Красный плоский лишай. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Поражение слизистых оболочек. Лечение.

 

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) проявляет­ся мономорфной папулезной сыпью, обычно сопровождающейся сильным зудом. Нередко в процесс вовлекаются слизистые обо­лочки полости рта, половых органов, а иногда и ногтевые пла­стинки, особенно на пальцах кистей. Заболевание чаще встреча­ется у взрослых, изредка - у детей, после 6-месячного возраста. Имеются доказательства, что определенную роль в его возник­новении играют функциональные расстройства нервной системы (умственное переутомление, стрессовые ситуации, отрицатель­ные эмоции, психические травмы и т. д.), в ряде случаев – нару­шение функции коры надпочечников» усиленный синтез и выде­ление катехоламинов (дофамина, норадреналина и адреналина), что, очевидно, носит вторичный характер. У некоторых больных (19%) заболеванию сопутствует сахарный диабет. Предполагает­ся и инфекционная этиология дерматоза (нередко при лечении эффект дает пенициллинотерапия; случаи семейных заболева­ний), а также вирусная, о чем свидетельствует обнаружение при электронно-микроскопическом исследовании очагов поражения в ядрах клеток эпидермиса вирусоподобных образований. До­пускается, что вирус красного плоского лишая активизируется при различных травмах, инфекционных заболеваниях и интокси­кациях.

Проявляется красный плоский лишай мономорфным высы­панием многогранных плоских с гладкой блестящей восковидной поверхностью папул (узелков) величиной с булавочную головку, зерно чечевицы, иногда крупнее. У некоторых папул бы­вает пупковидное вдавление центральной части. Цвет папул весьма различный. У ряда больных или на отдельных участках кожи у одного больного они по цвету почти не отличаются от нормальной кожи. В то же время у других лиц или в разных об­ластях у одного папулы розовато-желтые, насыщенно-красные либо коричнево-красные с фиолетовым оттенком. Маленькие папулы очень медленно увеличиваются до размеров зерна чече­вицы, реже до более крупных элементов. Они могут сопостав­ляться и образовывать различные фигуры, дуги, овалы, кольца или сливаться в бляшки разнообразной формы и величины - от размеров 1-2-копеечной монеты до размеров ладони взрослого человека. Эти высыпания вызывают зуд, чаще - очень сильный, что служит наиболее характерным симптомом красного плоско­го лишая. Вдоль возникающих линейных расчесов (царапин) по­являются располагающиеся цепочкой папулы. Это так называе­мый феномен изоморфной реакции Кебнера. В период свежих высыпаний папул он может проявиться и на воздействие темпе­ратурного (горячая вода), лучевого (инсоляция, УФО), агрессивного химического (кислота, щелочь) раздражителей. При нанесении на папулы капли растительного масла или воды выявляет­ся еще один важный симптом заболевания - своеобразная сеть, обусловленная наличием под роговым слоем опалово-белых по­лос, точек, сетки («сетка» Уикхема), возникающих вследствие выраженного неравномерного гранулеза.

Локализуется сыпь на сгибательных поверхностях лучезапястных, локтевых и коленных суставов, внутренней поверхности предплечий, на передней поверхности голеней, около под­мышечных ямок; в ряде случаев - на боковых поверхностях ту­ловища и поясницы, на половых органах (головка полового члена, крайняя плоть, вульва), на шее, ладонях, подошвах, из­редка - на лице и волосистой части головы; довольно часто -на слизистой оболочке полости рта (щек, чаще по линии смы­кания зубов, языка, глотки, даже гортани, а также нижней гу­бы, иногда - красной каймы губ). В последнем случае высыпа­ния бывают перламутрово-белые или бледно-красные, лило­вые, чаще имеют вид полос, реже - колец и напоминают кру­жева или листья папоротника. Нередко на слизистой бывают и эрозированные формы. Они вызывают ощущение парестезии, жжение. Следует отметить, что иногда высыпания красного плоского лишая локализуются только на слизистой оболочке рта, что бывает в основном у людей зрелого возраста (40-60 лет), причем чаще у женщин.

Протекает красный плоский лишай обычно длительно, не­редко с рецидивами высыпаний и появлением их на всё новых участках кожи. После разрешения сыпи часто остается коричне­вая, даже темно-коричневая, иногда почти черная пигментация, очень медленно исчезающая.

В зависимости от формы папул, их группировки и локализа­ции, течения и исхода процесса различают следующие разно­видности заболевания.

