Лабораторная диагностика гонореи.

Диагноз гонореи основывается на данных бак­териоло­гического и бак те ри ос конического исследования и иденти­фикации возбудителя. Применяются также иммунологиче­ские методы для выявления антител (реакция Борде — Жангу) и антигенов (иммунофлюоресцентный и иммуно-химический методы), а также поста­новка кожно-аллерги-ческях проб с гонококко­вым аллергеном. Материалом для исследова­ния на гонорею обычно служит отделяемое из уретры, парауретральных протоков, большой железы пред­дверия, канала шейки матки, вла­галища, секрет предста­тельной железы, се­менных пузырьков, желез и лакун уретры, про­мывные воды прямой кишки, соскобы из уретры и прямой кишки, а также отделяемое глаз при гоноблено-рее и синовиальная жид­кость при поражении суставов. Забор мате­риала производит врач.

Отделяемое уретры у мужчин (предварительно отвер­стие очищают ватным тампоном, смочен­ным физиологическим раствором) захватывают краем предметного стекла, желобоватым зон­дом, ложечкой Фолькмана или берут петлей из глубины. У женщин материал для исследова­ния из уретры, бартолиновых желез и пара­уретральных ходов после обтирания их ватным тампоном берут тупой ло­жечкой. Чтобы взять материал из шейки матки, во влагали­ще вво­дят зеркало Куско, протирают ватным тампо­ном и отделяемое берут влагалищным пинце­том или браншей корцанга. Из прямой кишки материал берут тупой ло­жечкой или с помо­щью промывных вод, в которых вылав­ливают подозрительные комочки, нити и готовят из них мазки.Из материала, взятого из каждого пора­женного органа и урогенитального тракта, го­товят мазки на двух стеклах. Мазки должны быть равномерно размазанными, нетолсты­ми. Гонококки в тонких слоях окрашиваются гра­мотрица-тельно или переобесцвечиваются, в толстых — грамполо-жительно. Высушенные на воздухе мазки фиксируют на пламени го­релки и окрашивают (один мазок—1%-ным раствором метиленового синего, второй — ш> Граму). При окраске по Граму лучше пользо­ваться водным раствором кристаллического фиолетового и 1%-ным водным раство­ром нейтрального красного. Мазок, окрашенный метилено-вым синим, используется только для предварительного ориентировочного про­смотра. Окончательное заключение по резуль­татам микроскопии делается только на основа­нии окраски препарата по Граму. Если не учесть это замечание, то можно допустить ошибку, так как другая флора, помимо гоно­кокка, может располагаться внутриклеточно и иметь внешнее сходство с гонококком.Окраска метиленовым синим. На мазки, высушенные на воздухе и фиксированные над пламенем спир­товки или метиловым спиртом, на 15—20 с на­носится 1 %-ный водный раствор метиленового синего, который затем осторожно смывается водой. После высушивания мазки микроскопи-руются. Цитоплазма форменных элементов ок­рашивается в бледно-голубой цвет, ядра — в синий, гонококки — в ин­тенсивно-синий. Анало­гично окрашиваются и другие кок­ки. Если они находятся внутри клеток, то напоминают гоно­кокки.Окраска по Граму. Реактивы: 1 %-ный водный раствор кристаллического фиолетового (краску растворяют в горя­чей дистиллирован­ной воде, раствор охлаждают и филь­труют че­рез двойной бумажный фильтр); раствор Лю­голя(1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида, 300 мл дистиллированной воды); 96%-ный эти­ловый спирт; 1%-ный водный раствор ней­трального красного.На высушенный и фикси­рованный над пламенем спир­товки мазок кла­дут фильтровальную бумагу по размеру пред­метного стекла или несколько меньше, нали­вают на 1—2 мин раствор кристаллического фиолетового или же на мазок кладут фильтро­вальную бумагу, пропитанную 1%-ным водным раствором кристаллического фиолетового. За­тем мазок смывают водой и заливают раство­ром Люголя на 30—60 с. Потом раствор Лю­голя сливают, и мазок погружают в ванночку с 96%-ным спиртом для обесцвечи­вания, кото­рое производят под визуальным контролем, по­гружая и вынимая мазок из спирта до тех пор, пока с него перестанут стекать струйки краски. Препарат бы­стро промывают водой, наливают на 2 мин раствор ней­трального красного, после чего мазок промывают водой и высушивают на воздухе.Препарат микроскопируют под иммер­сионной системой при плоском зеркале и от­крытой диафрагме. Гонококки окрашиваются в ярко-розовый цвет, протоплазма лейкоци­тов — в слабо-розовый цвет. Ядра лейкоцитов и эпи­тели­альных клеток, поскольку они удерживают частично кри-сталлвиолет, окрашиваются в слабо-синий цвет. В пере­обесцвеченном мазке ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток почти не имеют фиолетовой окраски. В недообес-цвеченном мазке гонококки окрашиваются в фиолетовый цвет и их можно принять за гра­миоложигелыше кокки, В случае неправильной окраски мазка по Граму берут препарат, окра­шенный метиленовым синим, предваритель­но снимая с него иммерсионное масло спиртом или ксило­лом, и окрашивают по Граму.Посылая в лабораторию материал для исследования, необходимо приложить к нему направление, в котором следует указать, от­куда взят материал, фамилию, инициа­лы больного, номер истории болезни и предпола­гаемый диагноз. В ответах из лаборатории нужно отмечать коли­чество форменных эле­ментов, эпителиальных клеток в мазке, присут­ствие или отсутствие других микроорга­низмов (и их отношение к окраске по Граму), вагиналь­ных трихомонад, дрожжевых клеток. Если при бактериоскопии не выявлены гонококки, прибе­гают к методу посева пато­логического мате­риала из очагов поражения на искусствен­ные питательные среды. Им пользуются в подозри­тельных

