Диагноз. Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II степени.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы "лягушки"- симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после дообследования.

2. Из физикальных методов дообследования.

Можно проверить симптом " прилипшей пятки", для этого просим больную поднять и удержать выпрям­ленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней.

Известен также симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза - " симптом Вернейля".

Усиление боли при разведении крыльев таза- " симптом Ларрея" -также свидетельствует о переломе костей таза.

Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл и 1% 1мл димедрола. При неэффективности введение закиси азота с кислородом -2:1, 3:1

2. Иммобилизация на месте происшествия: больная перекладывается на щит в положении " лягушки" Волковича, и в машине скорой помощи

3. Симптоматическая терапия.

4. Надлежит начать инфузионную терапию препаратами: полиглюкин,, желатиноль, глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%

5. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом.

6. Пострадавшая должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду.

7. Госпитализация в травматологическое отделение, оповестив о прибытии больного в стационар

4. Диагностическая программа в стационаре:

1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2.0пределение группы крови по системе АВО и Rn- фактору, а также проб на совместимость, так как больной необходимо переливание крови.

З.При пальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь.

4.Производится рентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное лечение или скелетное вытяжение.

5.Больная осматривается анестезиологом, назначается премедикация.

6.Производится частичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля.

7.Надлежит сделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при необходимости производится цистография.

Лечебная программа:

1.Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается.

2.После определения группы крови по системе АВО и резус- фактора, а также проведения всех проб на совместимость переливают кровь, плазму.

3.Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обнаружении внутрибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется. Производят интубацию тонкой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротомную рану ушивают. В операционной производят девиацию сфинктера прямой кишки.

4.Производят новокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову.

5.Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцовой кости.

6. Анестезиологическое пособие - многокомпонентный интубационный наркоз.

Послеоперационный период:

Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом.

1. Положение в постели- Фаулера с учетом возможности скелетного вытяжения.

2. Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглкжин, желатиноль), дезинтоксикационного (гемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена (дисоль, трисоль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы) вводят внутривенно капельно.

3. Переливание крови, плазмы, эритромассы.

4. Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ЦАМ (антибиотики цефалоспоринового ряда, аминогликозиды, метронидазол).

5. Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером.

6. Разрешение послеоперационного пареза кишечника.

7. Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез).

8. Уход за полостью, рта, гигиена кожи.

Возможные послеоперационные осложнения:

1.Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.

2.Парез кишечника.

3. Паралитическая кишечная непроходимость.

4. Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован).

5. Нагноение послеоперационной раны.

6. Эвентрация кишечника.

7. Паротит.

8. Пневмония.

9. Пролежни

5.Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согнутыми пальцами производят легкие поглаживающие дви­жения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоровой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага.

 

Задача №29

В ФАП обратился пострадавший с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, резко усили­вающуюся при движениях, кашле, дыхании. Передвигается медленно, придерживает рукой больное место. Час назад, поскользнувшись, упал, ударился грудью о край тротуара.

Объективно: состояние средней тяжести, пораженная половина грудной клетки отстает вдыхании,ды­хание поверхностное, с частотой 22 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Пальпаторно-резкаялокальнаябо­лезненность и крепитация в проекции Ш-го и IV-ro ребер по задней подмышечной линии, там же припух­
лость, кровоподтек.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию (на фантоме) применительно к данной ситуации. Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытый перелом III и IVребер справа.

Ставится на основании:

а) травмы в анамнезе;

б) жалоб на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании;

в) данных объективного исследования: дыхание частое, поверхностное, пораженная половина грудной
клетки отстает в акте дыхания, пальпаторно — резкая локальная болезненность и крепитация.

Точный диагноз ставится в ЛПУ после выполнения рентгенографии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) придать полусидячее положение для облегчения дыхания;

б) ввести обезболивающий препарат (раствор анальгина, баралгина, тригана, спазгана, максигана) для
профилактики болевого шока;

в) вызвать скорую помощь через третье лицо для транспортировки в ЛПУ;

г) обеспечить транспортную иммобилизацию наложением черепицеобразной повязки для уменьшения
боли, обеспечения покоя поврежденному участку, предупреждения повреждения реберными отлом­
ками мягких тканей, межреберных сосудов и легочной ткани;

д) применить местно холод для уменьшения боли и кровоизлияния;

е) обеспечить транспортировку в ЛПУ в полусидячем положении.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача №30

В ФАП доставлен мужчина 55 лет с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, на­растающее удушье, кашель, слабость, головокружение. Выяснено, что во время драки сильно ударился гру­дью о выступ железных ворот.

Объективно: состояние тяжелое, возбужден, испытывает чувство страха смерти. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Отмечается нарастающая одышка, частота дыхания 26 в минуту. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные. В проекциио V-Vf ребер справа между пе­редней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадаю­щие с,дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается). Отмеча­ется притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, при аускультации - отсутствие дыха­тельных шумов.