1. Остроконечная форма - при ней некоторые папулы в слу­чае острого высыпания бывают маленькие, имеют заостренную поверхность, в то время как на других участках кожи могут быть и типичные плоские многогранные папулы.

2. Бородавчатая, или гипертрофическая, форма - проявляется крупными значительно возвышающимися папулами, покрытыми серо-бурыми шероховатыми сухими прочно приставшими рого­выми наслоениями и чаще локализующимися на передней по­верхности голеней, в области крестца.

3. Кольцевидная форма - при ней папулы сопоставляются в кольца различной величины, обычно появляются на половом члене, возле суставов, в области лопаток, реже на других участ­ках кожи.

4. Полосовидная, или линейная (зониформная), форма - для нее характерны высыпания в виде полос.

5 Буллезная, или пемфигоидная, форма - наиболее редкая разновидность, при которой наряду с типичными папулами ино­гда образуются пузыри.

6. Атрофическая, или склерозирующая, форма - для нее ти­пичны атрофические рубцы, возникающие на месте разрешив­шихся папул.

7. Универсальная форма - развивается при очень обильных, сливающихся высыпаниях. В таких случаях может поражаться вся кожа - она становится воспаленной, диффузно-красной, инфильтрированной, заметно отечной (вторичная эритродермия).

Различают еще пять клинических форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.

1. Типичная форма проявляется слившимися серовато-белы­ми папулами, располагающимися в виде сетки, полос, дуг, кру­жевных узоров, листьев папоротника на неизмененной слизи­стой оболочке. На языке они напоминают лейкоплакию. На сли­зистой губ иногда имеют бородавчатый вид. На красной кайме образуют сплошной очаг в виде полосы с шелушащейся поверхностью, изредка могут принимать звездчатую форму. Больные ощущают при этом сухость слизистой и во время приема горя­чей пищи испытывают некоторую болезненность.

2. Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется вы­сыпаниями типичных папул на воспаленной, гиперемированной, отечной слизистой рта.

3. Эрозивно-язвенная форма сопровождается отторжением эпителия и образованием эрозий, а также язв на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, что вызывает боль. На окружаю­щей их гиперемированной и отечной слизистой иногда образуются типичные папулы в виде сетки, узора. Эта форма протекает упорно, длительно (иногда годы). Часто ей сопутствуют язвен­ная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, гастриты*' хронические колиты, заболевания печени. Эрозивно-язвенную форму, сочетающуюся с гипертонической болезнью и сахарным диабетом, называют синдромом Гриншпана. Лечение эрозивно-язвенной формы должно быть направлено прежде всего на оздо­ровление организма, т. е. на лечение заболеваний пищеваритель­ной системы и др.

4. Буллезная форма встречается редко. При ней накапливаю­щийся в сосочковом. слое экссудат приподнимает эпителий. В результате образуются пузыри и пузырьки, после разрыва кото­рых возникают эрозии. Последние быстро эпителизируются. Одновременно могут возникать и типичные папулезные высыпания.

5. Гиперкератотическая форма также встречается очень ред­ко. Проявляется очагами ороговения, выступающими над слизи­стой оболочкой или красной каймой губ. Одновременно могут появляться и папулезные элементы, которые на переходных складках сливаются в полосы. Эту форму необходимо диффе­ренцировать от веррукозной лейкоплакии (предрак), для чего требуется биопсия.

Лечение красного плоского лишая осуществляют сле­дующим образом.

При острых распространенных высыпаниях назначают антибиотики (пенициллинотерапию или антибио­тики широкого спектра действия), антигистаминные препараты (димедрол по 0,05 г 3 раза в день, диазолин по 0,05 г 3 раза в су­тки после еды, пипольфен по 0,025 г 3 раза в день после еды и др.), а также хлорид, глюконат, лактат или пантотенат каль­ция, витамин С.

При гиперкератотической форме дерматоза по­казано длительное (до 2 месяцев) лечение масляным раствором витамина А (100 тыс. ЕД в сутки; в каплях или в капсулах,- в 3: приема либо в ампулах - внутримышечно). Иногда эффективен салол или салицилово-фениловый эфир (внутрь по 0,5 г 3 раза в день), либо никотиновая кислота (по 0,05-0,1 г 3 раза в день по­сле еды). При высыпаниях на коже наружно применяют зудоуспокаивающие растворы: этиловый спирт с анестезином (5%) или лимонной кислотой (3%), ментолом (1-2%), а также взбалтываемые смеси (болтушки) с анестезином (5-10%), мен­толом (1-2%), серой (5-10%) и др.

