Типовые формы патологии системы гемостаза

Вспомогательный материал.

Таблица 2. Типы кровоточивости и их характеристика

Тип кровоточивости	Описание
Капиллярный или микроциркуляторный (патехиально-синячковый)	Характеризуется появлением мелких безболезненных точечных или пятнистых геморрагий на коже, часто сочетающихся с меноррагиями, кровоточивостью десен, реже — с кровоизлияниями в сетчатку глаза и желудочными кровотечениями. Геморрагии легко провоцируются механическим травмированием микрососудов. Характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий, болезни Виллебранда, недостаточности факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II), некоторых гипо- и дисфибриногенемий, умеренной передозировки антикоагулянтов.
Гематомный	Характеризуется болезненными, напряженными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство, что может привести к сдавлению нервов, разрушению хрящей, костной ткани, нарушению функций опорно-двигательного аппарата. Могут развиться почечные, желудочно-кишечные кровотечения. Возникают длительные кровотечения при порезах, ранениях, после экстракции зубов и хирургических вмешательств. Наблюдают при наследственных нарушениях свёртываемости крови (гемофилия А, В, выраженная недостаточность фактора VII), при наследственной тромбоцитопатии с отсутствием тромбоцитарного фактора 3, приобретенных коагулопатиях, сопровождающихся появлением ингибиторов факторов VIII, IX, VIII+V в крови, при передозировке антикоагулянтов.
Смешанный капиллярно-гематогенный	Характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. При отсутствии поражений суставов и костей (в отличие от гематомного типа) синяки могут быть большими и болезненными. Наблюдают при наследственных (выраженная недостаточность факторов VII и VIII, тяжелая форма болезни Виллебранда) и приобретенных (острый, подострый ДВС-синдром, передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях.
Васкулитно-пурпурный	Характеризуется появлением на конечностях, ягодицах и реже на туловище мономорфной папулезно-геморрагической сыпи, имеющей вначале выраженную воспалительную основу, часто определяемую пальпаторно в виде уплотнения или возвышения. При надавливании элементы сыпи не исчезают. Возможно развитие нефрита, кишечных кровотечений. Наблюдают при инфекционных и иммунных васкулитах.
Ангиоматозный	Характеризуется повторными, строго локализованными кровотечениями. Наблюдают при ангиомах, артериовенозных шунтах, телеангиоэктазиях (болезнь Рандю-Ослера). Кровоточивость связана с легкой ранимостью сосудистой стенки в локусах ангиоэктазии и слабой стимуляцией в этих участках адгезии и агрегации тромбоцитов. Выделяют три типа телеангиоэктазий: ранний — в виде небольших неправильной формы пятнышек; промежуточный — в виде сосудистых паучков; поздний (узловатый) — в виде ярко-красных узелков диаметром 5–7 мм.

Нарушения системы гемостаза

Система гемостаза — комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оптимальное состояние агрегатного состояния форменных элементов крови. Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.22.24» МС Ы

В узком (прикладном) смысле термин «гемостаз» (от гр. haima — кровь, stasis — остановка) применяют для обозначения собственно процесса остановки кровотечения.

Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх категорий:

Ú обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование — свёртывающая система;

Ú обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков плазмы и процесс тромбообразования — противосвёртывающая система;

Ú реализующие процессы лизиса фибрина — фибринолитическая система.

Биологическая роль системы гемостаза состоит в:

Ú обеспечении оптимальных реологических (агрегационных) свойств крови;

Ú реализации процесса коагуляции белков крови и тромбообразования;

Ú адгезии, агрегации и активации форменных элементов крови с образованием тромба при повреждении стенок сосудов или сердца. Это предотвращает или уменьшает потерю крови организмом.

Типовые формы патологии системы гемостаза

Многочисленные нарушения системы гемостаза подразделены на три группы:

Ú усиление свёртываемости белков крови и тромбообразования — гиперкоагуляция и развитие тромботического синдрома;

Ú снижение свёртываемости белков крови и тромбообразования — гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов;

Ú фазное нарушение состояния системы гемостаза — фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит в фазу гипокоагуляции; развивается коагулопатия потребления и тромбогеморрагические синдромы.

Тромботический синдром

Тромботический синдром, или тромбофилия (от гр. thrombos — ком, сгусток, phileo — люблю)— состояние, характеризующееся чрезмерной (неадекватной) коагуляцией крови и тромбообразованием, ведущими к ишемии тканей и органов.

