Переломы диафиза бедренной кости.

Переломы диафиза бедренной кости могут возникать как в результате прямого, так и непрямого механизма травмы. Они составляют 20-25% от всех переломов нижней конечности и весьма часто сопровождаются развитием травматического шока.

По уровню повреждения различают переломы диафиза бедренной кости в верхней, средней и нижней трети. Наиболее часто встречаются переломы в средней и верхней трети. У взрослых преобладают поперечные, винтообразные и косые переломы со смещением, у детей - косые, субпериостальные без значительного смещения фрагментов.

Характер смещения отломков бывает различным и зависит отмеханизма травмы, уровня перелома и тяги мышц, прикрепляющихся к фрагментам. Смещением отломков бывает, как правило, всех четырех видов - по ширине, по длине, угловое и ротационное. У взрослых, как правило, возникает типичное смещение отломков в зависимости от уровня перелома. У детей довольно часто возникают поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся значительным смещением отломков.

При переломах бедра в верхней трети и на границе ее со средней третью возникает типичная деформация с искривлением бедра выпуклостью кнаружи (типа «галифе»), что сопровождается анатомическим укорочением конечности. Причем чем выше зона перелома, тем четче деформация. Она объясняется отведением и сгибанием проксимального отломка под влиянием ягодичных мышц и сгибателей; дистальный отломок в результате действия аддукторов устанавливается в положении приведения и наружной ротации из-за тяжести периферического отдела конечности.

Переломы бедра в средней трети могут не сопровождаться нарушением оси конечности, однако укорочение ноги и наружная ротация периферической ее части всегда присутствуют.

При переломах бедра в нижней трети при осмотре выявляется деформация и значительная припухлость в области коленного сустава. По передней поверхности пальпаторно определяется западение мягких тканей, что объясняется типичным смещением дистального отломка кзади под влиянием икроножной мышцы. При значительном смещении может повреждаться сосудисто-нервный пучок, что проявляется побледнеем и похолоданием стопы и голени, отсутствием пульса на артериях стопы, появлением зон снижения чувствительности. Клиническое проявление ишемического синдрома в этих случаях зависит от вида повреждения подколенных сосудов и степени развившейся ишемии конечности. Несмотря на типичную клиническую картину, проведение рентгенологического исследования необходимо во всех случаях при подозрении на повреждение кости. Это позволяет уточнить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.

Лечение переломов диафиза бедра, при необходимости, должно начинаться с противошоковых мероприятий, так как при переломах данной локализации обем внутритканевой гематомы может достигать 1,5 литров. Главным противошоковым мероприятием является инфузионная терапия для восстановления ОЦК. Выбор метода лечения зависит от характера перелома и его локализации, возраста больного и наличия сопутствующей патологии.

В зависимости от возраста пациентов придерживаются следующей схемы. У непожилых – репозиция и дальнейшее лечение скелетным вытяжением, а в случае неэффективности консервативного метода – остеосинтез. У пожилых пациентов во всех случаях предпочтение отдается оперативному методу – остеосинтезу с целью ранней вертикализации.

Основным методом лечения диафизарных переломов бедра со смещением отломков у взрослых является метод постоянного скелетного вытяжения с первоначальным вправляющим грузом по оси бедра около 15% веса тела больного. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, проведенной через 24 – 48 часов от начала лечения.

Спица Киршнера проводится за надмыщелковую область бедренной кости, стопа удерживается в нейтральном положении при помощи подстопника.

При переломах диафиза бедра в нижней трети, надмыщелковых переломах, проникновении трещин до субхондральной зоны скелетное вытяжение осуществляется за бугристость большеберцовой кости. Лечение проводят на шине Белера. Здоровая конечность должна быть разогнутой в коленном и тазобедренном суставе и упираться в специальный упор, укрепленный к ножной спинке кровати. Продолжительность такого лечения - 6 недель.

К абсолютным показаниям для оперативного лечения относятся:

1) открытые переломы;

2) переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка;

3) двойные переломы;

4) переломы с интерпозицией мягких тканей;

5) переломы у больных с психическими расстройствами.