Бородавчатую форму заболевания лечат методом криотерапии, жидким азотом, хлорэтилом (орошение) или 7% раствором новокаина (инъекции под крупные высыпания), УФО либо методом диатермокоагуляции (небольших очагов), а также мазями с высоким содержанием дегтя (10-15%) и серы (10^ 20%). В виде аппликаций на высыпания 2 раза в день наносят взбалтываемую смесь, или болтушку (анестезин- 2,5 г, ментол - 2,0 г, окись цинка и тальк - по 15,0 г, глицерин - 20 мл, 95% спирт этиловый - 25 мл, дистиллированная или свинцовая вода - до 100 мл).

Для лечения эрозивно-язвенной и буллезной форм красной каймы губ и слизистой рта назначают предниза­лон (20-25 мг в сутки) или триамстолои (20-16 мг в сутки), дексаметазон (3-3,5 мг в сутки). Указанные дозы кортикостероидов делят на три приема, причем утренняя доза должна со­ставлять половину суточной. Одновременно назначают делагим или хлорохин (по 0,25 г 1-2 раза в сутки) в течение 4-6 недель. Если какой-то из препаратов противопоказан, можно применять только преднизалон или делагил, осуществлять обкалывание суспензией гидрокортизона, делать инъекции делагша или мина под эрозии. Для лечения эрозивно-язвенной и буллезной форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта также рекомендуются хелепин (внутрь по 0,1 г 3 раза в день) и одновременное смазывание очагов поражения его 1% мазью (2-4 раза в день).

При функциональных нарушениях нервной системы необходимо назначать препараты валерианы, бро­ма, а также элениум, аминазин, феназепам, седуксен, реяаниум, рудотель, тазепам либо азафен, мембикар.

Прогноз при красном плоском лишае почти всегда благо­приятный. Заболевание успешно поддается терапии. Однако из­редка встречаются случаи заболевания, не поддающиеся терапии в течение многих месяцев, даже лет, а также случаи осложнения в виде вторичной эритродермии. Рецидивы заболевания бывают нечасто.

Для профилактики распространения процесса красного плоского лишая на обширные участки кожи и слизистых лечение следует проводить своевременно и с учетом общего состояния, а также иммунобиологической реактивности организма, стадии и распространенности дерматоза. В период обострения и свежих высыпаний «е рекомендуется мыться горячей водой с мылом натираться мочалкой. В это время необходимо избегать даже малейших травм кожи, а также инсоляции (феномен изоморфной реакции Кебнера). При высыпаниях на слизистой оболочке полости рта не рекомендуется употреблять горячую твердую пищу.

Дифференцируют красный плоский лишай от чешуйчатого лишая (псориаза), парапсориаза, вторичного сифилиса, болезни Дарье, герпетиформного дерматоза Дюринга, эруптивной ксантомы, чесотки, экземы, флеботодермии, дерматитов, вызванных воздействием различных растений, папулезной формы многоформной экссудативной эритемы. При локализации высыпаний на слизистой оболочке рта заболевание необходимо отличать от акантолитической пузырчатки, герпетиформного дерматоза Дюринга, кандидоза, простого пузырькового лишая, опоясывающего лишая, сифили­тических папул при вторичном сифилисе, лейкоплакии, рака и др.

ПСОРИАЗ

Чешуйчатый лишай, или псориаз Psoriasis vulgaris — хронический рецидивирующий дерматоз, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах. Около 3% человечества страдает псориазом. Дерматоз часто возникает в 10—25 лет, однако может впервые проявиться в любом возрасте: у детей 4—5 и 7 мес. у взрослых 82 лет. Во всех широтах земного шара, среди разных национальностей. Псориаз одинаково у мужчин и женщин, (среди детей он чаще встречается у девочек, а среди взрослых—у мужчин (60—65%)). Клиника -в библии, у Гиппократа, Цельса и др. Однако лишь в 1841 г. Гебра выделил псориаз как самостоятельное заболевание.

