Диагноз: синдром длительного сдавливания (СДР; краш-синдром; травматический токсикоз).

Диагноз основан на наличии факта травмы и ее обстоятельств, а также данных объективного исследо­вания: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, пульс слабый, частый 118 уд/мин., АД 80/60 мм рт.ст. При осмотре освобожденной из-под завала конечности кожа резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями, появились пузыри с серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Деревянистая плотность мягких тканей, потеря чувствительности, отсутствие движений в конечности и исчезновение пульса на сосудах являются абсолютными признаками СДС.

2. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи:

а) обезболивание наркотическими анальгетиками, введение седативных средств; (возможно сочетание с антигистаминными препаратами) в/в, проводниковые блокады.

При неэффективности – анальгезия закисью азота;

б) освобождение конечности от сдавливания и наложение жгута выше места сдавливания;

в) После извлечения из-под плиты, тугое бинтование от периферии к центру эластичным бинтом.

г) Иммобилизация конечностей шинами.

д) Сняв жгут, по возможности обкладывание конечности льдом;

е) при необходимости проведение мероприятий по устранению асфиксии, включая и ИВЛ;

ж) наложение асептических повязок на раны;

и) теплое питье (чай, кофе), щелочно-солевой раствор;

к) введение сердечнососудистых препаратов, дыхательных аналептиков, антигистаминных препаратов;

л) Инфузионная терапия:

-катетеризация вены;

-реополиглюкин. Объем и скорость инфузии до САД не ниже 90-100мм.рт.ст.

-натрия гидрокарбонат 4%-100мл в/в капельно.

м).Борьба с гиперкоагуляцией:

-гепарин 5-10тыс Ед в/в кап с одним из инфузионных р-ров;

-аспирин-0,5-1,0г;

н).При терминальных состояниях СЛР.

о) оксигенотерапия;

п) немедленная госпитализация больного в лечебное учреждение в положении лежа на носилках.

Тугое бинтование конечности эластическим бинтом проводится согласно алгоритму.

Задача №40

В ФАП обратилась очень взволнованная женщина с трехлетним ребенком, с жалобами на беспокойство ребенка, нарушение сна, дурной запах из носа.

Из анемнеза выяснено, что накануне ребенку в детском саду сверстник засунул в нос кусочек паралона от мягкой игрушки.

Объективно: Состояние ребенка удовлетворительное, температура 37,2°. Ребенок периодически трет нос рукой. Нос отечен, преимущественно правая половина. Носовое дыхание нарушено, имеется серозно-гнойное отделяемое. При детальном осмотре, приподняв кончик носа, фельдшер обнаружил в глубине пра­вой ноздри инородное тело.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из носа (на фантоме).

Эталон ответа

I. Диагноз: Инородное тело в полости носа.

Ставится на основании данных:

а) анамнеза и жалоб, выясненных при беседе с матерью;

б) объективного исследования: нос отечен, носовое дыхание затруднено, в глубине правой ноздри визуализируется инородное тело.

 

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) ребенка и маму успокоить, объяснить маме необходимость и безопасность удаления инородного те­ла;

б) ребенка уложить, запеленать и удалить инородное тело с помощью пинцета;

в) убедиться в восстановлении носового дыхания и отсутствии кровотечения;

г) носовые ходы промыть раствором фурацилина через пипетку.
Все манипуляции выполняются в перчатках

д) Ребенка направить на консультацию к отоларингологу.

Все эти действия необходимы для восстановления дыхания, комфорта ребенка и предотвращения раз­вития в носу гнилостной инфекции.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №41

Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 лет. Во время шры с мелкими деталями конструктора ребенок внезапно начал судорожно кашлять, задыхаться, плакать.

Объективно: состояние тяжелое, кожа лица с багровым оттенком, слизистые ционотичные, на глазах слезы, поверхностные вены шеи выбухаюг, наблюдается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков при вдохе.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.Составьте набор инструментов для трахеостомии.

Эталон ответа

1 Диагноз: Инородное тело дыхательных путей. Ставится на основании данных:

а) анамнеза: внезапный приступ судорожного кашля во время игры с мелкими деталями конструктора,
удушье и беспокойство свидетельствуют об аспирации инородного тела;

б) объективного исследования: состояние тяжелое, явления острой дыхательной недостаточности.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи

Инородное тело в дыхательных путях представляет опасность: развитие асфиксии и клинической смер­ти, поэтому помощь должна оказываться экстренно.

а) Восстановить проходимость дыхательных путей, применив прием Геймлиха. Для этого нужно встать
сзади пострадавшего, обхватить обеими руками и одновременно с усилием несколько раз сдавить
грудную клетку с боков и подложечную область. Вытолкнутое потоком воздуха инородное тело ос­
вободит дыхательные пути. Следует быть максимально осторожным, т.к. возможна регургитация, а
при чрезмерном сдавлении - разрыв печени, желудка, фибрилляция желудочков.

При отсутствии эффекта пострадавшего укладывают на стол, голову максимально отгибают назад и через открытый рот осматривают область гортани. При обнаружении инородного тела его захваты­вают пинцетом, пальцами, корнцангом и удаляют.

