Диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.

За данный диагноз говорят, во-первых, наличие болезненного инфильтрата с гиперемией кожи над ним и с симптомом флюктуации в центре. Флюктуация- это размягчение абсцесса, т.е. вторая фаза воспаления экссудации, образования гноя. Во-вторых, нарушения общего состояния — ознобы и высокая темпера­тура и, конечно, данные анамнеза о связи заболевания с инъекцией, и интоксикацией.

Причины и профилактика заболевания

Во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился воспалительный процесс (острая, гнойная хирургическая инфекция). Строжайшее соблюдение асептики при проведении инъекций — гарантия профи­лактики гнойных осложнений.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) измерение АД и температуры тела;

2) введение раствора анальгина, антибиотика, сердечных и гипотензивных препаратов.

3) наложение асептической повязки на область воспаления;

4) обеспечение срочной транспортировки больной в хирургическое отделение.

Больная страдает гипертонической болезнью, в связи с чем артериальное давление следует измерить и решить вопрос о введении гипотензивного средства. Раствор 50%- 2 мл анальгина уменьшит болевые ощущения и не­сколько снизит температуру. Сердечные средства показаны, т. к. у больной высокая температура.

На область абсцесса наложить сухую асептическую повязку, т. к. больная будет срочно транспортиро­вана в хирургическое отделение, и там будет решаться вопрос о дальнейшем лечении. Транспортировка должна быть обеспечена или машиной скорой медицинской помощи, или транспортом предприятия, обяза­тельно в сопровождении медицинского работника.

Диагностическая и лечебная программы

В хирургическом отделении будут проведен осмотр хирургом, назначены и сделаны общие анализы крови и мочи, осуществлена консультация терапевта. В данном случае показано оперативное лечение.

Операцию целесообразно проводить под внутривенным наркозом (сомбревин, калипсол, виадрил).

Премедикация - введение раствора 2% -2 мл раствора промедола и 0,1 % -1 мл раствора атропина. Промедол успокаивает пациента, снимает чувство тревоги, атропин снижает гиперсаливацию желез слизистых оболочек.

Гнойник вскрывается, гной удаляется и вводится дренаж.

Дальнейшее лечение проводится как гнойной раны: дренирова­ние с применением 10% гипертонического раствора и протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина). Можно использовать физиотерапевтическое лечение: УФО раны, ульт­развук, лучи лазера, диадинамические токи, обработку полости антисептическим раствором под давлением и другие методы.

Необходимо строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, так как ассоциация усиливает патогеность микробов. Режим постельный. После очищения раны и начала роста грануляций рекомендуют­ся повязки с индифферентными мазями, перевязки редкие, щадящие.

Общее лечение по показаниям.

Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним микрофлоры.
5 Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №44

ВФАП обратился мальчик 13 лет с жалобами на боль в левой пяточной области.

Фельдшер обнаружил инфицированную потертость, провел туалет кожи, удалил отслоившийся эпидер­мис и гной, наложил повязку с мазью Вишневского. Назначил амбулаторный режим. Сульфадимезин внутрь по 0,25 х 4 раза в день. В последующие 3 дня состояние ухудшилось. Ходить не может. Жалуется на боль во всей левой ноге.

Объективно; состояние средней тяжести, температура - 38,2°, пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Симптомы интоксикации. В паховой области пальпируются резко болезненные образования, диаметром 2 см, плотно эластичной консистенции, на внутренней поверхности левой нижней конечности определяются продольные красные полосы, кожа над ними болезненна и гиперемирована. В пяточной области поверхно­стная рана 1х 1,5 см, покрытая фибрином, с гиперемированными краями.

ЗНАНИЯ

i. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2 Оцените тактику фельдшера, выявите допущенные ошибки.

3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4 Составьте диагностическую, лечебную программу в стационаре.

5 Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации нижней конечности, применительно к данной

ситуации. Составьте набор для инструментальной перевязки гнойной раны.

ЭТЛЛОНОТВЕТА)•' •

/ Диагноз: Инфицированная потертость пяточной области слева. Паховый регионарный лимфаденит
Стволовой лимфангит.
Ставится на основании: *..,,

а) данных анамнеза - наличие первичного очага инфекции, т.е. инфицированной потертости;

б) жалоб: боли в нижней конечности и невозможность движений;

в) объективного исследования: фибрильная температура, умеренная тахикардия, увеличенные болез­
ненные паховые лимфатические узлы, наличие гиперемированных полос по внутренней поверхности
голени и бедра, а также инфицированной раны в пяточной области (т.е. общих и местных симптомов
воспаления).