Этиология и патогенез. Псориаз — заболевание мультифакториальной природы 1.Вирусная природа заболевания. 2.Инфекционно-аллергическое заболевание, 3.Действие микробного фактора, 4.Генетически обусловленная недостаточность противоинфекционной защиты. Чешуйчатый псориаз - генотипический дерматоз, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью и неравномерной проявляемос-тью, 5. Нарушение систем регуляции обмена веществ, 6.Концепци инфицирования организма через миндалины, ибо после тонзиллэктомии наблюдается ремиссия псориаза. Известно также, что острому каплевидному псориазу, особенно у детей и подростков, часто предшествует развитие острой стрепто- или стафилококковой инфекции верхних дыхательных путей. Псориаз представляет собой системный процесс, формирующийся у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем. У больных псориазом можно констатировать проявления нарушения функций ЦНС, ПНС, ВНС, эндокринных желез, метаболические изменения. По мнению исследователей, эти изменения закодированы в структуре гена. Специальные генетические исследования, проведенные В.Н. Мордовцевым и соавт. (1977), установили мультифакториальный тип наследования с неполной пенетрантностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13 и В17 чаще у больных псориазом с кожными проявлениями, а В17, В27, ВЗЗ, В40 — у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом. У больных распространенным псориазом отмечено в крови ↑ содержания антител к ДНК с преобладанием аутоантител к нативной ДНК, что способствует формированию аутоиммунного процесса.

Важную роль в развитии псориаза играют изменения активности лизосомальных ферментов и процессов свободно-радикального окисления

Клиника. М ономорфный характер папулезной псориатйческой сыпи, располагающейся симметрично, на разгибательных поверхностях конечностей (может поражать любой участок кожного покрова). Часто поражены ногти и ОДА. Это хронический рецидивирующий дерматоз. Первичный элемент - эпидермодермальная папула. Псори-атическая папула - розовой окраски (симптом Пильнова) различной интенсинтенсивности: свежие более яркого цвета (вплоть до красного), длительно существующие — более блеклые. Форма папул плоская, поверхность шероховатая, покрыта серебристо-белыми (серебристый цвет связан с наличием пузырьков воздуха) отрубевидными или мелкопластинчатыми чешуйками, которые при соскабливании легко снимаются. На свежих папулах чешуйки располагаются в центре, и по их периферии остается узкий яркий ободок. Затем шелушение усиливается, занимая всю поверхность элемента. Вначале папулы при псориазе имеют правильные округлые очертания и диаметр 1—2 мм. По мере прогрессирования псориатические папулы распространяются по периферии, увеличиваются, образуют бляшки, достигающие нередко больших размеров, и имеющие причудливые очертания. Нередко у одного и того же больного одновременно наблюдаются папулы и псориатические бляшки. Диагностика. В псориатическую триаду включают три феномена, возникающих при поскабливании псориатической папулы: 1) обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками, напоминающее стеарин (феномен «стеаринового пятна»); 2) появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности (феномен терминальной или псориатической пленки); 3) капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании, — феномен точечного кровотечения (Auspitz) или «кровяной росы» (А.Г. Полотебнов). Патогистологическая сущность псориаза (паракератоз, акантоз, папилломатоз) лежит в основе этих феноменов. Изоморфная реакция при псориазе (феномен Кебнера) заключается в развитии псориатических высыпаний на участках кожи, подверженных экзацербации механическими и химическими агентами (царапины, уколы, расчесы, порезы, трение, облучение, ожоги и др.). После травмы кожи до развития изоморфной реакции проходит в среднем 7—9 дней. Псориаз может сопровождаться зудом (обычно в прогрессирующей стадии). Различают клинические формы чешуйчатого лишая: psoriasis punctata (точечный псориаз), ( размер папул до булавочной головки или с просяное зерно), psoriasis guttata — каплевидный псориаз или lenticularis,( размер чечевичного зерна); psoriasis nummularis (монетовидный псориаз), интертригинозный, экссудативный, пустулезный псориаз и псориатическую эритродермию.

Интертригинозный псориаз (psoriasis inversa, sen interversa s. plicarum) у грудных детей, больных тяжелым диабетом, ревматизмом, у лиц, страдающих тучностью, у пожилых и при повышенной сенсибилизации. Атипичная локализациия на сгибательных поверхностях конечностей, суставов, на коже паховых и бедренных складок, подмышечных впадин, ладонях, подошвах. Проявляется обычно нуммулярными, экссудативными бляшками с резкими границами, багрово-красного цвета, незначительным шелушением, влажной и маце-рированной поверхностью, часто сопровождается зудом и жжением. Не исключено, что данная форма является по сути экссудативным псориазом (psoriasis exudativa, seu eczematisata), клиническая картина которого несколько изменилась в связи с локализацией процесса в складках кожи. При экссудативном псориазе элементы псориаза покрыты серовато-желтыми рыхлыми корками в результате пропитывания их экссудатом.