Основные причины тромботического синдрома

· Повреждение стенок сосудов и сердца (например, при их механической травме, атерогенезе, васкулитах, ангиопатиях у пациентов с СД);

· Патология форменных элементов крови (например, тромбоцитопатии, гемолиз эритроцитов, чрезмерное повышение адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов);

· Патология факторов системы гемостаза:

Ú абсолютное или относительное преобладание эффектов прокоагулянтных факторов;

Ú недостаточность антикоагулянтных и фибринолитических факторов (например, при системном атеросклерозе, СД, гипертонической болезни, эндотоксинемиях, шоковых состояниях).

Последствия гиперкоагуляции и тромбоза

· Нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции с исходом в инфаркт. При этом характер и тяжесть нарушений кровообращения определяются видом сосуда, поражённого тромбозом (артерии или вены, микрососуды или магистральные стволы), количеством тромбированных сосудов, наличием коллатералей и условий для их развития, скоростью и масштабом процесса тромбообразования, значимостью для организма, органа или ткани. Наиболее опасны тромбы в сосудах мозга, сердца, лёгкого, поджелудочной железы, надпочечников, кишечника.

· Расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом. Они обусловливают гипоксию тканей и органов (первично-циркулярного типа), развитие дистрофических изменений и снижение их функций, гипотрофию и гипоплазию тканевых и клеточных элементов, сдавление ткани дистальнее места пристеночного венозного тромба (расширенной веной и отёчной тканью), образование тромбоэмболов (чаще в связи с разрушением венозного тромба).

Геморрагические заболевания и синдромы

Геморрагические заболевания и синдромы представляют собой патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или несколько элементов гемостаза.

Типы кровоточивости

Выделяют несколько типов геморрагических синдромов и состояний.

Капиллярный, или микроциркуляторный (петехиально-синячковый). Он характеризуется петехиальными высыпаниями, синяками и экхимозами на кожных покровах и слизистых оболочках. Часто сочетается с повышенной кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, меноррагии). Возможно развитие тяжёлых кровоизлияний в головной мозг. Этот тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий, болезни фон Виллебранда, недостаточности факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторых вариантов гипо- и дисфибриногенемий, умеренной передозировке антикоагулянтов. При наследственных тромбоцитопатиях обычно наблюдается синячковый тип кровоточивости (петехиальная сыпь не характерна).

Гематомный. Проявляется болезненными, напряжёнными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство. Гематомы могут привести к сдавлению нервных стволов, разрушению хрящей и костной ткани, нарушению функций опорно-двигательного аппарата. Иногда развиваются почечные и желудочно-кишечные кровотечения. Характерны длительные кровотечения при порезах, ранениях, после удаления зубов и хирургических вмешательств, часто приводящие к развитию анемии. Этот тип кровоточивости наблюдают и при некоторых наследственных нарушениях свёртываемости крови (гемофилии А и В, выраженная недостаточность фактора VII), приобретённых коагулопатиях, сопровождающихся появлением в крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII+V, и при передозировке антикоагулянтов, а также при наследственной тромбоцитопатии с отсутствием пластиночного фактора 3.

Смешанный капиллярно-гематомный. Характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. Наблюдают при наследственных (выраженная недостаточность факторов VII и XIII, тяжёлая форма болезни фон Виллебранда) и приобретённых (острые синдромы ДВС, значительная передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. Проявляется геморрагическими или эритематозными (на воспалительной основе) высыпаниями; при этом возможно развитие нефрита и кишечных кровотечений.

Ангиоматозный тип кровоточивости. Характеризуется повторными строго локализованными, вызванными регионарной сосудистой патологией, кровотечениями. Наблюдают при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных шунтах.

Механизмы гипокоагуляции

Главные механизмы формирования состояний и синдромов гипокоагуляции и кровоточивости представлены на рис. 22.27.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.22.27» МС Ы

Рис. 22.27. Основные механизмы гипокоагуляции белков крови и геморрагического синдрома.

Геморрагические состояния и синдромы вызываются патологией сосудов (вазопатиями), тромбоцитов (тромбоцитопатиями), системы гемостаза (коагулопатиями).

Виды коагулопатий

Геморрагические синдромы и состояния могут быть наследственным или приобретенным.

Примеры наследственных коагулопатий:

Ú дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебранда) или фактора IX (гемофилия В); это наиболее распространённые наследственные коагулопатии (более 95% случаев). См. статью «Гемофилия» в приложении «Справочник терминов»;

Ú дефицит факторов VII, X, V и XI;

Ú дефицит других факторов (XII — при синдроме Хагемана, II — при гипопротромбинемии, I — гиподисфибриногенемии, XIII — при дефиците фибринстабилизирующего фактора).