на гонорею случаях, при торпидной, хрониче­ской гонорее, у заведомых источников заболе­вания гонореей, в случае воспалительных за­болеваний урогенитального тракта у женщин, для подтверждения диагноза при установлении излеченности у детей, при исследовании мате­риала из полости рта, при подозрении на гоно­рею глаз. Наилучшей средой для получения культуры гонококка является мясо-пептонный агар с добавлением асцитной или гидроцель­ной жидкости. В. Н. Беднова и М. Я. Яцуха предложили безасцитные среды.При посеве загрязненного посторонней микробной фло­рой (из прямой кишки) материала в среду добав­ляют полимиксин М (12,4 ЕД/мл) и ристоми­цина сульфат (6,2 ЕД/мл). Оба антибиотика подавляют рост грамполо-жительных и грамот­рицательных микробов, не влияя на рост гоно­кокков. Наилучший результат дает непосредст­венный посев материала на питательные среды. Если невозможно произвести бактерио­логические исследования на месте, пользуются транспортными средами. Гонококк на искусст­венных питательных средах дает рост обычно через 24 ч в виде мелких росовидных колоний. Если на следую­щий день рост гонококков не обнаружен, за посевами наблюдают 6—1 сут. Распознавать гонококковые колонии помогает оксидная реакция. На выросшие подозритель­ные колонии наносятся одна-две капли 1 %-ного раствора пара-фенилендиамина или 0,5%-ного раствора тетраметилпара-фенилен­диамина гидрохлорида. Гонококковые колонии при этом окрашиваются в пурпурно-коричне­вый (до черно­го) цвет.При микроскопии мазков, приготовленных из суточной культуры, гоно­кокки имеют вид кокков или диплококков оди­наковой величины; приготовленные из трехсу­точной культуры гонококки полиморфные, от­дельные экземпляры окрашиваются очень бледно, количество гонококков с со­хранив­шейся морфологией невелико. Дальнейшую иденти­фикацию подозрительных на гонококк колоний производят на желточной среде фер­менции. Использование ее позволя­ет, как пра­вило, выделить гонококки в монокультуре.Для отличия гонококков от сходных с ними микро­бов можно ограничиться исследованием фер­ментации глюко­зы, мальтозы, левулезы. Гоно­кокки ферментируют только глюкозу.Для выяв­ления гонококков в отделяемом применяют прямой метод иммунофлюоресценции. Для этого приготовленные мазки выдерживают в меченной изотиоциона-том антигонококковой сыворотке в течение 1 ч при 35 °С во влажной камере, промывают фосфатным буфером и ис­сле­дуют в люминесцентном микроскопе. Метод пригоден для дифференцирования гонококков в культурах и менее ин­формативен при иссле­довании мазков, приготовленных из отделяе­мого очагов поражения.

В последние годы в диагностике гонореи ис­пользуют иммуноферментный анализ, разра­ботанный фирмой «АВ ВОТТ» в США. Тест об­ладает большой информативностью и сокра­щает сроки диагностики.В качестве отбороч­ного теста при обследовании на гонорею при­меняют постановку внутрикожной пробы с ал­лергеном гонококка, содержащим иммунологи­чески актив­ный белок, позволяющий выявить состояние сенсибилиза­ции к возбудителю. Для выявления специфической сенси­билизации к гонококку аллерген в количестве 0,1 мл вводят в область средней трети внутренней поверхно­сти предплечья строго внутрикожно. Оценку реакции произво­дят через 24 ч после введения препарата (реакция ги­перчувствительности замедленного типа). В зависимости от размера местной реакции ее оценивают на + (диаметр 6—10 мм), ++ (11—20 мм), + + + (свыше 20 мм). Результат считается положительным при на­личии гипере­мии с инфильтрацией диаметром свыше 5 мм. Лица с поло­жительными резуль­татами внутрикожной пробы подлежат углуб­ленному клинико-лабораторному обследова­нию на гонорею. Противопоказания к поста­новке пробы: деком-пенсированное заболева­ние печени, почек, сердечно-сосу­дистой сис­темы, крови, туберкулез, ревматизм в стадии обострения, беременность, новообразования, аллергические заболевания и предшествую­щая гормонотерапия, острые интеркуррентные заболевания.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ И МЕТОДИКА ИХ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ГОНОРЕЕ

Для предупреждения аллергических реакций рекомен­дуется за 20—30 мин до введения ан­тибиотика назначать антигистаминные препа­раты (димедрол, пипальфен, таве-гил, фенка­рол и другие по 1 таблетке).Препараты группы пенициллина. Препараты группы пенициллина являются основными антибиотиками для ле­че­ния гонореи, а остальные — антибиотиками резерва.