Различают две разновидности пустулезного псориаза (psoriasis pus-tulosa, seu suppurativa): тип Zumbusch и тип Barber. Первый тип может возникать первично без предшествующей типичной картины дерматоза, но чаще развивается вторично в результате трансформации вульгарного или интертригинозного псориаза. Это тяжелое общее заболевание, сопровождающееся подъемом температуры, недомоганием, лейкоцитозом. Вначале появляются множественные дис-семинированные эритематозные, эритематозно-отечные очаги, которые, быстро распространяясь по всему кожному покрову, образуют различные фигуры и диффузные ярко-красные очаги. На этом фоне располагаются диссеминированные пустулезные элементы, ссыхающиеся в желто-коричневые корки и корко-чешуйки. Дерматоз может заканчиваться летально. При втором типе в области ладоней и подошв на эритематозном фоне развиваются пустулезные и псориазиформные очаги вначале небольшой величины, симметрично расположенные. Содержимое пустул стерильно. Иногда возможна генерализация процесса. В области ладоней и подошв на других участках кожного покрова могут быть типичные псориатические высыпания,

Псориатическая эритродермия (erythrodermia psoriatica, seu psoriasis universalis) развивается в результате неблагоприятных экзогенных факторов, раздражающего лечения (назначение АКТГ, метотрексата, наружное применение препаратов дегтя и др.) и наблюдается у 1,5— 2,5—3% больных псориазом, у которых нередко отмечаются снижение высыпаниях величиной 3—5 см psoriasis lichenoides spinulosa, проявляющийся лихеноидными папулами, psoriasis papillomatosa, seu 1 verrucosa, при котором образуются папилломатозно разрастающиеся очаги; psoriasis annularis, seu orbicularis (кольцевидный псориаз), когда элементы образуют кольца; psoriasis gyrata, когда высыпания располагаются в виде дуг и гирлянд; psoriasis figurata, seu geographica (фигурный, или географический, псориаз), когда очертания очагов напоминают географическую карту; psoriasis seborrhoica (себорейный псориаз) при локализации высыпаний на характерных для себореи местах в виде мелких розоватых шелушащихся пятен; psoriasis inveterata, eczematisata — «застарелый», экзематизированный псориаз и т. д.

На волосистой части головы могут возникать диффузное шелушение или резко ограниченные наслоения чешуек, часто захватывающие и окружающую, гладкую кожу. Волосы никогда не поражены. С волосистой части головы псориаз начинается примерно в '/₄ случаев, а сочетается с высыпаниями на других участках кожи более чем в 60% случаев. Довольно часто поражение волосистой части головы имеет очаговый характер, располагаясь на затылке, висках, темени в виде чет- ковозвышающихся бляшек, Псориаз области гениталий чаще среди девочек, а в области крупных складок обычно протекает как интертригинозный процесс, но с резкими границами и инфильтрацией в очагах поражения. Основная локализация, как мы уже указывали, приходится на конечности (до 85% случаев) и туловище (более 70%). При поражении ладоней и подошв (psoriasis palmarum et plantarum) в 8—10—12% случаев развиваются обширные округлые, шелушащиеся, бороздчатые бляшки. В грудном возрасте и у детей до 5 лет псориаз проявляется сливными очагами поражения, особенно часто на волосистой части головы, лице, коже туловища и конечностей. Папулы формируются из эритематозных пятен, иногда с мокнутием и наличием отечности (экссудативный псориаз). В области паховых складок поражения нередко захватывают слизистую оболочку гениталий. У детей младшего школьного возраста псориатическая сыпь обладает большой яркостью, сочностью и склонностью к слиянию, большей выраженностью экссудативного компонента по сравнению с сыпью у взрослых, в связи с чем отмечается обильное образование чешуйко-корок и массивных серозных корок. Стрессовые ситуации могут также спровоцировать развитие эритродермии. Кожный покров приобретает ярко-красный цвет, с бурым оттенком, напряжен (рис. 42). Отмечается резкое шелушение (отрубевидное в области головы, пластинчатое на других участках), волосы выпадают, увеличиваются лимфатические узлы, происходит деструкция ногтей, возникают гнойные паронихии. Без предшествующего псориаза такой процесс бывает трудно дифференцировать с другими эритродермиями.

