Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки.

На пальце будет обнаружен черный как деготь кал «Мелена» - этот симптом характерен для желудочного кровотечения.

Алгоритм оказания неотложной помощи.

1. Строгий постельный режим.

2. Успокоить больного.

3. Нельзя давать пить, принимать пищу.

4. Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков:

(Р-р хлорида кальция 10%-10,0 в/в, раствор дицинона 12,5% -4,0 в/в, раствор аминокапроновой кислоты 100мл в/в капельно)

5. При явлениях шока противошоковая терапия.

6. Спазмолитическая терапия.

7. Транспортировать в положении лежа на носилках лежа, при коллапсе в положении Тренделенбурга в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи в сопровождении врача или фельдшера.

8. Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики.

4. В условиях клиники для уточнения диагноза показано:

- ФГДС. Если содержимое желудка кровь, — кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения.

-Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кровотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутри­венное введение крови, плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон — аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Через рот ничего не дают.

- Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюде­ние за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию.

- При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.

В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вме­шательство и устранения кровотечения

Эта операция на высоте кровотечения — мера вынужденная.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

 

Алгоритм определения групп крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам

Оборудование:

1. Два комплекта стандартных гемагглютинирующих сывороток I (0), II(А), III(В) групп двух различных серий и одна ампула сывороток IV (АВ);

2. Сухие чистые пипетки

3. Изотонический раствор хлорида натрия 0,9 %.

4. Сухая тарелка.

5. Скарификаторы

6. Стерильные марлевые шарики

7. Спирт

8. Стеклянные палочки

9. Песочные часы

10. Карандаш по стеклу

 

Условия:

1. Определение проводится в помещении с хорошим освещением, при температуре от 15 до 25º

2. Ампулой стандартной сыворотки без этикетки пользоваться запрещается

Ход работы:

 

1. На белую тарелку поместить по 1 крупной капле сыворотки I, II, III, IV группы в соответствующий сектор в двух сериях.

2. Обработать спиртом и проколоть палец стерильным скарификатором. Первую каплю снимают марлевым шариком. Последующие капли при помощи стеклянных палочек помещают рядом с каждой каплей сыворотки. При этом капля вносимой крови должна быть в 5-10 раз меньше капли сыворотки.

3. При помощи разных стеклянных палочек перемешать каплю крови и сыворотки

4. Слегка покачивая тарелку наблюдать за появлением реакции агглютинации 3 мин.

5. Затем в каждую каплю добавить по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия 0,9 %.

6. Наблюдать за реакцией еще 2 мин. (всё наблюдение длится 5 мин.). После всего делаем вывод о групповой принадлежности.

 

Результаты:

1. Все 3 сыворотки в обеих сериях не дают реакции агглютинации. Исследуемая кровь - I (0)

2. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой II(А) группы обеих серий и положительная с сыворотками I (0) и III (В) групп. Исследуемая кровь – II (А)

3. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой группы III (В) обеих серий и положительная с сыворотками I (0) и II (А) групп. Исследуемая кровь – III (В)

4. Сыворотки I (0), II (А), III (В) дают положительную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит IV (АВ) группе.

5. Прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой IV (АВ) группы по той же методике. Отрицательная реакция изогемагглютинации позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к IV (АВ) группе.

 

0(I)	А(II)	В(III)	АВ(IV)	Группа крови
-	-	-		0(I)
+	-	+		А(II)
+	+	-		В(III)
+	+	+	-	АВ(IV)
+ агглютинация наступила, - агглютинация отсутствует

 

 

Задача №5+

В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20 мин доставлена постра­давшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды.

Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной ей "не хватает воздуха". АД - 60/40 мм рт.ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 140 уд мин. При осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положитель­ный. Со слов сопровождающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и от­бросила на тротуар.

Пальпация и перкуссия живота дает основание предполагать наличие свободной жидкости в брюшной полости, экспресс анализ крови показал низкий уровень Нв в крови 54 г/л. Больная была осмотрена фельд­шером приемного покоя.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и принятого решения, если в уча­стковой больнице не было врача-хирурга, а расстояние до ЦРБ 35 км?

3. Составьте набор инструментов для лапароцентеза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. На основании анамнеза и данных объективного исследования у пострадавшей предположительный диагноз: Травматический разрыв селезенки с развитием профузного внутреннего кровотечения, осложненно­го геморрагическим шоком Ш степени.

Данные гемодинамических показателей (АД - 60/40 мм рт ст., часто­та пульса - 140 уд мин), уровень Нв 54 г/л указывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл.

2. Объем кровопотери. Если шоковый индекс достигает до 1, то кровопотеря равна 15-20% ОЦК, или 700-1000 мл. крови.

Если шоковый индекс равен 1,5, то кровопотеря равна 20-30% ОЦК, или 1000-1500 мл.

Если шоковый индекс больше 1,5 то кровопотеря более 30% ОЦК, или 1500 мл. крови.