Г Тактической ошибкой фельдшера явилась неадекватная дозировка сульфаниламидного препарата короткого действия и наблюдение ребенка в течение 3-х дней при наличии отрицательной динамики процесса.

Для местного применения вместо мази Вишневского целесообразнее было использовать повязки с ги­пертоническим раствором хлорида натрия, растворами антисептиков либо мази на водорастворимой основе, обладающие сильным проникающим и дегидратирующим действием.

* Р тзвитие лимфангита и лимфаденита является признаком распространения инфекции и опасно вохиаж-
чостью развития сепсиса. ■..i, ■...

Данный больной нуждается в госпитализации в отделение гнойной детской хирургии машиной скорой ^уоши или на личном транспорте родителей в сопровождении фельдшера.

Предварительно необходимо ввести антипиретики и осуществить транспортную иммобилизацию пора-

• - •■ - ^й конечности.

с се манипуляции выполняются в перчатках. -' диагностическая и лечебная программа

В стационаре проводят общеклиническое обследование, тщательно пальпируют все группы лимфатиче­ских узлов. Берут клинический анализ крови, где определяется ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, общий анализ мочи.

Лечение проводят по общим принципам лечения хирургической инфекции, с первоочередной энергич­ной санацией первичного очага инфекции.

В данном случае воспаление лимфатических узлов не носит гнойный характер, поэтому лечение долж­но быть консервативным с применением тепловых компрессов и физиотерапии, лечебной иммобилизации

Назначают:

- постельный режим с приподнятым положением левой нижней конечности....- массивную антибактериальную терапию препаратами цефалоспоринового ряда и полусинтетиче­скими пеницилинами, сульфаниламидными препаратами продленного действия (бисептол, септрин).. С целью повышения иммунобиологических сил организма назначается полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов.

Инфузионная терапия включает цельнобелковые и аминокислотные кровезаменители, препараты де-зинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), регуляторы водно-электролитного баланса.

Применяют иммунные средства (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин), витаминотерапию, десинсибилизирующую и симптоматическую терапию.

5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача №45

В ФАП обратился лесничий, 57 лет, с жалобами на повышение температуры, озноб, головную боль, на­рушение сна, сильную боль в области раны правой голени и паху, усиливающуюся при ходьбе. Три дня на­зад ударился ногой о выступающий корень дерева, промыл рану водой, лечился народными средствами.

Объективно: t-38°. В нижней трети внутренней поверхности правой голени рана 4x3,5 см, окружающие ткани отечные, гиперемия без четких границ, отделяемое гнойное, скудное. В правой паховой области не­сколько округлых, подвижных, плотных болезненных, не спаянных с кожей образований, размером с фа­соль.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор хирургических инструментов для ПХО раны.

Эталон ответа

1. Диагноз: инфицированная рваная рана нижней трети внутренней поверхности правой голени, лимфаденит.

Диагноз поставлен на основании:

а) анамнеза и жалоб на боль в ране и паховой области, усиливающуюся при ходьбе;

б) данных объективного исследования: общее повышение температуры тела, наличие раны в области
голени с выраженными симптомами воспаления, увеличение лимфатических узлов.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) ввести 2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли;

б) произвести туалет раны; ₍

в) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для перевозки в ЦРБ с целью консультации о даль­
нейшей лечебной тактике; '

г) транспортировать на носилках в положении лежа.
Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Составление набора хирургических инструментов для ПХО раны.

Задача №46

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, кормящую мать, 25 лет, которая жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 39° С.

3 недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температу­ра до 39° С, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болез­ненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6x8 см, кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром 2см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. ^ Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение повязки на молочную железу на статисте.

Эталон ответа

1. Диагноз. Острый лактогенный мастит справа в стадии абсцедирования.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором обнаружено плотное образование, кожа над ним синюшно- багрового цвета, в центре размягчение. Общие признаки: повышение температуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный характер заболевания.

2. Из дополнительных методов дообследования

Показана пальпация здоровой молочной железы.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Больной показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, поэтому она эвакуируется санитарным транспортом в отделение гнойной хирургии. На молочную железу накладывают повязку, фик­сирующую железу и поднимающую её.