Высыпания на слизистых встречаются крайне редко. Очаги на слизистой рта имеют вид круглых овальных или неправильных очертании пятен серовато-матового цвета с розовато-красным венчиком в окружности, иногда слегка возвышающихся над общим уровнем слизистой.

Себорейный псориаз развивается у больных себореей с поражением волосистой части головы, носогубных складок, за ушными раковинами, на груди, лопаточной области спины. Рупиоидный псориаз возникает у подростков в виде округлых бляшек, Покрытых слоем крупных сухих чешуек устрицеобразного вида, четко очерченных и плотно инфильтрированных. Веррукозный, или бородавчатый, псориаз характеризуется выраженной инфильтрацией с гиперкератозом и бородавчатыми разрастаниями, чаще располагающимися на коже туловища и нижних конечностей. При экссудативном псориазе папулы формируются с выраженной экссудацией, мокнутием с обильным образованием чешуйко-корок и массивных серозных корок. Экссудативные проявления псориаза нередко наблюдаются в крупных складках, протекают с выраженной отечностью, мацерацией, мокнутием и массивным образованием серозных корок.

Примерно у 25% больных псориазом поражены ногти (рис. 43), заболевание которых протекает в виде трех форм: точечной ониходистрофии (точечные углубления, симптом «наперстка»), онихогрифоза (усиленно растущая и истонченная ногтевая пластинка напоминает птичий клюв) и онихолизиса (атрофическая ониходистрофия).

У 10—12% больных псориазом к кожным высыпаниям присоединяются прогрессирующие изменения суставов: артропатии по типу деформирующего полиартрита, деформации суставов конечностей (псориатический артрит), ригидность позвоночника (psoriasis arthropatica). Эта клиническая форма приводит к инвалидности и к летальному исходу. У больных поражение суставов возникает через 3—5 лет после первого появления высыпаний. Реже развивается одновременно с высыпаниями на коже или предшествует им. Он чаще у лиц, длительно болеющих псориазом, преимущественно у мужчин. Изменения в костях и суставах имеют воспалительный и дистрофический характер. Характерно симметричное множественное поражение мелких периферических суставов кистей и стоп (остеопороз, главным образом в эпифизах, и сужение суставных щелей), с постепенным вовлечением в процесс крупных суставов, иногда позвоночника. При тяжелых формах - рассасывание конечных фаланг кистей и стоп, появление экзостозов (остеофитов). Изменения суставов служат причиной подвывихов, вывихов, контрактур и анкилозов. Псориатический артрит отличается от ревматического отрицательными ревмосерологическими тестами, отсутствием острых атак и поражения сердца.

Течение. С тадии процесса: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Для прогрессирующей стадии характерны появление новых папул, периферический рост старых элементов, наличие воспалительного венчика вокруг папул (венчик роста), псориатической триады, феномена Кебнера, образование новых бляшек за счет слияния папул или увеличение старых бляшек. В стационарной стадии свежие элементы не появляются, отсутствует периферический венчик роста, феномен Кебнера не вызывается. В регрессирующей стадии элементы псориаза уплощаются,.бледнеют, уменьшается или прекращается шелушение, вокруг папул появляется венчик депигментации (псевдоатрофический венчик Воронова), наступает разрешение элементов, которое начинается с периферической или центральной части и заканчивается образованием депигментироваи-ных (реже типерпигментированных) пятен. В случаях исчезновения псо риатических высыпаний говорят о ремиссии. Примерно в 20% случаи» наблюдаются спонтанные ремиссии, обычно в теплое время года II случаях, когда инсоляция вызывает обострение процесса, ремиссии наступают реже, В основном они достигаются лечением. Однако характеризуется рецидивированием процесса, которое наступает под влиянием разнообразных факторов (климатические, нервно-психич. травмы, эндокринные нарушения, обострения в очагах хронической инфекции и т. д.). По отношению к климатическим и метеорологическим факторам различают зимний (обострение в холодное время года), летний и внесезонный, или смешанный, типы дерматоза. Зимний тип чаще.

Некоторые ученые выделяют так называемый латентный псориаз, в понятие о котором включают врожденное предрасположение к развитию дерматоза, особенности метаболизма, структурные и функциональные изменения кожи. Эту форму псориаза можно констатировать, как правило в семьях больных псориазом, а также у их родственников.

