Переломы шейки бедренной кости (медиальные переломы).

Травматические вывихи бедра

Анатомо-функциональная характеристика тазобедренного сустава включает ряд особенностей, предохраняющих его от возникновения травматических вывихов. К ним относятся: а) полное соответствие суставных поверхностей; б) прочные связки, укрепляющие капсулу сустава; в) мощный мышечный слой, окружающий сустав; г) большой объем возможных движений при значительно меньших функциональных потребностях. В связи с вышеизложенным вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко.

Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида

А) задненижний или седалищный;

травматических вывихов бедра:

Б) задневерхний или подвздошный;

В) передненижний или запирательный

Г) передневерхний или надлонный;

Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра).

Механизм возникновения вывихов.

Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы (высокоэнергетическая травма). Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Такая ситуация наиболее часто возникает в условиях ДТП и, реже, при падении с высоты с опорой на согнутые ноги. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей.

Диагностика вывихов.

Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. Для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.

Лечение. Вправление бедра проводится только под наркозом. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. СпособДжанелидзе (вправление в положении лежа на животе) в настоящее время имеет историческое значение. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж грудной клетки и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу.

Переломы бедренной кости

В зависимости от локализации различают переломы верхнего (проксимального) конца, диафиза и нижнего (дистального) конца бедренной кости.

Переломы бедренной кости, как и другие любые переломы, могут быть: закрытые или открытые, не осложненные или осложненные, без смещения отломков или со смещением (по ширине, по длине, под углом, вокруг продольной оси, вколоченные), поперечные, косые, косо-поперечные, винтообразные, продольные, оскольчатые.

33. Переломы проксимального отдела бедренной кости.

На переломы проксимального конца бедренной кости приходится 25-30% всех переломов этой кости. Встречаются они преимущественно у лиц пожилого возраста (65% больных старше 60 лет). Объясняется это понижением тонуса мускулатуры и возрастной перестройкой костной ткани у пожилых людей (остеопороз, уменьшение прочности, повышение ломкости, хрупкости, уменьшение шеечно-диафизарного угла). Все эти изменения более характерны для женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин.

По локализации переломы верхнего конца бедренной кости следует разделить на две группы:

· внутрисуставные (медиальные) или переломы шейки, когда линия перелома проходит выше (проксимальнее) прикрепления капсулы тазобедренного сустава;

· внесуставные (латеральные) или вертельные переломы, когда линия перелома проходит ниже (дистальные) прикрепления капсулы тазобедренного сустава.

Изолированные переломы большого вертела

Изолированные переломы большого вертела встречаются редко, возникают, как правило, в результате прямой травмы (удар, падение на бок), но возможны и отрывные переломы при резком сокращении ягодичных мышц. Отломавшаяся часть большого вертела в большинстве случаев смещается незначительно. При переломах со смещенной (отрытых) вертел смещается вверх кзади и кнаружи под действием малой и средней ягодичных мышц.

Клиника и диагностика. Больные с переломами большого вертела обычно сохраняют способность к ходьбе, жалуются на локальную, чаще умеренную боль в этой области. Объективно определяются кровоизлияния, припухлость и болезненность в области большого вертела. Активное отведение конечности болезненно и ограничено или невозможно. Пассивные движения, особенно ротационные, вызывает резкое усиление болей в области перелома. Сгибательные и разгибательные движения возможны. Решающим в диагностике является рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции (довольно часто прослеживается линия перелома на рентгенограмме).

Лечение. При отсутствии смещения - постельный режим на 2-3 недели. На 4-5 день назначают физиотерапевтическое лечение и ЛФК.

При переломах со зсмещением фрагмента прибегают к оперативному лечению - проводят открытое репозицию фрагмента и фиксацию к его ложу металлическими шурупами или проволочным серкляжом со спицами по Веберу. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 месяца.