б) После восстановления проходимости дыхательных путей проводят оксигенотерапию (с целью купи­
ровать гипоксию).

в) Ребенка в положении полусидя транспортируют в отделение неотложной детской хирургии или ото­
ларингологии, продолжая оксигенотерапию.

При необходимости осуществляют аспирацию слизи из верхних дыхательных путей через тонкий ка­тетер.

Манипуляции выполняются в перчатках.

Если попытки удаления инородного тела оказались неэффективными, ребенка экстренно (со звуковой и световой сигнализацией) доставить в ЦПУ для оказания специализированной помощи.

3. Набор составляется в соответствии с алгоритмом.

СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ

Задача №42

В ФАП обратилась женщина 38 лет с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость, повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту.

На коже левой половины лица в день обращения появилась яркая краснота с четко ограниченными за­зубренными фаницами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, гиперемирована, горяча на ощупь. Быст­ро нарастает отек губы, верхнего века. При обращении состояние средней тяжести, температура 38,2°, пульс - 86 ударов в минуту, ритмичный, частота дыханий - 22 в минуту.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите об отличительных особенностях данного заболевания по сравнению с другими хирургически-

ми инфекциями и о клинической картине в случае прогрессирования процесса.

3.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5.Продемонстрируйте технику туалета и УФО кожи пораженной области.

Эталон ответа

1. Диагноз: Рожистое воспаление кожи лица.

Ставится на основании:

а) общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры:

б) местных симптомов: жгучая боль, выраженная краснота кожи с четкими границами и типичной ло­
кализацией на лице. Клиника соответствует эритематозной форме воспаления.

2. Особенности рожистого воспаления по сравнению с другими хирургическими инфекциями.

Рожистое воспаление - хирургическая инфекция стрептококковой этиологии, когда среди других ин­фекций преобладает стафилококк.

Рожа контагиозна, часто рецидивирует (с возможным развитием слоновости), имеет излюбленную ло­кализацию на лице и нижних конечностях.

Яркой краснотой, жгучим характером боли и четкими зазубренными границами по типу географиче­ской карты отличается от эритем, дерматитов, флегмон, лимфангитов, эризипелоидов.

При прогрессировании процесса могут наблюдаться следующие клинические формы:

- - булезная, характеризуется появлением на фоне гиперемированной кожи пузырей, заполненных се­розным или серозно-геморрагическим эксудатом,

- - флегмонозная, характеризуется гнойным поражением кожи и подкожной клетчатки;

- - некротическая, характеризуется появлением на измененной коже участков омертвения.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питье для уменьшения признаков интоксикации;

б) осуществить снижение температуры и купирование болевого синдрома введением 50% раствора
анальгина 2,0 (можно в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0) с целью улучшения состояния и
создания условий для более комфортной транспортировки;

в) обеспечить вызов скорой помощи.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

При эритематозной форме рожистого воспаления госпитализация осуществляется в боксированное от­деление инфекционного стационара либо отделение гнойной хирургии согласно учету контагиозности (отдельная палата, палата с подобным контингентом больных);

г) проводить наблюдение за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;

д) транспортировать машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и при­знаков интоксикации.

4. В стационаре лечебная программа.

Проводят общеклиническое обследование, особенно тщательно пальпируют регионарные лимфатиче­ские узлы и выявляют признаки лимфангита с целью раннего определения симптомов распространения ин­фекции.

Проводят клинические анализы крови (где наблюдается ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом вле­во) и общий анализ мочи.

Лечение проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции: воздействие на возбуди­теля, воздействие на организм пациента, лечение местного очага воспаления.

Пациенту назначаются: постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов, особенно важен тщательный уход.

При необходимости назначается инфузионная дезинтоксикационная, витаминотерапия.

Активно применяются сульфаниламидные препараты продленного действия и антибиотики пеницилли-. нового ряда, в тяжелых случаях широкого спектра действия, внутримышечно и внутривенно.

Местно с положительным эффектом применяется УФО в эритемной и субэритемной дозе. Кожу обра­батывают 70% раствором этилового спирта.

При гангренозной форме - УФО противопоказано.

При флегматозной и гангренозной фармах лечение хирургическое.

Поражение нижних конечностей требует лечебной иммобилизации.

5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача №43

В здравпункт, где дежурит фельдшер, обратилась работница красильного цеха фабрики. Спустя не­сколько дней после инъекции раствора сульфата магния больную стали беспокоить боли в правой ягодичной области. Больная прощупала уплотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела послед­ние два дня 38 °, 38,5 °, знобит. Общее состояние больной относительно удовлетворительное АД - 180/90 мм.рт.ст., пульс ритмичен, напряжен, температура тела - 38,3° в верхненаружном квадранте правой ягодич­ной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8х 8 см., пальпацией определяется резко болезненное уплотнение, в центре его - отчетливая флюктуация.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о причинах и профилактике данного заболевания.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4.Расскажите о диагностической и лечебной программе.

5.Составьте набор хирургических инструментов для вскрытия абсцесса.

Эталон ответа