К относительным показаниям относится наличие поперечного перелома бедренной кости. Во всех случаях оперативного лечения следует стремиться к выполнению стабильно-функционального остеосинтеза (накостный остеосинтез пластинами или остеосинтез аппаратами внешней фиксации, блокированным интрамедуллярным стержнем), который позволяет достичь наилучших функциональных результатов.

После остеосинтеза перелома диафиза бедренной кости ведение пациентов бывает двояким. Можно наложить гонитную гипсовую повязку до 2,5-3 месяцев, разрешив больному дозированную нагрузку на ногу,или проводить функциональное лечение с ходьбой с помощью костылей с постепенно нарастающей легкой дозированной нагрузкой на ногу.

Трудоспособность после перелома диафиза бедренной кости восстанавливается не ранее чем через 6 месяцев (угроза усталостных переломов регенерата). Очень важно использование стимуляторов остеогенеза для сокращения сроков срастания и повышения его качества.

Переломы дистального отдела бедренной кости встречаются сравнительно редко. Они относятся к внутрисуставным повреждениям и возникают в следствие прямого и непрямого механизма травмы. Различают переломы одного из мыщелков и обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые Y- и Т-образные).

Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.

Клиника. При изолированном переломе наружного мыщелка со смещением отломков возникает вальгусное отклонение голени (genu valgum), при переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное отклонение голени (genu varum). При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Кроме этого, сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза. Конечность занимает вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. При пальпации - усиление боли и симптом баллотирование надколенника.

Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения отломков лечат методом иммобилизации гипсовой повязкой (8-12 недель) или по И. Р. Вороновичу: боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками.

Открытая репозиция с остеосинтезом шурупами, спицами, Г-образными пластинами, однако, имеет те преимущества, что позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и, благодаря этому, раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Ее выполняют если при переломах мыщелков (изолированных или обоих) одномоментная репозиция или репозиция с помощью постоянного скелетного вытяжения не удалась. Производится открытое сопоставление и фиксация мыщелков к центральному фрагменту. В случае импрессинных переломов с дефектами костной ткани операция остеосинтеза дополняется костной пластикой. После операции накладывают гипсовую иммобилизацию на 5-6 недель. По снятии последней назначают ходьбу на костылях, лечебную физкультуру, массаж, тепло.

Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца. Большое количество активных остеогенных элементов в губчатой кости мыщелков способствует хорошей консолидации перелома. Однако окончательная перестройка костной мозоли проходит длительный период (3-4 месяца), и преждевременная нагрузка может привести к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей за счет "оседания" мыщелков.

Особенности переломов бедренной кости у детей. Переломы шейки бедра у детей встречаются крайне редко, чаще происходит смещение эпифиза головки бедра - травматический эпифизиолиз головки, который обычно встречается у подростков в результате однократной сильной травмы при падении или под влиянием неоднократных небольших травм. Происходит взаимное смещение фрагментов - головка ротируется и оказывается смещенной кзади и книзу от шейки, дистальный фрагмент (шейка) смещается кверху и кпереди, и сегмент устанавливается в положение наружной ротации.

Клиника и диагностика. Жалобы на боль в тазобедренном суставе, нарушение функции конечности (постепенно развивается хромота и затрудняются движения в тазобедренном суставе), конечность устанавливается в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и нару­жной ротации. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет локализацию повреждения и характер смещении.

Лечение. Устранение смещения может быть достигнуто одномоментно ручной репозицией, экстензионным и оперативным методом.

В свежих случаях проводится одномоментная закрытая репозиция под общим обезболиванием. Фиксацию осуществляют гонитной гипсовой повязкой или в течение 10-12 недель. В последующем проводят восстановительную терапию и разрешают дозированную нагрузку (ходьба на костылях). Полная нагрузка разрешается через 4-6 месяцев после травмы.

При несвежих повреждениях репозицию осуществляют методом постоянного скелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости. Продолжительность вытяжения - 10-12 недель. В процессе вытяжения проводят массаж, движение в смежных суставах. Разработку движений в тазобедренном сус­таве начинают через 8 недель. Дозированная нагрузка разрешается в течение 1-1,5 месяцев после прекращения вытяжения, полная - через 4-5 месяцев.