Переломы надколенника

Эти повреждения происходят в результате прямой травмы – падение с опорой на надколенник. При форсированном сгабании или разгибании (стремительное и резком разгибании в коленном суставе с целью удержаться на ногах) чаще происходит отрыв сухожилия четырехглавой мышца бедра от надколенника. Чаще всего встречаются поперечные переломы надколенника, реже – сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертикальные и другие виды.

Для практической работы необходимо различать:

1. переломы надколенника без расхождения

2. переломы надколенника с расхождением отломков

3. переломы надколенника с раздроблением одного из полюсов надколенника (многооскольчатый перелом полюса надколенника).

4. раздробленный (многооскольчатый) перелом всего надколенника.

Данное разделение имеет значение для выбора оптимального метода лечения.

Клиника. Основными симптомами при переломах надколенника являются

· боль и деформация сустава после травмы;

· гемартроз;

· потеря опороспособности ноги, в некоторых случаях, особенно при переломах без смещения, возможна ходьба с посторонней помощью;

· невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении при переломах с повреждением бокового связочного аппарата коленного сустава;

· определение щели между фрагментами надколенника при пальпации.

Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз. Удовлетворительным стоянием признается положение с сохранением непрерывности линии суставной поверхности.

Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового связочного аппарата. Последний представляет собой располо­женные по обе стороны надколенника, тесно переплетающиеся волокна че­тырехглавой мышцы бедра и апоневроза. При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается.

Лечение. При целости бокового связочного аппарата проводят консервативное лече­ние: фиксация коленного сустава осуществляется задней гипсовой лонгетой от нижней трети бедра до нижней трети голени под углом 10-15° сгибания (в положении 170°). При благоприятном течении посттравматического периода на третий день назначают изометрическую лечебную гимнастику, начинают трени­ровать мышцы бедра, напрягаяих. С первых день больному разрешают ходить с помощью костылей, опираясь на больную ногу. Гипсовую повязку снимают через 6 недель, трудоспо­собность восстанавливается через 8-10 недель.

Поперечные переломы надколенника с расхождением отломков лечат оперативно. Остеосинтез перелома спицами со стягивающей проволочной петлей по Веберу должен дополняться обязательным швом поврежденного бокового связочного аппарата коленного сустава. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 1-3 недели. Лечебная гимнастика прово­дится также как и при консервативном лечении перелома надколенника без смещения. Движения в коленном суставе разрешают через 2-3 недели. Восстановление тру­доспособности больного наступает через 2,5-3 месяца (после удаления металла).

Переломы надколенника с раздроблением одного из полюсов надколенника также лечат оперативно. При данной патологии удаляется раздробленный полюс надколенника и восстанавливается разгибательный аппарат коленного сустава с подшиванием к основному фрагменту надколенника. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 6 недель.

Раздробленные переломы надколенника лечат оперативно. При данной патологии удаляется весь раздробленный надколенник и восстанавливается разгибательный аппарат коленного сустава. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 6 недель.

 

39. отрыв сухожилия четврехглавой мышца от верхнего полюса надколенника. Это повреждение происходят в результате непрямой травмы при форсированном сгибании или разгибании (стремительное и резком разгибании в коленном суставе с целью удержаться на ногах).

Клиника. Основным симптомом при отрыве сухожилия четырехглавой мышца бедра от надколенника являются:

· нестабильность при сгибании в коленном суставе;

· затруднения при попытках поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении, с усилением боли в области верхнего полюса надкооленника;

· определение западения выше верхнего полюса надколенника при пальпации.

Лечение. При отрыве сухожилия четырехглавой мышца бедра от надколенника с сохранением разгибания показана иммобилизация конечности в задней гипсовой повязке на 6 недель. Если отсутствует разгибание или сохраняется нестабильность коленного сустава, пока­зано оперативное лечение (реинсерция сухожилия к верхнему полюсу надколенника) с последующей фиксацией задней гипсовой повязкой на 6 недель.

Гемартроз.