Бензилпенициллин. Для лечения обычно применяют натриевую или калиевую соли бен­зилпенициллина.У мужчин с острым и подост­рым гонорейным уретритом и у женщин с ост­рой и подострой гонореей нижнего отдела мо­чеполовой системы рекомендуется курсовая доза бензил-пенициллина 3 400 000 ЕД.При свежих торпидных случаях неосложненной го­но­реи, хронической гонорее, острых осложне­ниях гонореи у мужчин, восходящей гонорее у женщин курсовая доза бензилпенициллина должна быть 4200000—6800000 ЕД в зависи­мости от тяжести заболевания. Лечение начи­нают с ударной дозы для создания более вы­сокой концентрации антибиотика в очаге пора­жения: при первой инъекции вводится 600 000 ЕД, а при последующих — по 400 000 ЕД в фи­зиологическом растворе с интервалом в 3 ч без ночного перерыва,В исключительных случаях (невозможность повторного посещения) муж­чинам с острым и подострым уретритом можно ввести одномоментно всю курсовую дозу (3 000 000 ЕД) бензилпенициллина с 5 мл собствен­ной крови или дюрантных препаратов пени­циллина.При хронической гонорее у женщин целесообразно воспользоваться регионарным введением бензилпеницил­лина. С этой целью в начале лечения в толщу мышечного слоя шейки матки вводят однократно 200 000 ЕД препара­та. Одновременно с этим делаются внутримышечные инъ­екции бензилпеницил­лина в разовых и курсовых дозах, рекомендуе­мых при хронической гонорее.Курсовые дозы бензилпенициллина для детей должны быть такими, как и для взрослых. Детям препарат вводится разовыми дозами по 50 000 — 200 000 ЕД (в зависимости от возраста) с интерва­лом в 4 ч круглосуточно.

Бициллин-1, бициллин-Зу бициллин5. Муж­чинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы вводят 6 инъекций по 600000 ЕД с интервалом в 24 ч или по 200 000 ЕД через 48 ч в курсовой дозе 3 600 000 ЕД; больным другими формами гонореи назначают 7—10 инъ­екций по 600 000 ЕД с интервалом в 24 ч в курсовой дозе4200000—6000000 ЕД.Инъекции бициллина производят двухмо­ментыо: снача­ла вводят иглу в наружно-верх­ний квадрат ягодицы, а за­тем при отсутствии крови из иглы вводят антибиотик.Как исключе­ние только при свежем остром и подостром го­норейном уретрите у мужчин возможно разо­вое введение бициллина-3 в дозе 2 400 000 ЕД (по 1 200 000 ЕД препара­та в каждую ягодицу). При этом за 30 мин до инъекции антибиотика больные получают 1,05 г этамида (3 таблет­ки). Затем та же доза этамида назначается через 3,6 и 9 ч, всего на курс 4,2 г препарата. Ампи­циллин — полусинтетический антибиотик. Муж­чинам с острым и подострым гонорейным уретритом и жен­щинам с острой гонореей ниж­него отдела мочеполовой системы назначается в курсовой дозе 3,0 г (по 0,5 г через 4 ч в день) с ночным перерывом 8 ч. Больным другими формами гонореи курсовая доза увеличива­ется до 10,0 г. Ампиокс— смесь двух полусин­тетических пеницилли-нов (ампициллина и ок­сациллина). Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой сис­темы препарат назначается внутрь по 0,5 г че­рез 4 ч 5 раз в день в течение 2 дней. При хро­нической гонорее курсовая доза составляет7,5 г, при других клинических формах гонореи — 10,0 г.Детям до 12 лет препарат назначается внутрь из расчета0,1 г на 1 кг массы тела, старше 12 лет — в тех же дозах,что и взрос­лым.

Если препарат назначается внутримышечно, суточная доза для новорожденных и детей в возрасте до 1 года составляет 0,1—0,2 г на I кг массы тела; от 1 до 6 лет — до 0,1 г; от 7 до 14 лет — 0,05 г на 1 кг массы тела; взрос­лым — 2,0 г в сутки. Суточную дозу вводят в 3—4 приема с интервалом 6—8 ч.

Ампиокс активен по отношению к пеницилли­назапро-дуцирующим штаммам микроорганиз­мов.

