Особенности регуляции дыхания у детей

 

В продолговатом мозге содержатся инспираторные и экспираторные нейроны. Как и у взрослых, для дыхания новорождённых характерно постепенное усиление возбуждения и сокращения диафрагмы во время вдоха и резкое их ослабление в начале выдоха.

Функция бульбарного отдела дыхательного центра и спинномозговых центров дыхательных мышц рано развивается в онтогенезе. Дыхание, обеспечивающее газообмен, возможно и у недоношенных, начиная с 6-7 месяцев внутриутробного развития.

Дыхательная периодика у новорождённых нерегулярна: серии частых дыханий чередуются с более редкими, 1-2 раза в минуту возникают глубокие вдохи (“вздохи”). Могут наступать задержки дыхания на выдохе (длительностью до 3 и более секунд). У недоношенных новорождённых возможно дыхание Чейн-Стокса. Увеличение концентрации углекислого газа во вдыхаемом воздухе вызывает у новорождённых повышение вентиляции лёгких, которое, выражено слабее, чем у взрослых. Основную роль в развитии гиперпноэ играют центральные хеморецепторы. Как и у взрослых, реакция на гипоксию у новорождённых двух фазная: увеличение вентиляции лёгких сменяется её уменьшением и далее остановкой дыхания. Усиление дыхания у новорождённых относительно невелико и нестойко (при умеренной гипоксии – 3-5 мин). Организм у новорождённых детей способен переносить такие глубокие степени гипоксии, которые для взрослых являются смертельными. Устойчивость к гипоксии нервных клеток у новорождённых выше, чем у взрослых. В регуляции периодической деятельности дыхательного центра у новорождённых важную роль играют рефлексы Геринга и Брейера. Торможение вдохов при увеличении объёма лёгких и их усиление при спадении лёгких наблюдается ещё у плодов. Большое и быстрое увеличение объёма лёгких вызывает глубокий вдох (“вздох”). Интенсивность рефлексов на изменение объёма лёгких уменьшается в течение 1 недели. Деятельность дыхательного центра у новорождённых точно координируется с активностью центров сосания и глотания. Во время кормления частота дыхания обычно соответствует частоте сосательных движений. Причем центр сосания обычно навязывает дыхательному центру свою более высокую частоту возбуждения.

С возрастом совершенствуется деятельность дыхательного центра. Развиваются механизмы, обеспечивающие чёткую смену дыхательных фаз – включения и выключения вдоха, а также деятельность пневмотаксического центра. Постепенно формируется способность детей к произвольной регуляции дыхания.

С конца 1 года дыхание участвует в речевой функции. Начиная с 2 лет, удаётся уговорить ребёнка глубже дышать с целью выслушивания лёгких. В возрасте 4 лет по словесной инструкции вызывается как произвольная гипервентиляция, так и задержка дыхания. Большое значение имеет развитие способности к увеличению вентиляции лёгких при физических нагрузках. Большое значение имеет условно-рефлекторное усиление функций системы дыхания и кровообращения до начала выполнения работы.

 

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ДЕТСКОМ

ВОЗРАСТЕ

 

ВОПРОСЫ ТЕМЫ

1. Морфофункциональная характеристика сердца в детском возрасте, определяющая особенности ЭКГ.

2. Особенности ЭКГ в различные возрастные периоды.

3. Возрастные изменения деятельности сердца.

4. Возрастные особенности регуляции сердечной деятельности.

 

 

Морфо-функциональная характеристика

Сердца в детском возрасте, определяющая

Особенности ЭКГ

 

Для сердца ребёнка, по сравнению с сердцем взрослого человека, характерно наличие ряда анатомических и функциональных особенностей.

У новорождённых и у детей раннего возраста сердце более округлой формы, поперечные размеры его относительно больше, чем у взрослых и детей старшего возраста. В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце новорождённого занимает горизонтальное положение, к передней стенке в основном прилежит правый желудочек. У правого и левого желудочков новорождённых толщина стенок почти одинакова, что определяет относительное преобладание электрической активности мускулатуры правого желудочка по сравнению с детьми более старшего возраста и взрослыми.

Предсердия у новорождённых и грудных детей сравнительно большие (особенно правое), что обусловливает наличие на ЭКГ относительно высоких зубцов Р. Наибольшее нарастание мускулатуры сердца происходит в грудном возрасте, затем на 3-4 году жизни и в 12-15 лет. При этом рост предсердий заметно отстает от роста желудочков (особенно левого).

С возрастом происходит постепенная качественная перестройка миокарда:

· миофибриллы утолщаются, появляется их поперечная исчерченность;

· грубеет соединительная ткань;

· уменьшается количество ядер; изменяется их форма.

Одновременно совершенствуется и эндокард, который в раннем возрасте отличается рыхлым строением.

Сердце детей раннего возраста хорошо снабжено сосудистой сетью с наличием большого количества анастомозов между левой и правой коронарными артериями.

Постепенно меняется строение проводящей системы, элементы которой в раннем возрасте отличаются меньшим количеством фибрилл и большим содержанием саркоплазмы. С возрастом происходит редукция мышечных элементов проводящей системы, и интрамуральный тип расположения пучка Гиса сменяется субэндокардиальным.

Автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость (как основные функции сердца) обуславливают деятельность сердца. Они взаимосвязаны друг с другом и регулируются нервной системой. Автоматизм сердца выражается в способности специализированных клеток продуцировать ритмические импульсы к возбуждению и последующему сокращению.