Наиболее частой причиной гемартроза коленного сустава является непрямая травма с частичным разравом капсулы коленного сустава из-за полного или частичного повреждения внутрисуставных структур (связки, мениски, внутрисуставные переломы).

Клиника. Отмечается выраженная отечность коленного сустава с выбуханим тканей вокруг надколенника, положительныий симптом баллотации надколенника, болезненность по периметру его со всех сторон.

Рентгенологические снимки обязательны для дифферинциальной диагностики с переломами мыщелков, надколенника и межмыщелкового возвышения.

Лечение. При гемартрозе накладывается задняя гипсовая лонгета (как при переломах надколенника) на 3 недели, аналгетики, физиопроцедуры, НПВС внутрь и наружно, нетрудоспособен 4-6 недель;

Повреждение собственной связки надколенника. Эти повреждения происходят в результате прямой травмы (удар в область собственной связки надколенника, падение на выступающий предмет, или острый край с опорой на областть собственной связки надколенника).

Клиника. Основными симптомами при разрыве собственной связки надколенника являются

· боль и кровоизлияния в области собственной связки надколенника;

· потеря опороспособности ноги, в некоторых случаях возможна ходьба с посторонней помощью;

· невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении;

· невозможность выпрямить ногу

· определение западения ниже нижнего полюса надколенника при пальпации.

Лечение разрыва собственной связки надколенника только оперативное - восстановление связки (шов в свежем случае и пластика в застарелом).

Повреждения менисков.

Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто при закрытых повреждениях колен­ного сустава и составляют 57-77%. Возникают они вследствие непрямой травмы, чаще у спорт­сменов, танцоров и балерин в возрасте от 18 до 30 лет. Внутренний ме­ниск менее подвижен, чем наружный, вследствие более прочного сраще­ния с капсулой сустава и краем суставной поверхности большеберцовой кости, поэтому он повреждается значительно чаще наружного. Наиболее частым меха­низмом травмы является ротация (поворот) туловища кнутри при фикси­рованной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе. При таком механизме травмы внутренний мениск попадает между сустав­ными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, ущемляется и ра­здавливается или разрывается.

Клиника. В остром периоде травмы возможен гемартроз, но только при паракапсулярных отрывах мениска. Установить диагноз сразу после травмы сложно. Однако тщательно собранные анамнестические данные, ха­рактерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями, снижение функ­ции поврежденной ноги помогает поставить диагноз внутрисуставного повреждения. Иногда блокада исчезает, как только больной инстинктив­но прижимает ладонью больное место (симптом "ладони "). В сложных случаях решающим для установления диагноза является исследование коленного сустава с помощью магниторезонансной томографии (МРТ).

Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных симптомов, которые дают возможность точно установить клинический диагноз имющегося повреждения

Со временем развивается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. На этом фоне при поднятии выпрямленной ноги под кожей отчетливо контурирует портняжная мышца (симптом Чаклина).

При повреждении внутреннего мениска на внутренней поверхности коленного сустава может появиться зона повышенной (чаще), сниженой болевой чувствительности или ее инверсия (симптом Турнера).

Весьма характерен симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный мениск и форсированном разгибании коленного сустава.

Многие больные указывают на усиление боли в суставе при ходьбе по лестнице вниз и при сидении по-турецки, щелкающий звук во время приседания (Перельман).

Приведение выпрямленной голени, пассивно лежащей на руке врача, вызывает усиление болей в области внутреннего мениска, а отведение усиливает боль при разрыве наружного мениска.

Симптом "щелчка" Чаклина. При движении в коленном суставе с на­ружной стороны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок.

Болезненный валик по линии суставной щели часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным синовитом.

Симптомом усиления болей в локальной точке при попытке больного присесть на корточки "по-турецки". Симптом характерен для разрыва заднего рога.

Симптом "калоши" Перельмана. Усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши - ротационные движения голенью и стопой.