3. Алгоритм оказания доврачебной помощи:

Больная нуждается в неотложной хирургической помощи, нетранспортабельна, необходимо вызвать на себя хирургическую бригаду.

До прибытия бригады необходимо обеспечить:

а) полный покой;

б) местно холод на живот;

в) возмещение сниженного ОЦК: катетеризация от1-3 периферических вен, струйное введение кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал, альбумин);

г) сосудотонизирующие средства (норадреналин, мезатон, допамин) в/в капельно;

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии АД должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать АД 80-90 мм.рт.ст. Свыше 90 мм.рт.ст. АД поднимать нельзя.

д) определить группу крови, Rh-фактор и срочно заказать донорскую кровь.
5. Набор составить согласно алгоритму.

Задача №6

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лет с жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной железы. Рак молочной железы IV стадии Т4 N 2 Ml, множественные метастазы в лёгкие. Установлен два года назад.

Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии.

При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблю­дается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой па­тологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет.

Задания

I. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации молочных желез на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз

Рак правой молочной железы IV стадии Т₄ N₂ M,, множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли.

Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера.

Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровотечения, необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости - метастазы в печень, яичники (ес­ли метастазы больших размеров), специфический асцит. Измеряются пульс, артериальное давление.

2. Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способам:Все манипуляции выполняются в перчатках.

1. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами.

2. Затем производится тугая тампонада раны.

3. Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, и процедура поэтому оказывается неэффективной.

Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в, 12,5% р-р децинона 4 мл,.дать выпить горячий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500- 1000мл.

В случае массивной кровопотери необходимо начать иифузионную терапию препаратами гемодинамического действия (полиглюкин, желатиноль).

Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологического диспансера.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №7

Фельдшера срочно вызвали на дом, пациент- бухгалтер, 65 лет, после акта дефекации началось сильное кровотечение, которое самостоятельно не останавилось. Жалобы на зуд, Жжение, чувство полноты в области заднего прохода, частые кровотечения от несколько капель до струйного при дефекации, кровь не смешива­ется с калом.

Объективно: при осмотре анальной области в месте перехода слизистой оболочки в кожу, имеются си­не- багрового цвета узлы, напряженные на ощупь, один из которых обильно кровоточит.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения-Т образной повязки на промежность (на фантоме).

Эталон ответа

I. Диагноз — геморроидальное кровотечение.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб на зуд, жжение, чувство полноты, дискомфорт в области заднего прохода,
частые кровотечения при дефекации.

б) данных объективного исследования: наличие множественных напряженных на ощупь геморроидальных узлов, один из которых кровоточит.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

а) уложить пациента на спину с приподнятым тазом и раздвинутыми бедрами;

б) обработать анальную область раствором антисептика (перманганат калия 0,01%, фурацилин 1:5000);

в) наложить асептическую давящую Т-образную повязку на промежность для остановки кровотечения.

г) холод на анальную область;

д) введение гемостатических препаратов (10% р-р глюконата кальция в/в -10 мл, 10% хлорида кальция 10 мл в/в, децинон 12,5% р-р-4 млв/в, амиокапроновая кислота);

е) вызов бригады скорой медицинской помощи для доставки больного в хирургическое отделение ЦРБ для решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;

ж) транспортировать больного необходимо на носилках, в положении лежа на спине с приподнятым тазом.

3. Демонстрация техники наложения Т- образной повязки на промежность на фантоме согласно алгоритму.

СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Задача №8

Во время несения службы охранник частного предприятия подвергся нападению и получил огнестрель­ное ранение в правое плечо.

Объективно: на передней поверхности середины правого плеча имеется умеренно кровоточащая рана, неправильно округлой формы, на задней поверхности - аналогичная рана несколько больших размеров с неровными краями. Из анамнеза выяснилось, что в пострадавшего стреляли на расстоянии около 30 м из пистолета. В здравпункте соседнего предприятия дежурил фельдшер, к которому и обратился пострадавший.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки на плечо, используя индивидуальный перевязочный пакет применительно к ситуации.

Эталон ответа

1. У пострадавшего сквозное огнестрельное (пулевое) ранение правого плеча.

Заключение основано на данных анамнеза (пострадавший подвергся нападению) и объективного иссле­дования правого плеча (наличие сквозной раны с входным и выходным отверстиями, характерными для ог­нестрельного ранения; кровотечение из раны).

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

а) визуальный осмотр раны;

б) туалет раны и наложение асептической давящей повязки;

в) подвесить руку на косынке;

г) немедленно сообщить в дежурную часть МВД по тел: «02» о происшедшем;

д) вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

3. Наложение давящей повязки с помощью ИПП проводится согласно алгоритму.

Задача №9

В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника. Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение. Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча — резанная рана - 2,5-3 см, сильное пульсирующее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки -множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику временной остановки артериального кровотечения, применительно к дан­ному случаю, 2-3 способами (на фантоме).

Эталон ответа.