Последовательность охвата возбуждением правого и левого предсердий отражается на ЭКГ зубцом Р. В норме у детей его продолжительность составляет 0,04-0,09 с. К концу зубца Р возбуждение достигает атриовентрикулярного узла, где дальнейшее прохождение импульса резко замедляется. Вслед за этой задержкой возбуждения (необходима для более эффективного последующего сокращения желудочков) импульс начинает распространяться с высокой скоростью по пучку Гиса и его ветвям, достигает волокон Пуркинье и передается клеткам сократительного миокарда. Продолжительность проведения возбуждения из предсердий в желудочки (интервал P-Q) составляет 0,08-0,18 с. Охват возбуждением желудочков продолжается 0,04-0,09 с. Выход из состояния возбуждения (угасание) происходит в каждой мышечной клетке изолированно и независимо от проводящей системы сердца, причем субэндокардиальные слои миокарда желудочков находятся в состоянии возбуждения дольше, чем субэпикардиальные. Угасание возбуждения в миокарде отражается на ЭКТ интервалом ST и зубцом Т. Интервал от начала зубца Q или R до конца зубца Т отражает электрическую систолу. Её продолжительность зависит от длительности сердечного цикла.

Частота сердечных сокращений у новорождённых составляет 120-140 уд/мин, в момент беспокойства достигает 160 уд/мин. В возрасте 1 года – 120-125 уд/мин; в 5 лет – 100 уд/мин; в возрасте 8-12 лет – 80-85 уд/мин. Она может значительно увеличиваться под влиянием даже небольших физических и психических нагрузок. У детей старше 2-3-х лет начинает проявляться синусовая аритмия, обычно связанная с дыханием.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ЭКГ в различные возрастные

Периоды

 

Особенности ЭКГ у новорождённых

 

ЭКГ новорождённых имеют следующие особенности. В I стандартном отведении зубец R – маленький, а зубец S – глубокий, его амплитуда в 2-3 раза больше амплитуды зубца R.

В III стандартном отведении, наоборот, зубец R имеет большую амплитуду, а зубец S – малую. Следовательно, электрическая ось сердца направлена вправо (правограмма, угол альфа больше 90^о), что является следствием относительно большой массы миокарда правого желудочка.

Кроме того, у новорождённых относительно велики зубцы P и T. Высокий P обусловлен относительно большой массой предсердий.

Величина PQ (0,11 с) меньше, чем у взрослых (0,15 с). Длительность комплекса QRS (0,04 с) также меньше (у взрослых 0,08 с).

 

Особенности ЭКГ у ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

 

У детей раннего возраста (до 3-х лет) в половине случаев сохраняется отклонение электрической оси вправо. С 6 месяцев наблюдается срединное положение электрической оси.

Продолжительность зубца Р до года составляет 0,05-0,06 с., а после года – 0,05-0,07 с. В этих пределах варьирует и внутрижелудочковая проводимость. Длительность PQ до 1 года составляет – 0,10-0,12 с, а после года – 0,12-0,15 с. В этом возрасте сохраняются высокие зубцы Р в I и II отведениях и увеличенный вольтаж зубца R с соотношением Р/R=1/6. В раннем возрасте чаще, чем у новорождённых, выражен зубец Q. В III отведении Q составляет 1/3 высоты R. Зубцы Т у детей 2-3 лет выше, чем у новорождённых, но часто встречаются изоэлектричные, двухфазные и отрицательные Т в III отведении. В aVR зубец Т всегда отрицателен. Характерной особенностью является наличие глубоких отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях. В левых грудных отведениях зубцы Т, как правило, положительны. Сегмент S-Т – изоэлектричный. Иногда встречается синусовая аритмия, обычно респираторного характера.

 

Особенности ЭКГ у ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО

ВОЗРАСТА

 

У детей дошкольного возраста (3-7 лет) высота зубцов Р уменьшается (составляет 1/8-1/10 зубца R). Зубцы Q и S менее выражены. Зубцы Т выше, чем у новорождённых и детей раннего возраста. Чаще встречается зазубренность комплексов QRS. Продолжительность зубца Р (0,05-0,1 с), интервала P-Q (0,11-0,16 с) и комплекса QRS (0,05-0,06 с) увеличивается с возрастом и колеблется соответственно. Значительно чаще встречается синусовая дыхательная аритмия.

 

Особенности ЭКГ у ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

У детей школьного возраста (8-15 лет) ритм сердца отличается выраженной лабильностью и дыхательной аритмией.

Зубцы Р в стандартных отведениях невысокие. Соотношение P/R во II отведении составляет 1/10. Может встречаться зазубренность Р во II-III отведениях, а также в aVL, aVF и правых грудных отведениях. У школьников реже (чем у детей младших возрастных групп) выражены зубцы Q и S. В III отведении Q может составлять 1/4 зубца R. В правых грудных отведениях зубцы Q обычно отсутствуют, в левых – превышают 0,2 mV. Соотношение зубцов R и S у школьников такое же, как и у взрослых. Комплекс QRS в правых грудных отведениях обычно имеет форму rS. Это не свойственно детям раннего возраста. В левых грудных отведениях уменьшается глубина зубца S при сохраненной величине зубца R. причем комплекс QRS имеет форму qRs. Зубцы Т в стандартных отведениях хорошо выражены и составляют 1/4-1/3 величины R. В отведении aVF отрицательные Т встречаются редко, в aVR – всегда. В правых грудных отведениях могут встречаться двухфазные (+/–) Т с выраженной отрицательной фазой. После переходной зоны зубцы Т становятся положительными с постепенным увеличением амплитуды. Сегменты S-Т обычно расположены на изоэлектрической линии.