Симптом Штеймана-Бухарда. Появление болей при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.

Симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или вну­тренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.

Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только ЯМРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для иск­лючения других внутрисуставных повреждений.

Лечение. В острых случаях необходим покой, что достигается иммо­билизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2-3 дня назначают тепло, массаж. Спустя две недели острые яв­ления проходят.

В тех случаях, когда больной доставлен в больницу с блокадой коленного сустава, показана пункция сустава, удаление жидкости и вве­дение 25-30 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступила анестезия, вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в колен­ном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают, движения делаются свободными.

Если блокады коленного сустава повторяются, а болевой синдром не уменьшается и специальные исследования подтвер­ждают разрыв мениска необходимо оперативное лечение. Операция заключается в ре­визии коленного сустава и удалении поврежденного мениска. Трудоспособность восстанавливается через 1-1,5 месяца. В последние годы отдается предпочтение удалению только поврежденной части мениска с использованием артроскопа. Период восстановления трудоспособности при этом укорачивается в несколько раз.

Болезнь Гоффа. Прямая травма передней поверхности коленного сустава нередко приводит к повреждению и кровоизлиянию в жировое тело (тело Гоффа) крыловидной складки, расположенной между надколенником и передним краем большеберцовой кости (под собственной связкой надколенника). В результате травмы жировая ткань гипертрофируется и фиброзно склерозируется. В суставе появляется выпот. По обе стороны собственной связки надколенника имеется ограниченная болезненность, припухлость. Движения в коленном суставе становятся болезненными. Увеличение и фиброзно измененное тело Гоффа нередко ущемляются, вызывая резкую боль, блокаду суста­ва, как при повреждении мениска и болезни Кенига, а в дальнейшем - и явления хронического синовита. Для дифференцировки с повреждение менисков производят сгибательные и разгибательные движения в коленном суставе с одномоментным надавливанием на собственную связку надколенника и на область менисков. При повреждении менисков боль локализуется по соответствующей боковой поверхности, а при повреждении тела Гоффа – по передней поверхности коленного сустава в области связки надколенника.

Лечение. В свежих случаях лечение сводится к покою. Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3 недели, затем (при необходимости) назначают ФТЛ и ЛФК. Если сохраняется умеренный болевой синдром и признаки болезни Гоффа в жировое тело, параартикулярно вводится суспензия ГКС (дипроспан, кеналог и т.д.). Если болезнь перешла в хроническое состояние с болями, частыми ущемлениями и явлениями блокады сустава, сопровождающимися серозным выпотом, показано оперативное лечение - удаление перерожденного жи­рового тела. Дальнейшее ведение больного, как после менискоктомии.

 

 

Травматические вывихи бедра

Анатомо-функциональная характеристика тазобедренного сустава включает ряд особенностей, предохраняющих его от возникновения травматических вывихов. К ним относятся: а) полное соответствие суставных поверхностей; б) прочные связки, укрепляющие капсулу сустава; в) мощный мышечный слой, окружающий сустав; г) большой объем возможных движений при значительно меньших функциональных потребностях. В связи с вышеизложенным вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко.

Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида

А) задненижний или седалищный;

травматических вывихов бедра:

Б) задневерхний или подвздошный;

В) передненижний или запирательный

Г) передневерхний или надлонный;

Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра).

Механизм возникновения вывихов.

Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы (высокоэнергетическая травма). Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Такая ситуация наиболее часто возникает в условиях ДТП и, реже, при падении с высоты с опорой на согнутые ноги. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей.

Диагностика вывихов.

Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. Для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.

Лечение. Вправление бедра проводится только под наркозом. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. СпособДжанелидзе (вправление в положении лежа на животе) в настоящее время имеет историческое значение. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж грудной клетки и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу.

Переломы бедренной кости

В зависимости от локализации различают переломы верхнего (проксимального) конца, диафиза и нижнего (дистального) конца бедренной кости.