Задание

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.Составьте набор инструментов для проведения плевральной пункции.

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытая травма груди. Двойной перелом V-VI ребер справа, правосторонний гемоторакс. ОДН
— II степени.

Диагноз поставлен на основании:

а) анамнеза и жалоб на боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель, слабость, головокру­
жение;

б) данных объективного исследования: артериальная гипотония, частый пульс, тахипноэ, цианоз кож­
ных покровов, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, "реберный клапан" в об­
ласти V-VI ребер справа, притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в ниж­
них отделах правой половины грудной клетки.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

а) придать пациенту полусидячее положение, для улучшения дыхания и уменьшения одышки;

б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м для купирования боли;

в) произвести иммобилизацию участка перелома "черепичной" лейкопластырной повязкой;

г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ;

д) транспортировать в хирургический стационар на носилках в полусидячем положении.

3. Составление набора инструментов для плевральной пункции.

Задача №31

Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки.

Состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с кажвдохом. Лицо • синюшного цвета. На грудной стенке справа между срединно - ключичной и передне- подмышечными ли­ниями в проекции пятого ребра имеется рана 3x4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и вы­дохе, " рана дышит". При пальпации вблизи раны- ощущение, напоминающее " хруст снега".

Задания

I. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме технику ИВЛ известными Вам способами.

Эталон ответа

1. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5 ребра справа размерами 3x4 см, которая " дышит". При пальпации- " хруст снега"- это признак подкожной эмфиземы.

Дальнейшее дообследование, учитывая экстренность ситуации, в момент оказания первой медицинской помощи не показано. Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

Открытый пневмоторакс ликвидируется (временно) путем наложения на рану герметизирующей (окк-люзионной) повязки.

Техника наложения окклюзионной повязки:

Раневое отверстие, присасывающее воздух в плевральную полость при каждом вдохе, закрывают сал­феткой. Кожу вокруг обрабатывают раствором антисептика. Поверх салфетки укладывают большую салфет­ку, обильно пропитанную вазелином или любой мазью. Производится тугое бинтование широким бинтом.

При наличии индивидуального перевязочного пакета в прорезиненной оболочке в качестве герметизи­рующей повязки можно использовать последнюю. В этом случае первым слоем на рану укладывают проре­зиненную оболочку внутренней стерильной поверхностью на рану. Затем укладывают ватно-марлевые по­душки, укрепляют все это широким бинтом.

Больному показана экстренная госпитализация в отделение неотложной хирургии.

Вводятся анальгетики (анальгии), сердечные и дыхательные анапептики (строфантин, кордиамин, корг-ликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом(1:1).

Транспортировка пострадавших с травмами грудной клетки и её органов производится на щите и но­силках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя).

3. Практическая манипуляция проводится согласно общепринятому алгоритму.

Задача №32

Фельдшер скорой помощи осматривает рабочего, получившего ранение грудной клетки металлическим осколком, вылетевшим при разрушении диска пилорамы.

Состояние больного тяжелое. Жалуется на резкую боль в грудной клетке справа, удушье, усиливаю­щееся при каждом вдохе. Лицо одутловатое, синюшное, глазные щели сужены, вены шеи набухшие, голос гнусавый. Справа между срединно-ключичной и передне-подмышечной линиями имеется рана размерами 3x2см, которая умеренно кровоточит. Во время вдоха рана издает "чмокающие" звуки засасывающегося воздуха, при выдохе шумовых явлений нет. При пальпации правой половины грудной клетки, шеи, лица-ощущение " хруста снега".

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме наложение окклюзионной повязки с помо­
щью ИП П.

Эталон ответа

1. Диагноз. Проникающее ранение грудной клетки справа. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфи­зема средостения. Подкожная эмфизема.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного: наличия раны справа 3x2см, особенности шумовых' явлений, возникающих во время дыхания: рана присасывает воздух только во время вдоха. Это признаки напряженного пневмоторакса. Быстро возникшая подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, гнусавый голос, набухшие вены шеи указывают на эмфизему средостения.

Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано. С каждым вдохом, в связи с по­ступлением в плевральную полость воздуха, его количество и давление в плевральной полости возрастает, легкое на стороне повреждения спадается, выключается из дыхания, средостение смещается в здоровую сторону, происходит перегиб крупных сосудов, а эмфизема средостения опасна экстраперикардиальной тампонадой сердца.

Поэтому задачей оказания первой медицинской помощи является превращение клапанного пневмото­ракса в более легкий - открытый.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Производится наложение окклюзионной повязки (техника наложения окклюзионной повязки: см. за­дачу про открытый пневмоторакс).

2. Пункция плевральной полости иглой с широким просветом во втором (третьем) межреберье по сре-динно -ключичной линии с целью превращения напряженного пневмоторакса в более легкий -открытый.