Гистопатология. В эпидермисе наблюдают паракератоз, акантоз в межсосочковых участках мальпигиева слоя и истончение его надсосоч-ковых участков, внутриклеточный отек и спонгиоз, скопление в межклеточных промежутках, проникающих из дермы нейтрофилов (микроабсцессы Мунро). Над папулой роговой слой утолщен, разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с вытянутыми, палочкообразными ядрами. Между пластинками многочисленные щели, напол-. ненные воздухом, за счет которого чешуйки имеют серебристый вид. В старых элементах гиперкератоз более выражен, чем паракератоз; ядра в роговом слое встречаются независимо от давности папулы. Зернистый слой исчезает или сохраняется прерывающийся один ряд его клеток. В острых случаях отсутствует и блестящий слой. Мальпигиев слой над сосочками истончен, удлинены эпидермальные выросты. В шиловидном слое между сосочками резко выражен акантоз. Капилляры сосочкового слоя расширены, сильно извиты, переполнены кровью. В сосочках и, подсосочковом слое вокруг сосудов имеется воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов. Феномен «стеаринового пятна» является результатом рыхлости роговых пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя. Феномен «терминальной пленки» развивается вследствие обнажения в результате поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда уплощенных клеток шиповидного слоя, феномен «точечного кровотечения» — вследствие нарушения целостности капиллярных сосудов сосочков, легкодоступных в связи с наличием участков истончения мальпигиева слоя над сосочками. При дифферициальной диагностике следует помнить о псориазифор-мном пустулезном сифилиде, которому присущи более выраженная инфильтрация сыпи, выявление бледных трепонем в райцсеруме, положительные серологические реакции; красном плоском лишае, папулы которого имеют не округлые, а полигональные очертания, слабовыраженное шелушение, фиолетово-красноватый цвет (учитывается также отсутствие трёх феноменов и расположение главным образом на сгибательных, а не на разгибательных поверхностях конечностей), розовом лишае Жибера, себорейной экземе, некоторых дерматомикозах и ряде других дерматозов, клиническая картина которых имеет большее или меньшее сходство с таковой псориаза и описана в соответствующих разделах. Лечение: В прогрессирующей стадии назначают 30% раствор натрия тиосульфата внутривенно в количестве 10—15 вливаний, 25% раствор магния сульфата также внутривенно или внутримышечно (10—12 инъекций), 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата по 5,0—10,0 мл внутривенно (10—12 инъекций), антигистаминные вещества (супрастин, тавегил, пипольфён и др.) парентерально или внутрь, эссенциале форте (по 5 мл внутривенно числом 10). Широко распространено применение у больных псориазом витаминов, активно влияющих на метаболические функции: витаминов комплекса В (В1, В2, В5, В6, В12, В15), а также витамины А, Е, С, Р в комбинации с транквилизаторами, адаптогенами (элеутерококк, лимонник, левзея, аралия, родиола, заманиха и др.). В качестве ингибиторов клеточной пролиферации и факторов активизации цАМФ назначать этацизин, эуфиллин, теофиллин, папаверин, АТФ, парентерально и внутрь. Методы дезинтоксикации типа гемодиализа, гемосорбции, гемофильтрации, ультрафильтрации и плазмафереза, в период прогрессирования процесса.

Детоксицирующая гемоперфузия (гемосорбция) может применяться в комплексе с традиционными методами лечения, способствует доброкачественному течению дерматоза у больных псориатическим артритом, псориатической эритро-дермией, пустулезным и экссудативным псориазом. Плазмаферез, обладающий выраженным терапевтическим эффектом. В стационарной и регрессирующей стадиях используют неспецифическую иммунотерапию: пирогенал, продигиозан, метилурацил, спленин,аутогемотерапию, гамма-глобулин, и др. Под влиянием этих препаратов увеличивается количество лимфоцитов, повышается функциональная активность иммунокомпетентных клеток, стимулируются антителообразо-вание, фагоцитоз, выработка лизоцима, эндогенного интерферона, а также улучшаются обменные процессы, микроциркуляция, снижается потенциал воспалительной реакции, митотическая активность кератиноцитов. В зависимости от выявленных иммунных нарушений могут быть использованы тактивин, тимозин, тималин, леокадин. При нарушениях функции печени, липидного обмена целесообразно назначение мисклерона, липами-да, цетамифена, сирепара, апилака, сочетанное применение унитиола, кислот липоевой и аскорбиновой с метионином. Также показаны карсил, ви-гератин, эссенциале, ЛИВ-52, легален, дипромоний, фосфаден и др.Больным псориатическим артритом назначают внутрь D-пеницилла-мин, сульфасалазин, салазопиридазин, широко используют такие средства, как натрия салицилат по 0,5 г 4 раза в сутки после еды или внутривенно по 10 мл 10% раствора, бутадиен по 0,15 г 3 раза в сутки, реопирин по 0,5 г 3—4 раза внутрь или по 5 мл внутримышечно (вводить медленно). Также эффективны ибупрофен, индометацин (метиндол), ор-тофен, напросин, мефенамовая кислота. Теоникол назначают внутрь по 5 таблеток в сутки.

