени.

Данный диагноз подтверждается типичным анамнезом (падение с высоты, резкая боль в бедре сразу по­сле падения), объективными данными (деформация, отек в средней трети бедра, локальная болезненность). Тяжесть травмы подтверждается признаками развившегося травматического шока II степени (АД 80/55 мм рт. ст., пульс 120 уд. мин., частота дыхательных движений 24 в мин., бледность и заторможенность постра­давшего). 2 Дополнительные данные для уточнения диагноза

Для уточнения диагноза возможно определение симптомов патологической подвижности и крепитации отломков в месте перелома. Но это недопустимо, т.к. вызовет дополнительную травматизацию сосудов, нер­вов, мягких тканей, увеличение смещения отломков и усиление тяжести травматического шока.

3. Перелом бедра является одним из наиболее тяжелых повреждений костей, сопровождающийся травмати­
ческим шоком и кровотечением вокруг места перелома (800-1000 мл у взрослых), что требует неотложного
оказания доврачебной помощи и госпитализации в травматологический стационар.

Алгоритм неотложной помощи:

i а) ввести наркотический анальгетик (2%- 1мл промедола), либо осуществить новокаиновую блокаду места перелома;

б) ввести сердечно-сосудистые и дыхательные препараты (1 мл 5% раствора гидрохлорида эфедрина, 2
мл кордиамина и др.);

в) немедленно начать инфузионную терапию (полиглюкин 400,0, растворов Рингера, гидрокарбоната
натрия 4% - 300,0), продолжая ее в ходе транспортировки в стационар;

г) осуществить ингаляцию кислорода через носовой катетер;

д) осуществить транспортную иммобилизацию табельными средствами в положении больного лежа на
спине;

е) приложить холод на место перелома;

ж) бережно транспортировать на носилках в травматологический стационар, продолжая необходимые
лечебные мероприятия по борьбе с шоком.

4. Лечебная и диагностическая программа в стационаре проводится одновременно:

1) оценка общего состояния пострадавшего на основе клинических (показатели функции сердечно­
сосудистой, дыхательной систем), лабораторных данных (общий анализ крови, гематокрит, объем
циркулирующей крови), ЭКГ;

2) инфузионная терапия, в т.ч. гемотрансфузия;

з) адекватная анестезия, в т.ч. общее обезболивание с интубацией трахеи с переводом больного на
ИВЛ;

4)Ro-графия бедра в 2-х проекциях;

5)исключение повреждения внутренних органов (осмотр пострадавшего хирургом);

6)строгий постельный режим;

7)лечебная иммобилизация конечности под общим обезболиванием (скелетное вытяжение, остеосин-тез, гипсовая кокситная повязка, наложение аппарата Илизарова). Выбор способа зависит от характе­ра и сложности перелома.

5. Техника транспортной иммобилизации бедра проводится согласно алгоритму

Задача №27

Рабочий пилорамы в результате несоблюдения техники безопасности придавлен бревном на уровне та­за. Появились сильные боли в области таза. Доставлен в участковую больницу, где дежурил фельдшер.

Объективно: состояние средней тяжести, бледен. Выраженная боль в области таза, определяется значи­тельных размеров подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и в низу живота. При легком надавливании с боков на тазовые кости боли усиливаются (симптом Вернейля) и определяется крепитация. Мочеиспускание самостоятельное, моча не изменена. Движения в суставах нижних конечностей сохранены, но вызывают усиление болей в области таза. Симптомы раздражения брюшины и признаки внутреннего кровотечения не установлены. АД 105/70мм рт. ст., пульс 92 уд. мин.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и правил транспортировки в лечебное учреждение со-

ответствующего профиля.

4.Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.

5.Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации пострадавшего с переломом костей таза.

Эталон ответа

I Диагноз: закрытый перелом костей таза без повреждения внутренних органов.

Подтверждением данного диагноза являются факт травмы, ее механизм, объективное исследование и его результаты (подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и низа живота, положитель­ный симптом Вернейля и крептация отломков кости), наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутст­вие симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели), но при наличии симптомов травматического шока I степени.

Необходимо срочно определить общий анализ крови и мочи для исключения острой кровопотери и по­вреждений внутренних органов, ■,..,..

2. Алгоритм неотложной помощи:

а) создание полного покоя с приданием пострадавшему на носилках положения "лягушки";

б) введение 2%-1 мл промедола подкожно;

в) введение сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин 2 мл), растворы глюкозы 5%-500 мл с добав­
лением инсулина 5 единиц, капельная инфузия раствора полиглюкина 400,0;

г) применение холода на низ живота;

д) эвакуация на носилках в положении "лягушки" со скатанным одеялом под колени, в травматологиче­
ское отделение.

4. Диагностическая программа в стационаре:

а) Ro-графия костей таза;

б) обзорная Ro-графия брюшной полости;

в) повторный общий анализ крови, определение гематокрита, объема циркулирующей крови, общий
анализ мочи;

г) консультация врача - хирурга.
Лечебная программа:

а) введение повторно 2%-2 мл промедола;

б) внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову - Селиванову;

в) симптоматическая терапия;

г) консервативное лечение на функциональной кровати в случае подтверждения первоначального диаг­
ноза;

д) полноценный уход и питание, профилактика пролежней.

5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №28

Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, сознание сохранено. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 100уд в1мин, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болез­нен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах, выражен больше в пахо­вых областях и над лоном.

При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5.Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации живота по Образцову-Стражеско на фантоме.

Эталон ответа