Карфециллин. Назначают по 0,5 г 3 раза в день: при свежей неосложненной гонорее — 5,0 г на курс, при хрони­ческой и осложненной — 8,0 г.

Аугментин. Назначается при свежей неослож­ненной гонорее по 375 мг каждые 8 ч, на курс 1,875 г; при ослож­ненной и хронической гоно­рее в течение первых 3 дней по 750 мг каждые 8 ч, в остальные 3 дня по 375 мг каждые 8 ч.

Сулациллин. Препарат вводится внутримы­шечно по 1,5 г с интервалом в 8 ч. Курсовая доза при свежих формах 6,0 г, хронических и осложненных 9,0 г.

Противопоказанием к применению препаратов пени­циллина является наличие в анамнезе не­переносимости к этому антибиотику.

Спектиномицин ( тробицин). Тробицин хими­чески от­личается от всех прочих антибиотиков. Антибактериальная активность направлена специфически на гонококк Нейс-сера.

Тробицин показан для лечения свежей острой неослож­ненной гонореи у мужчин и женщин, в том числе вызван­ной пенициллиназапродуци­рующими штаммами гонокок­ка. Применяется в виде однократной внутримышечной инъекции двухмоментно: мужчинам в дозе 2,0 г, женщи­нам — 4,0 г. Доза 4,0 г вводится поровну в верхне-наруж-ный квадрат каждой ягодицы.

Левомицетин. Мужчинам с острым и подост­рым гоно­рейным уретритом и женщинам с ост­рой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы левомицетин назначают внутрь в кур­совой дозе 6 г (по 3 г в день), при других фор­мах гонореи — 10 г (в первые 2 дня по 3,0 г, в осталь­ные по 2 г в день). Разовые дозы 0,5 г дают в равные промежутки времени с ночным интервалом в 7—8 ч за 30 мин до еды.Детям левомицетин назначают по 0,2—0,25 г 4 раза в день. Курсовая доза такая же, как и у взрослых с острой гонореей, т. е. 6 г.

Побочные явления при указанных дозах пре­парата наблюдаются редко и проявляются в кратковременной головной боли, понижении аппетита, тошноте, учащенной дефекации, жидком стуле, которые отмены препарата не требуют. Лишь у отдельных больных бывают более тяже­лые побочные явления, сопровож­дающиеся повышением температуры, общей слабостью, рвотой, поносом. В таких случаях необходимо отменить дальнейшее применение препарата. В целях уменьшения побочных яв­лений реко­мендуется назначать витамины Вь Вг, С в виде драже.

Антибиотики тетрациклинового ряда. Тет­рациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин. Мужчинам сострым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы тетрацик­лин, хлортет­рациклин и окситетрациклин назначают в кур­совой дозе 6 г (6000000 ЕД).При острой ослож­ненной гонорее у мужчин, восходя­щей у жен­щин, а также при хронической гонорее курсо­вую дозу следует увеличивать до 10—12 г. В первые два дня назначают по 0,3 г и в после­дующие дни по 0,2 г 5 раз в день через равные промежутки времени. Ночной перерыв не дол­жен превышать 7—8 ч. Для предупреждения разви­тия кандидоза одновременно следует на­значать нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день или леворин по 250 000 ЕД 4 раза в день.Побочные явления при лечении этими ан­тибиотиками в указанных дозах наблюдаются редко. У некоторых боль­ных могут возникать различного рода поражения слизи­стых оболо­чек и кожи (стоматит, глоссит, вульвовагинит и др.), вызванные дрожжеподобными грибами рода Candi­da. Кандидоз возникает обычно на 4—10-й день после начала приема антибио­тика. У отдельных больных дрож­жевые пора­жения могут принять затяжное течение. В та­ких случаях рекомендуется лечение большими до­зами нистатина или леворина, поливитами­нами, а также поло­скание рта 5%-ным раство­ром соды с последующим смазы­ванием языка 3—5%-ным раствором сернокислой меди, 10—20%-ным раствором буры в глицерине и др.

Метациклин ( рондомицин). При свежих острых и под-острых неосложненных формах гонореи, а также при хронической гонорее препарат на­значается внутрь после еды по 0,3 г в капсулах через 5 ч 4 раза в день с ночным перерывом в 9 ч, на курс лечения 4,8 г; при остальных фор­мах гонореи на курс 7,2 г,

Доксициклин (вибрамицин). Больным свежими не­осложненными острыми и подострыми фор­мами гонореи препарат назначается внутрь по­сле еды по 0,2 г каждые 12 ч, на курс лечения 1 г, при хронической гонорее — до 2 г на курс; при остальных формах заболевания препарат назначается по этой же методике, но на курс 2,0 г.