В период стабилизации процесса показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кисловодск, Талги), массаж, ЛФК. Во всех периодах псориаза рекомендуются рациональный санитарно-гигиенический режим. Кратко применяемые методы можно распределить следующим образом. Дезинтоксикационные методы, Пува-терапия, СФТ, Иммуносупрессанты: метотрекстат,циклоспорин А. Наружное лечение Курортные и климатические факторы

Пува-терапия.

Повысить эффективность УФ-излучения удалось назначением препаратов с фотосенсибилизирующем действием. Последнее проявляется при воздействии длинноволновой части ультрафиолетового излучения (UVA). Созданы специальные установки, дающие УФ-излучение в области UVA. В качестве фотосенсибилизаторов применяются препараты из группы псораленов (5-, 8- метоксипсорален). Метод получил название фотохимиотерапия (ФХТ) или ПУВА-терапия.

Установки, предназначенные для ФХТ, представляют собой кабину или ширму, на внутренней стенке в которых смонтированы специальные люминесцентные лампы, дающие длинноволновое излучение UVA (320—400 нм) с максимальной интенсивностью при 350—365 им. Плотность УФ-излучения в установках составляет 8—13 мВТ/см². Аппараты ПУВА имеют различные модификации, позволяющие проводить процедуры больным в положении лежа или стоя, облучать отдельно голову, голени, ладони, подошвы. ПУВА-терапия показана при тяжелых, распространенных формах псориаза (экссудативном, распространенном бляшечном, эритродермичес-ком, пустулезном, ладонно-подошвенном).Для проведения ФХТ больные не должны страдать ИБС, гипертонической болезнью, язвенной бользнью желудка и 12-перстной кишки, опухолями, заболеваниями печени и почек, катарактой. Лечение не проводится больным детского и старческого возраста.Селективная фототерапия. (СФТ) проводится с помощью аппаратов, дающих излучение средней длинны (280—320 нм). Назначение фотосенсибилизаторов не требуется. Выпускаются аппараты СФТ, которые можно применять в домашних условиях, в том числе специально для лечения поражения волосистой части головы.СФТ применяют при менее выраженных проявлениях болезни, в прогрессирующей ее стадии, при наличии противопоказаний к ФХТ, у детей. Ее эффективность значительно ниже, чем ПУВА-терапии, но показания более широкие.

Витаминотерапия.Синтетические производные витамина А (синтетические ретиноиды) — тигазон и неотигазон. Они оказывают воздействие на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную систему, имеют антинеопластические свойства. Монотерапия при обычных формах псориаза тигазоном не имеет преимуществ перед другими методами лечения. Лишь при одной из наиболее сложных для лечения форм — пустулезном псориазе — быстро наступает исчезновение пустулезных эллементов, эпителизация, нормализация температуры тела и улучшение общего состояния больного.При сочетании тигазона с ПУВА-терапией (Ре-ПУВА-терапия) эффективность лечения значительно возрастает. Этот метод терапии применяется при тяжелых формах псориаза, в том числе при ладонно-подо-швенных проявлениях. При Ре-ПУВА-терапии удается уменьшить число сеансов облучения и тем самым суммарную дозу УФО. Необходимо учитывать противопоказания к назначению тигазона — заболевания печени и почек, повышенное содержание в крови липидов и триглицеридов, он не применяется у молодых женщин из-за тератоген-ности. В последнее время большое внимание уделяется также использованию при псориазе витамина ДЗ. В естественных условиях он образуется в результате фотохимических и термических превращений стеринов животного происхождения. Значительную роль в продукции витамина ДЗ играет кожа. Природным метаболитом витамина ДЗ для лечения псориаза является оксидевит, однако его применение должно быть длительным. Чаще витамин ДЗ применяется в мазях (дайвонекс, псоркутан). Иммуносупрессивная терапия. Цитостатики — метотрексат и циклоспорин А. Метотрексат (МТ) — антагонист фолиевой кислоты. Он подавляет клеточный митоз, чем оправдано его использ