3. Для ликвидации (или уменьшения степени выраженности) эмфиземы средостения производится шейная медиастинотомия.

В яремной ямке прямо над рукояткой грудины от внутреннего края одной грудинно-ключично - сосцевидной мышцы до внутреннего края другой производится поперечный разрез. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Тупо указательным пальцем правой руки раздвигают мяг­кие ткани и проникают по задней поверхности грудины в средостение. Затем производят его дрени­рование толстостенной резиновой трубкой с широким просветом и фиксирование трубки к краям кожной раны булавкой.

4. Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин,
коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз заки­
сью азота с кислородом (1:1).

5.Транспортировка производится на носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя).

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача N33

В здравпункт завода доставлен больной с сопровождающим. Больной сам лишен возможности гово­рить, т.к. его рот непроизвольно открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед, выраженное слюнотечение, но больной не может закрыть рот даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти), а на вопрос "где болит?", больной указывает на область височно-нижнечелюстных суставов. Ще­ки у больного уплощены. Как объяснил сопровождающий, причиной данной патологии явилось широкое открывание рта во время торопливой еды в столовой.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.Составьте диагностическую и лечебную программу в ЛПУ.

5.Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации при вывихе нижней челюсти на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти.

Диагноз подтверждается характерными клиническими симптомами: открытый рот, выдвижение нижней челюсти вперед, слюнотечение, уплощение щек и др.

2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза

При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов можно определить углубление; также при двухстороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем - в здоровую сторону.

3 Алгоритм неотложной помощи:

а) убедить больного в благополучном исходе;

б) ввести анальгетик (раствор анальгина 50%-2,0);

в) наложить фиксирующую ватно-марлевую пращевидную повязку.

г) обеспечить транспортировку пострадавшего в отделение челюстно-лицевой хирургии.

4. Диагностическая и лечебная программа в ЦПУ

1)Ro-графия нижней челюсти в боковой проекции, на которой суставная головка определяется кпереди от суставного бугорка;

2)вправление вывиха нижней челюсти проводится под проводниковой анестезией, реже - под наркозом;

3)наложение фиксирующая повязка на 10-12 дней.

5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №34

В ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на сильную боль в области нижней челюсти. От со­провождавшей его жены фельдшер узнал, что удар нанесен кулаком около часа назад.

Объективно: Состояние средней тяжести. Пульс - 90 ударов в минуту, ритмичный, АД 120 мм.рт.ст. Нижняя челюсть деформирована, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении. Прикус нарушен за счёт смещения нижних зубов кзади. В области подбородка кровоподтек. Пальпация подбородочной области болезненна. В области углов нижней челюсти болезненность усиливается, определяются отек и крепитация костных отломков Речь и глотание нарушены. Изо рта подтекает слюна с примесью крови.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.Продемонстрируйте технику иммобилизации нижней челюсти разными способами (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз Закрытый перелом нижней челюсти.

Ставится на основании:

а) жалоб и данных анамнеза: сильная боль, возникшая после травмы;

б) данных объективного исследования: деформация нижней челюсти, боль и крепитация, выявляемые пальпаторно, кровоподтек в подбородочной области, выделяемая слюна окрашена кровью.

Точный диагноз может быть поставлен только в ЛПУ после выполнения Ro -графии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) оценить состояние пациента, для решения вопроса об объеме неотложной помощи;

б) выполнить обезболивание, введением 50% раствора анальгина, спазгана, трамала или иного анальге­тика (с целью профилактики болевого шока);

в) осмотреть полость рта, отсосать слюну и слизь из ротовой полости, удалить, если имеются, свободно лежащие отломки зубов (с целью профилактики аспирации инородных тел);

г) зафиксировать нижнюю челюсть с помощью вне ротовой шины или повязки (с целью создания покоя поврежденной области, предупреждения травматизации мягких тканей, смещения костных отломков);

д) на область нижней челюсти приложить холод (для уменьшения боли, отека, кровоизлияния);

е) вызвать скорую помощь для доставки в отделение челюстно-лицевой хирургии;

ж) наблюдать за состоянием пациента до прибытия скорой помощи, т.к. возможно усиление кровотече­ния, аспирация слюны и слизи, при ухудшении состояния - потеря сознания и западение язы­ка) транспортировка в положении полусидя.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача №35

В ФАП доставлен мальчик 12 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударился о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О слу­чившемся не помнит.

Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной шири­ны, прямая и содружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0,5x1,5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное.

Задание

1.Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза и методике их проведения (ортостатическая, клиностатическая проба).

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.Составьте план диагностического обследования и назовите основные принципы лечения в стационаре.

5.Продемонстрируйте технику проведения туалета раны, наложите необходимую повязку применительно к данной ситуации (на фантоме).

Эталон ответа