Антибиотики-макролиды. Эритромицин. Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинам с острой гонореей ниж­него отдела мочеполовой системы эритроми­цин назначается круглосуточно в курсовой дозе 10 000 000 ЕД (по 0,5 г 4 раза в сутки за 1 — 1,5 ч до еды); больным остальными формами гонореи — 14 000 000 ЕД по той же методике. Мужчинам с острым и подострым гонорей­ным уретритом и женщинам с острой гонореей ниж­него отдела мочеполовой системы олететрин назначается в кур­совой дозе 4 000 000 ЕД; при остальных формах гонореи — 7 500 000 ЕД и более. В первый день дают 1 250 000 ЕД (пер­вый прием 500000 ЕД и 3 приема по 250000 ЕД), а в остальные дни — по 250 000 ЕД 4 раза в сутки через равные промежутки времени.

Макропен. Больным с острой и подострой го­нореей назначается по 400 мг 3 раза в сутки в курсовой дозе 3,6 г; при остальных формах го­нореи курсовая доза составляет 6,0 г.

Антибиотики-аминогликозиды. Канамицин — антибио­тик широкого антибактериального спектра действия. При­меняется в виде моно- или сульфата канамицина, хорошо растворим в воде.

При остром и подостром гонорейном уретрите у мужчин и острой гонорее нижнего отдела мо­чеполовой системы у женщин канамицин на­значается внутримышечно по 1 000 000 ЕД че­рез 12 ч в курсовой дозе 3 000 000 ЕД, при дру­гих формах гонореи — 6 000 000 ЕД.

При длительном применении препарат может оказы­вать нефро- и ототоксическое действие. Канамицин нельзя назначать одновременно с другими антибиотиками, облада­ющими ото­нефротоксическим действием.

Рифампицины, Рифампицин — полусинтети­ческий ан­тибиотик. Больным свежей острой и подострой, а также неосложненной формой го­нореи препарат назначается внутрь по 0,3 г 3 раза в день за 30—60 мин до еды, на курс 1,8 г; при остальных формах гонореи — по этой же методи­ке, на курс 6,0 г. Беременным рифампи­цин противопо­казан.

Цефалоспорины. Цефалексин (цепорекс) — препарат цефалоспоринового ряда, выпуска­ется в капсулах по 0,25 г. В первые 2 дня при­нимают по 0,5 г 4 раза в день, с третьего дня по 0,25 г 4 раза в день. Курсовая доза при све­жей острой неосложненной гонорее 5,0 г, при осложнен­ной и хронической формах 7,0 г.Клафорап при остром и подострим гонорей­ном уретри­те у мужчин (а также при хрониче­ском) вводится внутри­мышечно по 1,0 г через 12 ч 2 раза в день, на курс 2,0 г; при остальных формах гонореи — по этой же методике, на курс 8,0—10,0 г препарата.Кетоцеф — цефа­лоспориновый антибиотик, резистент­ный к большинству бета-лактамаз, продуцируемый грам-отрицательными микроорганизмами. При остром, под-остром и хроническом гонорейном уретрите у мужчин препарат вводится одномо­ментно внутримышечно по 1,5 г.

Цефтриаксон (роцефин, лонгацеф) при остром, под-остром и хроническом гонорейном урет­рите у мужчин вводится внутримышечно по 1,0 г через 12 ч 2 раза в день, на курс 2,0 Аза­лиды. Азитромицин (сумамед). При лечении све­жей гонореи назначается по 1,5 г одно­кратно.

Рокситромицин (медикамицин, джосамицин) применя­ют по 1,0 г однократно при лечении свежей неосложненной гонореи.

Фторированные хинолоны. Синтетические противомик-робные препараты широкого спек­тра действия — фториро­ванные производные оксихинолонкарбоновой кислоты, об­ладающие высокой способностью проникать в ткани и жидкости.

Ломефлоксацин (максаквин) при свежей острой нео­сложненной гонорее назначается в дозе 800 мг однократно; при хронической гонорее — по 800 мг 1 раз в сутки в курсо­вой дозе 2,4 г.Офлоксацип (таривид, заноцин, флобоцин) — первый прием 400 мг, затем каждые 12 ч по 200 мг 2 раза в день, курсовая доза 1,6 г.Ципрофлоксацин (ципробай, ципринол, ци­про, квин-тор, цифран) — первый прием 500 мг, затем по 250 мг каждые 12 ч до курсовой дозы 1,25 г.Пефлоксацип (абактал). При све­жей неосложненной гонорее 800 мг одно­кратно, при остальных формах по 800 мг 1 раз в сутки в курсовой дозе 2,4 г. Противопоказан беременным и детям до 14 лет.