При неудаче консервативных методов осуществляют открытую репозицию и фиксацию металлическими спицами. Иммобилизацию после оперативного лечения осуществляют гипсовой повязкой, как и после закрытого вправления. Продолжительность иммобилизации и сроки восстановления опорности конечности такие же.

Переломы диафиза бедренной кости у новорожденных возникают при трудных родах в момент так называемого поворота за ножку или при извлечении плода за тазовый конец. Поднакостничные переломы бедренной кости чаще происходят в верхней трети или на границе верхней со средней трети и сопровождаются характерной для этого уровня угловой деформацией (угол открыт кзади и кнутри). Преобладают косые переломы.

Клиника и диагностика. Наличие деформации, отека, подвижности на протяжении бедренной кости, а такте болезненность заставляют заподозрить перелом. Диагноз и морфологию перелома уточняют по рентгенограммам в двух проекциях.

Лечение. Диафизарные переломы бедренной кости у маленьких детей (до 3-5 лет) лечат наложением гонитной гипсовой повязки при удовлетворительном стоянии отломков или постоянным накожным клеевым вытяжением за бедро и голень в вертикальном положении ноги по Шеде при наличии смещения. Срок вытяжения в зависимости от возраста составляет 2-3 недели с грузом от 2 по 5 кг. Груз на клеевое вытяжение подбирают таким образом, чтобы он слегка отрывал от плоскости кровати половину таза со стороны поврежденного бедра. Этим создается противовытяжение и положение отведения ноги. При отсутствии эффекта от консервативного лечения выполняют остеоситнтез спицами (диафиксация).

У детей старше 5лет диафизарные переломы бедренной кости лечат, как и у взрослых, скелетным постоянным вытяжением за верхний метаэпифиз большеберцовой кости в течение 3-4 недель. При необходимости выполняют остеоситнтез спицами (диафиксация).

Эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости встречается относительно редко. В зависимости от морфологии перелома выделяют собственно эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, когда вместе с эпифизом отламывается пластинка метафиза. Эпифизеолизы могут быть без смещения и со смещением. Различают экстензионный и флексионный типы смещения. Механизм повреждения бывает прямым и непрямым (внезапная фиксация стопы и голени при продолжении поступательного движения туловища). Эпифизеолиз может наступить во время родов.

Клиника и диагностика. При эпифизеолизах без смещения отмечают умеренно выраженную припухлость в области дистального метаэпифиза, умеренно выраженный гемартроз, движения в коленном суставе возможны. но болезненны, иногда выраженная сгибательная рефлекторная контрактура.

При эпифизиолизе со смещением заметна выраженная деформация коленного сустава, значительная припухлость. При экстензионном типе смешения часто наступает с давление сосудисто-нервного пучка, которое сопровождается чувством онемения в дистальном отделе конечности. При тромбозе подколенной артерии - признаки ишемии конечности. Диагноз и тип эпифизиолиза уточняется на рентгенограммах в двух проекциях дистального отрезка бедра и коленного сустава.

Лечение. При удовлетворительном стоянии отломков накладывается иммобилизация циркулярной гонитной гипсовой повязкой от 4 до 8 недель в зависимости от возраста пострадавшего.

Сопоставление эпифиза может быть достигнуто ручной репозицией, методом постоянного клеевого вытяжения и оперативным путем. Ручную репозицию применяют при свежих неосложненных эпифизиолизах. Обязательно применение общего обезболивания. Сопоставление контролируется рентгенограммами. Иммобилизация - циркулярной гонитной гипсовой повязкой от 4 до 8 недель в зависимости от возраста пострадавшего. В дальнейшем показано настойчивое проведение физиофункционального лечения, так как внутрисуставной характер повреждения обуславливает ограничение движений в суставе.

Оперативное лечение показано при повреждении сосудисто-нервного пучка (тромбоз, с давление подколенной артерии). Осуществляют открытое сопоставление эпифиза и остеосинтез несколькими спицами. Затем восстанавливается магистральное кровообращение. После операции обязательна иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой в положении, не вызывающем натяжения восстановленного сосуда, на 4-8 недель (в зависимости от возраста). После снятия повязки - функциональное ле­чение и нагрузка на ногу через I месяц.