Переломы бедренной кости, как и другие любые переломы, могут быть: закрытые или открытые, не осложненные или осложненные, без смещения отломков или со смещением (по ширине, по длине, под углом, вокруг продольной оси, вколоченные), поперечные, косые, косо-поперечные, винтообразные, продольные, оскольчатые.

33. Переломы проксимального отдела бедренной кости.

На переломы проксимального конца бедренной кости приходится 25-30% всех переломов этой кости. Встречаются они преимущественно у лиц пожилого возраста (65% больных старше 60 лет). Объясняется это понижением тонуса мускулатуры и возрастной перестройкой костной ткани у пожилых людей (остеопороз, уменьшение прочности, повышение ломкости, хрупкости, уменьшение шеечно-диафизарного угла). Все эти изменения более характерны для женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин.

По локализации переломы верхнего конца бедренной кости следует разделить на две группы:

· внутрисуставные (медиальные) или переломы шейки, когда линия перелома проходит выше (проксимальнее) прикрепления капсулы тазобедренного сустава;

· внесуставные (латеральные) или вертельные переломы, когда линия перелома проходит ниже (дистальные) прикрепления капсулы тазобедренного сустава.

Переломы шейки бедренной кости (медиальные переломы).

Перелом шейки бедренной кости чаще всего наступает при прямой травме (падении на приведенную ногу) и реже - при непрямой травме (падении на разведенные ноги), но причиной перелома может быть и незначительная травма (неудачный поворот в постели, небольшая ротация бедра и т. д.), так как эти переломы преимущественно встречаются у лиц пожилого и старшего (80-90 лет) возраста, при этом у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

По механизму травмы и смещению отломков переломы шейки бедренной кости следует разделить на три типа:

а) II тип − вертикальный (аддукционный или варусный) − угол между линией перелома и горизонтальной плоскостью составляет 70° и более, т.е. плоскость излома почти вертикальна. Действуют режущие силы. Тип неблагоприятный (высока тенденция к смещению и к последующему несращению).

б) I тип − горизонтальный (абдукционный или вальгусный), т.е. угол между горизонтальной плоскостью и линией перелома составляет 30° и меньше, т.е. плоскость перелома почти горизонтальна. Действуют силы давления, сжатия, сближения отломков. Это благоприятный тип, часто бывает при вколачивании (вклинении) периферического отломка в центральный.

в) III тип − промежуточный − угол от 30° до 70°. Действуют силы скольжения.

 

По уровню повреждения шейки бедренной кости различают переломы:

а) субкапитальные, когда линия перелома проходит непосредственно под головкой;

б) чресшеечные (трансцервикальные), когда линия перелома проходит через саму шейку;

в) базальные, когда линия перелома проходит через основные шейки,

г) межвертельные, когда линия перелома проходит между большим и малым вертелами;

д) чрезвертельные, когда линия перелома распространяется на вертельную область.

 

к линика и симптоматика внутрисуставных (медиальных) переломов шейки бедренной кости:

1) жалобы на боль в области тазобедренного сустава;

2) наружная ротация всей нижней конечности (определяется при осмотре по стопе и надколеннику);

3) боль при пальпации области шейки (под паховой связкой);

4) резкая боль при нагрузке по оси бедра и шейки (поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела);5) положительный симптом "прилипшей» (скользящей) пятки, (больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу);

6) усиление пульсации бедренной артерии под паховой связкой (симптом Гирголава);

7) больший вертел находится выше линии Розена-Нелатона (линия, соединявшая седалищный бугор с передне-верхней остью) при переломах со смешением;

8) линия Шумахера на стороне повреждения проходит ниже пупка (Линия, соединяющая верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость) при переломах со смещением;

9) нарушена равнобедренность треугольника Бриана при переломах со смещением;

10) относительное укорочение конечности в пределах 2-4 см.