Сульфаниламидные препараты. Ко-тримок­сазол (бер-лоцид, бисептол, бактрим) — ком­бинированные препара­ты, содержащие суль­фаметоксазол и триметоприм в отно­шении 5:1.Б е р л о ц и д-960, б е р л о ц и д-480. При свежей острой и подострой гонорее назнача­ется по 2 таблетки берлоцида-960 либо по 4 таблетки берлоцида-480 через

21112 ч в течение 2 дней, на курс 8 таблеток берлоцида-960 или 16 таблеток берлоцида-480. При хронической гонорее курсовая доза увеличивается до 20 таблеток берлоци-да-960 либо 40 таблеток берлоцида-480.При острой необходимости может быть назначен укоро­ченный метод лечения берлоцидом: ло 2,5 таблетки берло-цида-960 через 8 ч (на курс 5 таблеток) либо по 5 таблеток берлоцида-480 через 8 ч (на курс 10 таблеток).

Бисептол, бактрим. Больным свежей острой и подострой гонореей препарат назначается по 4 таблетки каждые 8 ч, на курс 20 таблеток (7,68 г), при других формах — 40 таблеток.

В порядке исключения мужчинам может быть назначен укороченный (однодневный) метод лечения бисептолом, В этом случае при острых и подострых формах гонореи препарат назна­чается по 5 таблеток (2,4 г) в два приема после еды с 8-часовым интервалом, на курс 4,8 г; при свежей острой торпидной и осложненной форме -— по 5 таб­леток (2,4 г) в три приема после еды с 8-часовым переры­вом, на курс 7,2 г.

Сульфамонометоксин и. сульфадиметоксин назначают при непереносимости антибиотиков и после безуспешной пенициллинотерапии. В первые два дня назначают по

1.5 г 3 раза в сутки через равные промежутки времени и в последующие дни — по 1,0 г 3 раза в сутки. Курсовая доза при острой и подо­строй неосложненной гонорее 15,0 г,
при других формах 18,0 г. Сульфатом. — ком­бинированный препарат, содержит Сульфамо­нометоксин (0,25 г) и диаминопиримидинтриме-топрим (0,1 г). Больным свежей острой и подо­строй гонореей препарат назначают по 4 таб­летки (1,4 г) с интер­валом 8 ч, на курс 4,2 г, при других формах заболевания — 5.6 г (ослож­ненных формах — 7,0 г).

Комплексное применение антибиотиков. Ком­плексное лечение, т. е. одновременное лече­ние несколькими антибио­тиками, назначают при тяжело протекающих формах забо­левания, осложненной и восходящей гонорее, гонорее пря­мой кишки, наличии смешанной инфекции или подозрении на таковую и безуспешном ле­чении несколькими последо­вательно приме­ненными антибиотиками; курсовые дозы и ме­тодика при одновременном применении анти­биотиков такие же, как и при разделительном их назначении.

КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ ГОНОРЕИ

Излеченность гонореи устанавливается с по­мощью кли­нического, бактериологического и бактериоскопического исследований. Однако отсутствие выделений и исчезнове­ние гонокок­ков с поверхности слизистой оболочки не все­гда говорит о выздоровлении, так как гонококки могут длительно сохранять свою жизнеспособ­ность и вирулент­ность в осумкованных очагах инфекции. Трудность обнару­жения гонококков при бактериоскопическом исследовании выде­лений привела к применению различных мето­дов провокаций. Эти методы основаны на раз­дражении тканей с целью выявления инфекций в скрытых очагах.Применяются следующие ме­тоды провокации: хими­ческий (у мужчин ин­сталляция в уретру 0,5%-ного раство­ра нит­рата серебра, у женщин смазывание уретры 1 — 2%-ным, а шеечного канала 2—5%-ным рас­твором нитра­та серебра или раствором Люголя на глицерине); механи­ческий (мужчинам вво­дят прямой буж в уретру на 10 мин или делают переднюю уретроскопию); биологический (внутримышечное введение гоновакцины в ко­личестве 500 млн микробных тел или 20 мкг пирогенала: если гоновакцина применялась во время лечения, то для прово­кации назначается двойная последняя терапевтическая доза, но не более 2 млрд микробных тел); алиментар­ный (соленая, острая пища); термический (про­гревание поло­вых органов индуктотермиче­ским током); физиологиче­ский (взятие мазков во время менструации). Лучшими являются комбинированные методы провока­ции. Чаще всего производят химическую и алиментарную провокацию с одновременным введением го­новакцины. В затяжных, хронических случаях уретрита у мужчин целесообразно вызвать раздражение слизистой уретры мас­сажем на прямом буже или тубусе уретроскопа и внутри­мышечным введением гоновакцины. У женщин провока­цию целесообразно проводить сразу после окончания мен­струации. У мужчин через 24, 48 и 72 ч после провокации берут для бак­териоскопического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии такового — нити из мочи, соскоб со слизистой уретры. У женщин мазки из отделяемо­го всех очагов поражения исследуют также через 24, 48, 72 ч. При назна­чении термической провокации индукто-термия проводится ежедневно в течение 3 дней по­следова­тельно через 15, 20, 30 мин. Отделяе­мое для лабораторного исследования берут каждый день через 1 ч после прогре­вания. Не­обходимо шире применять бактериологический ме­тод исследования как для первичной диаг­ностики гонореи, так и для контроля излечен­ности. Обязательно проведение бактериологи­ческого исследования в следующих случаях: при обнаружении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков; при наличии подозри­тельного на гонорею анам­неза, клинической картины забо­левания и от­рицательных результатах бактериоскопиче­ского обследования на гонорею; для диагно­стики и уста­новления излеченности ее у взрос­лых больных, у которых, несмотря на отсутст­вие гонококков, остаются воспали­тельные яв­ления; у детей при постановке диагноза и при установлении излеченности; у беременных из-за отсутст­вия возможности проведения полно­ценной провокации. Посев производится при комбинированной провокации с использова­нием химического воздействия через 48 или 72 ч, а также во время менструации. Уретроско­пия позволяет установить характер воспали­тельных изменений после исчезновения гоно­кокков и острых клинических проявлений гоно­реи, что важно для назначения соответствую­щего местного лечения. Однако определить гонорейную этиологию этих изменений с по­мощью уретроскопии не представляется воз­можным. Луч­ше всего ее приурочить к комби­нированной провокации. Необходимо учесть, что применяемые при лечении больных гоно­реей антибиотики обладают большим или меньшим трепонемоцидным действием и при двойной ин­фекции (гонорея+сифилис) могут удлинять сроки про­явления сифилиса и видо­изменять клинические симптомы. В целях своевременной диагностики сифилиса боль­ных, лечившихся по поводу гонореи и не знающих источников заражения, но за кото­рыми можно установить диспансер­ное наблю­дение, следует наблюдать не менее 3 мес и в те­чение этого срока подвергать повторным се­рологическим исследованиям на сифилис 1 раз в месяц.