Переломы надколенника

Эти повреждения происходят в результате прямой травмы – падение с опорой на надколенник. При форсированном сгабании или разгибании (стремительное и резком разгибании в коленном суставе с целью удержаться на ногах) чаще происходит отрыв сухожилия четырехглавой мышца бедра от надколенника. Чаще всего встречаются поперечные переломы надколенника, реже – сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертикальные и другие виды.

Для практической работы необходимо различать:

1. переломы надколенника без расхождения

2. переломы надколенника с расхождением отломков

3. переломы надколенника с раздроблением одного из полюсов надколенника (многооскольчатый перелом полюса надколенника).

4. раздробленный (многооскольчатый) перелом всего надколенника.

Данное разделение имеет значение для выбора оптимального метода лечения.

Клиника. Основными симптомами при переломах надколенника являются

· боль и деформация сустава после травмы;

· гемартроз;

· потеря опороспособности ноги, в некоторых случаях, особенно при переломах без смещения, возможна ходьба с посторонней помощью;

· невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении при переломах с повреждением бокового связочного аппарата коленного сустава;

· определение щели между фрагментами надколенника при пальпации.

Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз. Удовлетворительным стоянием признается положение с сохранением непрерывности линии суставной поверхности.

Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового связочного аппарата. Последний представляет собой располо­женные по обе стороны надколенника, тесно переплетающиеся волокна че­тырехглавой мышцы бедра и апоневроза. При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается.

Лечение. При целости бокового связочного аппарата проводят консервативное лече­ние: фиксация коленного сустава осуществляется задней гипсовой лонгетой от нижней трети бедра до нижней трети голени под углом 10-15° сгибания (в положении 170°). При благоприятном течении посттравматического периода на третий день назначают изометрическую лечебную гимнастику, начинают трени­ровать мышцы бедра, напрягаяих. С первых день больному разрешают ходить с помощью костылей, опираясь на больную ногу. Гипсовую повязку снимают через 6 недель, трудоспо­собность восстанавливается через 8-10 недель.

Поперечные переломы надколенника с расхождением отломков лечат оперативно. Остеосинтез перелома спицами со стягивающей проволочной петлей по Веберу должен дополняться обязательным швом поврежденного бокового связочного аппарата коленного сустава. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 1-3 недели. Лечебная гимнастика прово­дится также как и при консервативном лечении перелома надколенника без смещения. Движения в коленном суставе разрешают через 2-3 недели. Восстановление тру­доспособности больного наступает через 2,5-3 месяца (после удаления металла).

Переломы надколенника с раздроблением одного из полюсов надколенника также лечат оперативно. При данной патологии удаляется раздробленный полюс надколенника и восстанавливается разгибательный аппарат коленного сустава с подшиванием к основному фрагменту надколенника. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 6 недель.

Раздробленные переломы надколенника лечат оперативно. При данной патологии удаляется весь раздробленный надколенник и восстанавливается разгибательный аппарат коленного сустава. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 6 недель.

 

39. отрыв сухожилия четврехглавой мышца от верхнего полюса надколенника. Это повреждение происходят в результате непрямой травмы при форсированном сгибании или разгибании (стремительное и резком разгибании в коленном суставе с целью удержаться на ногах).

Клиника. Основным симптомом при отрыве сухожилия четырехглавой мышца бедра от надколенника являются:

· нестабильность при сгибании в коленном суставе;

· затруднения при попытках поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении, с усилением боли в области верхнего полюса надкооленника;

· определение западения выше верхнего полюса надколенника при пальпации.

Лечение. При отрыве сухожилия четырехглавой мышца бедра от надколенника с сохранением разгибания показана иммобилизация конечности в задней гипсовой повязке на 6 недель. Если отсутствует разгибание или сохраняется нестабильность коленного сустава, пока­зано оперативное лечение (реинсерция сухожилия к верхнему полюсу надколенника) с последующей фиксацией задней гипсовой повязкой на 6 недель.