4. Диагностическая программа в стационаре

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

2. Пальпация молочных желез и периферических лимфатических узлов.

3. Рентгенография легких и УЗИ печени производятся с целью определения возможных метастатиче­ских гнойных очагов, учитывая давность заболевания.

4. Осмотр анестезиолога.

Лечебная программа.

1. Больной показана экстренная операция: вскрытие и дренирование абсцесса.

2.Проходит она под общим обезболиванием (внутривенный наркоз сомбревином или гексиналом с ГОМКом), предварительно за 30-40 минут производится обязательно премедикация.

3.В операционной начинают инфузионную терапию препаратами гемодинамического (полиглюкин, ре-ополиглюкин) и дезинтоксикационого действия (гемодез), регуляторами водно-солевого обмена (ди-соль, трисоль, физиологический раствор), 5% раствором глюкозы.

4.В послеоперационный период инфузионную терапию надлежит продолжить при выраженной инток-сикаци.

5.Стол общий с увеличенным объемом жидкости, витаминов.

6.Антибиотикотерапия по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронидазол).

7.Ежедневные перевязки по правилам лечения гнойных ран в зависимости от фазы течения гнойного процесса.

8.К здоровой молочной железе ребенка прикладывать для кормления весь период лечения, к больной -после прекращения гноетечения из раны или из соска, если оно было, а до этого- производят сцежи­вание молока 3 раза в день.

9.Показана также ретромаммарная новокаиновая блокада 0,25% р-ром 100-150 мл с добавлением трип­сина 1 раз в 3 дня.

 

10.Во время лечения больная пользуется хлопчатобумажными лифчиками на коротких бретельках, фиксирующих и поднимающих молочные железы.

11.Больная выписывается с рекомендациями правильного ухода за молочными железами во время кормления: соблюдения гигиены, правил кормления, обязательного сцеживания молока после каждо­го кормления, смазывания трещин соска 1% раствором метиленового синего. После кормления к со­скам прикладывают салфетки, смоченные вазелиновым маслом.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №47

В здравпункт школы обратился юноша, который во время соревнований по бегу споткнулся, упал и по инерции проскользнул правой ладонью по асфальту около 1 метра. Почувствовал резкую боль, появилось интенсивное кровотечение, а часть кожи в виде лоскута висит свободно на тонкой полоске.

Объективно: кожа ладони, размером 3x4 см, в области подушечки большого пальца отслоилась, рана загрязнена пылью, мелкими инородными телами, обильно кровоточит.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.Продемонстрируйте технику наложения на кисть повязки-"варежки".

Эталон ответа

I. Диагноз: скальпированная инфицированная рана правой ладони.

Диагноз подтверждается наличием травмы в анамнезе, ее механизмом, а также данными объективного осмотра (наличие кровоточащей раны ладони с отрывом кожи, которая в виде лоскута висит на тонкой по­лоске, обильного кровотечения).

2. Алгоритм неотложной помощи:

а) введение анальгетика (раствор анальгина 50% - 2мл в/м);

б) осуществление туалета раны (обработка краев спиртом и раствором йода 2%, промывание перекисью
водорода 3% и раствором фурациллина 0,02%);

в) наложение давящей асептической повязки;

г) направление пострадавшего в травматологический пункт — вызов бригаду скорой медицинской по­
мощи

3. Выполнение манипуляции согласно алгоритму.

Задача №48

Молодой человек вскапывал садовый участок; на ладонной поверхности образовалась мозоль, отслоенный эпидермис вскрылся - жидкость вытекла. Через 2 дня стала беспокоить боль у основания третьего пальца со стороны ладони. Боли с каждым днем усиливались, нарастал отек, в связи с чем больной обратил­ся на ФАП.

При обращении: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела - 37,6, спал из-за боли в руке плохо, болит голова. Правая кисть отечна как на волярной, так и на тыльной поверхности. На волярной стороне у основания третьего пальца участок гиперемии, в центре мозоль, здесь же выражен­ная пальпаторная болезненность и просвечивает на небольшом участке (1 см²) гной, пальцы в полусогнутом состоянии из-за отека, вдоль предплечья на волярной стороне видна полоса гиперемии, пальпацией опреде­ляется болезненное шнуровидное уплотнение.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных физикальных исследованиях, необходимых для постановки диагноза.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в условиях стационара.

5.Продемонстрируйте технику наложения повязки "варежка."

Эталон ответа