УСТАНОВЛЕНИЕ ИЗЛЕЧЕННОСТИ У МУЖЧИН

К установлению излеченности у больных, пе­ренесших острый гонорейный уретрит, следует приступить через 7—10 дней после окончания лечения. В случае отсутствия постгонорейных острых воспалительных явлений со сторо­ны уретры необходимо произвести пальпацию простаты и семенных пузырьков и микроскопи­ческое исследование их секрета. Если патоло­гических изменений нет, то про­изводят комби­нированную провокацию. После провокации через 24, 48 и 72 ч изучают отделяемое из уретры, соскоб, нити из мочи на наличие гоно­кокков. При благоприятных клинических и бак­териоскопических результатах повтор­ное кли­нико-лабораторное обследование, включая об­следо­вание простаты, уретроскопию и сероло­гический контроль на сифилис проводят спустя 1 мес (через 1,5 мес после окончания антибио­тикотерапии), после чего при благопри­ятных результатах больного снимают с учета. Поло­вые сношения больным запрещаются до сня­тия с учета. Если, несмотря на стойкое отсут­ствие гонококков, воспалитель­ные явления имеют место, следует провести детальное клинико-лабораторное обследование для вы­яснения их причин (см. постгонорейные воспа­лительные заболевания).Критериями излечен­ности острой осложненной и хро­нической гоно­реи являются:

а) стойкое отсутствие гонококков (при бакте­риоскопи-ческом исследовании и посевах) в отделяемом уретры, соскобе или нитях из мочи;

б) отсутствие изменений при пальпации про­статы и се­ менных пузырьков, нормальное со­держание (5—10 в поле зрения) лейкоцитов в их секрете при наличии в нем
значительного количества липоидных зерен;

в) отсутствие или слабо выраженные воспали­тельные изменения в уретре при уретроскопи­ческом ее обследо­вании.

Перечисленные условия дают право врачу прекратить лечение и приступить к установле­нию излеченности в те же сроки, как и у боль­ных острой гонореей.

УСТАНОВЛЕНИЕ ИЗЛЕЧЕННОСТИ У ЖЕНЩИН

К установлению излеченности приступают че­рез 7— 10 дней после окончания лечения. По­сле бактериоскопи-ческого исследования из уретры, шейки матки и других очагов пораже­ния проводят комбинированную провокацию и через 24, 48 и 72 ч исследуют отделяемое из указанных очагов. При отсутствии гонококков следующее контроль­ное обследование назна­чают во время ближайшей менстру­ации и по ее окончании повторяют провокацию с исследо­ванием отделяемого через 24, 48 и 72 ч.Такие обследования проводят в течение 2 менстру­аль­ных периодов, после чего при благоприят­ных результатах клинического и лабораторного исследования больную сни­мают с учета. В те­чение 3 менструальных циклов следует на­блюдать женщин после лечения восходящей гонореи и женщин, переболевших гонореей во время беременности. Критерием излеченности восходящей гонореи является отсутствие гоно­кокков, нормальный менструальный цикл, от­сутствие болей и явных пальпаторных измене­ний со стороны внутренних органов. Больные гонореей работники детских учреждений, име­ющие непосредственный контакт с детьми, от­страняются от работы на время лечения и лишь после установления критерия излеченно­сти допускаются к работе. Стацио­нарное лече­ние проводится только по медицинским (ослож­нения, восходящий процесс, рецидив заболе­вания) и соци­альным (нарушение режима ам­булаторного лечения) пока­заниям. Трудоуст­ройством их учреждения здравоохране­ния не занимаются. При нормальной клинической кар­тине и благоприятных результатах лаборатор­ного обследования такие больные могут быть выписаны из стационара.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Это широко распространенное инфекционное заболе­вание, поражающее мочеполовой тракт, глаза, суставы, органы дыхания и др.; оно про­является у взрослого насе­ления, детей и плода. По данным литературы, хламидио-зом поражено от 30 до 60% женщин и до 51% муж­чин, страдающих негонококковыми воспали­тельными заболе­ваниями мочеполовых орга­нов. По неполным данным, в мире ежегодно регистрируются 200—250 млн больных.