При вколоченных абдукционных (вальгусных) переломах перечисленные симптомы отсутствуют или выражены слабо. Больной может самостоятельно прийти к врачу с жалобами на боль в области тазобедренного сустава.

Диагноз медиальных переломов шейки бедренной кости устанавливается на основании:

1) тщательно собранного анамнеза (наличие прямой и непрямой травмы);

2) жалоб больного;

3) клинических данных;

4) рентгенологического обследования (рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях: передне-задней и в отведении с наружной ротацией по Лаунштейну), которое позволяет уточнить характер перелома и наметить план лечебных мероприятий.

Лечение медиальных переломов проксимального отдела бедра.

Первая лечебная помощь заключается в обезболивании и иммобилизации конечности тремя лестничными шинами Крамера (по наружной и задней поверхности туловища с захватом всей постра­давшей конечности). Транспортируют таких пациентов на носилках.

. При постельном режиме у больных нередко возникают застойные пневмонии, тромбоэмболии, инфекций мочевыводящих путей и пролежней, в стадию декомпенсации переходит сопутствующая хроническая патология.

Условия для сращения этой группы переломов, особенно при субкапитальных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатомофизиологическими особенностями (шейка бедренной кости не покрыта надкостницей, капсула тазобедренного сустава прикрепляется у основания шейки, шейка и головка кровоснабжаются за счет артерии круглой связки, которая у пожилых людей облитерирована, кровоснабжение шейки осуществляется за счет артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы) и трудностью фиксации перелома. Причинами нарушения консолидации (несращения) переломов данной локализации при консервативном лечении являются значительное нарушение кровообращения центрального отломка, отсутствие надкостницы в месте повреждения и наличие синовиальной жидкости, замедляющей регенерацию.

При консервативном лечении сращение отломков наступает лишь у 20 % больных. У 60 % пострадавших возникает ложный сустав шейки и асептический некроз головки бедра. В связи с этим основным и оптимальным методом лечения является оперативный. До операции иммобилизацию поврежденной конечности осуществляют деротационным гипсовым «сапожком».

Использование скелетного вытяжения при медиальных переломах проксимального отдела бедра, как самостоятельных методов лечения является грубой врачебной ошибкой, так как приводит к гарантированному несрасщению и формированию ложного сустава.

Горизонтальные вколоченные переломы имеют меньшую тенденции к расколачиванию (расхождению отломков) и лечить их можно консервативно. В последнем случае проводится профилактика расколачивания и асептического некроза головки бедренной кости. Это достигается наложением деротационного гипсового сапожка на голень и стопу сроком на 4-6 недель. С первых же дней проводят лечебную гимнастику. При наличии признаков консолидации сапожок снимается и пациентам разрешают ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. Дозированная нагрузка допускается через 2-3 месяца после травмы. Для профилактики асептического некроза головки бедренной кости полная нагрузка на ногу не разрешается до 6 месяцев.

Вертикальные переломы имеют большую тенденцию к расколачивалию, поэтому целесообразно лечить их оперативным методом.

Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом, после одномоментной репозиции на ортопедическом столе. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы, Г-образные пластины и их комбинация – динамический винт с накостной пластиной (DHS). Использование трехлопастного гвоздя Смит-Петерсена в настоящее время имеет только историческое значение из-за своей травматичности и низкой эффективности.

Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерная томография. Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.

Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. На весь период пребывания в стационаре назначаются антикоагулянты. После снижения болевого синдрома (на 2-3 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 месяцев.

В тех случаях, когда оперативное лечение противопоказано (тяжелое общее состояние больного, больным с нарушениями психики (старческий маразм) и др.) применяют лечение методом ранней мобилизации. После обезболивающей терапии в течение первых 4-7 дней (острый период) рекомендуется начать раннюю вертикализацию – учат пациентов ходить с костылями с опорой на поврежденную ногу. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Сращения перелома при этом методе лечения не наступает и формируется тугой ложный сустав. В последст