Этиология. Причиной урогенитального хлами­диоза яв­ляются хламидии — мелкие грамотри­цательные сферической формы облигатные внутриклеточные паразиты, которые размно­жаются только в цитоплазме инфицированных клеток млекопитающих. Способны самостоя­тельно синтезировать бел­ки, липиды и нуклеи­новые кислоты, а также ДНК и РНК прокарио­тического типа.В настоящее время известно 4 вида хламидии: C.tracho-matis, C.psittaci, C.pneumoniae и C.pecorum. Два первых вида описаны несколько десятилетий назад, вид C.pneumoniae открыт в 1989 г., C.pecorum — в 1992 г. Виды C.psittaci и C.pecorum — возбуди­тели зоонозных хламидиозов. C.psittaci пер­вично поражает птиц и животных. Возбудитель потенци­ально опасен для здоровья людей, прежде всего связанных с птицеводством, жи­вотноводством, передается человеку и вызы­вает различные формы патологии (поражение легких, нервной системы, паренхиматозных ор­ганов). C.pecorum вызывает заболевания круп­ного рогатого скота и овец, а также профессио­нальные заболевания человека.Вид C.pneumoniae является возбудителем антро­понозных респираторных заболеваний, кото­рые часто маскируются под диагнозами ОРВИ, ОРЗ, пневмонии и др.С C.trachomatis связано более 20 нозологических форм за-болеванин (трахома, венерическая димфофанулеш, конъ­юнктивит, синдром Рейтера, поражение уроге­ниталъного тракта). Этот вид подразделяется на 18 сероваров. Серовары А, В, С вызывают трахому, серовары D—К связаны с пора­же­нием урогенитальното тракта (при этом они выделяются не только из гениталий, но из пря­мой кишки, глаз, синови­альных оболочек сус­тавов), серовары LI — L3 вызывают венериче­скую лимфогранулему. C.trachomatis троп на к эпи­телию слизистых. Нижние отделы гени­тального тракта обычно являются местом пер­вичной локализации хлами-дийного воспали­тельного процесса.Кроме продуктивного цикла развития возбудителя, за­вершающегося обра­зованием полноценных элементарных те­лец, возможно появление аномальных L-подобных форм. Появление аномальных форм происхо­дит при отклонении хламидий от типичного цикла развития вследствие из­менения росто­вых условий, включая присутствие некоторых антибиотиков, дисбаланс количества необхо­димых пита­тельных веществ и т. д. Эти фак­торы в основном задержи­вают созревание РТ и переход их в ЭТ, что выражается в появлении атипичных форм хламидий большого раз­мера.Задержка в цикле развития хламидий в ответ на воздей­ствие экзогенных факторов объясняет их естественную спо­собность пер­систировать в пораженных клетках и переда­ваться дочерним, что является одной из при­чин хронической инфекции. Аномальные формы хламидий значительно хуже выявля­ются при лабораторной диагностике и менее чувстви­тельны к действию антибиотиков.

Если родители больны хламидиозом, то 30—35% детей инфицируется; у них патологиче­ский процесс проявляется в виде конъюнкти­вита или блефороконъюнктивита.

У женщин, больных хламидиозом, во время беременно­сти риск смерти плода или мертво­рождений после 20 нед бе­ременности увели­чивается в 10 раз. У каждого пятого боль­ного, перенесшего хламидийный эпидидимит, разви­вается бесплодие. Хламидийная инфекция как причина бесплодия у женщин составляет 17—58%.Клеточная стенка содержит различные анти­генные ком­поненты, определяемые с помощью иммунных реакций, и отвечает за ригидность элементарных телец. Под клеточнойстенкой располагается цитоплазматическая мембрана. В ци­топлазме элементарных телец содержатся рибосомы, мелкие гранулы полисахаридной природы, нуклеоид, содержащий генетический аппарат в виде плотно упакованной ДНК. Ре­ти­кулярные тельца (РТ) — вегетативная форма паразита, образующаяся в процессе размно­жения микроорганизма внут