Примеры приобретённых коагулопатий:

Ú синдром ДВС;

Ú дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса (II, VII, X, V), наблюдаемые при заболеваниях печени, обтурационной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке антагонистов витамина К (кумарины, фенилин), геморрагическая болезнь новорожденных;

Ú коагулопатии, вызванные наличием в крови иммунных ингибиторов факторов свёртывания (чаще всего АТ к фактору VIII);

Ú кровоточивость, обусловленная гепаринизацией или введением фибринолитиков (стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза (актилизе^ª)) и дефибринирующих препаратов.

Патогенез

Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина активирует свёртывание белков крови и тромбоцитарный гемостаз. Это приводит к множественному тромбообразованию (гиперкоагуляционная стадия синдрома ДВС), а затем к истощению факторов свёртывания (гипокоагуляционная стадия синдрома ДВС).

Внутрисосудистое свёртывание крови сменяется гипокоагуляцией и тяжёлым геморрагическим синдромом. Пусковой механизм синдрома ДВС — активация коагуляционного гемостаза (рис. 22.29).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.22.29» МС Ы

Рис. 22.29. Общая схема патогенеза синдрома ДВС.

ДВС-синдром характеризуется, как правило, «взрывным» началом и прогрессирующим течением. В ходе его развития выделяют три фазы (стадии): гиперкоагуляции, коагулопатии потребления, гипокоагуляции.

Стадия гипокоагуляции

Стадия гипокоагуляции (гипокоагуляционно-геморрагическая фаза) характеризуется геморрагическим синдромом. В основе его развития три основных процесса:

Ú быстрое истощение компонентов свёртывающей системы крови (протромбина и фибриногена), физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов C, S);

Ú снижение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами;

Ú усиленный фибринолиз (в ответ на повышенное образование фибрина).

При благоприятном течении ДВС-синдрома, своевременных и адекватных лечебных мероприятиях возможно блокирование механизма синдрома и его «обратное» развитие. Происходят восстановление кровообращения в поражённых зонах, снижение продукции тромбина, повышение концентрации гемостатических факторов, нормализация содержания тромбоцитов. Основные звенья патогенеза и проявления стадии гипокоагуляции см. на рис. 22.32.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.22.32» МС Ы

Рис. 22.32. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 3 ДВС-синдрома (стадии гипокоагуляции).

Проявления синдрома ДВС

Этиотропная терапия

Учитывая, что ДВС-синдром — «вторая болезнь», лечение направлено на устранение или снижение патогенного действия причинного фактора: «первой болезни» (например, антибактериальная терапия при сепсисе, устранение акушерской патологии, ликвидация последствий гемолиза эритроцитов и т.п.).

Система гемостаза (гемостаз) — совокупность биологических и биохимических механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, поддержание целостности кровеносных сосудов и купирование кровотечения при их повреждении.

От функционирования системы гемостаза в значительной степени зависят состояние микроциркуляции в органах и тканях и уровень их кровоснабжения. Патология этой системы проявляется кровоточивостью (проявление геморрагического диатеза), либо либо повышен­ное тромбообразование, либо развитием тромбозов сосудов, ишемий и инфарктов органов.

Геморрагический диатез — собирательное понятие, объеди­няющее группу различных по своей природе заболеваний, от­личительным признаком которых является кровоточивость, т.е. временная или постоянная, приобретенная или врожден­ная наклонность организма к повторным кровотечениям, которые наступают как самостоятельно, так и под влия­нием незначительных травм (по Г.А.Алексееву, 1970).

Осуществляется гемостаз тремя взаимодействующими между собой морфофункциональными компонентами: стенками кровеносных сосудов, клетками крови (в первую очередь тромбоцитами) и плазменными системами — свертывающей, антикоагулянтной, фибринолитической (плазминовой) и калликреин-кининовой.

Первыми на повреждение реагируют кровеносные сосуды и тромбоциты. Именно этой реакции отводится ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечений из поврежденных микрососудов. Поэтому сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение обозначается как первичный гемостаз, а последующее свертывание крови при участии плазменных факторов — как вторичный, хотя оба эти механизма взаимно потенцируют друг друга и функционируют сопряженно.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Система гемостаза — это система организма, функциональной особенностью которой являются, с одной стороны, предупреждение и остановка кровотечения путем поддержания структурной целостности стенок сосудов и быстрого локального тромбирования последних при повреждениях, а с другой стороны, сохранение крови в жидком состоянии и ее объема в кровеносном русле при постоянном транскапиллярном переходе тканевой жидкости и плазмы.

Система свертывания крови входит в состав более обширной системы — системы регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (PACK), которая поддерживает постоянство внутренней среды организма и ее агрегатное состояние на таком уровне, который необходим для нормальной жизнедеятельности.

Система РАСК обеспечивает:

· Поддержание жидкого состояния крови.

· Восстановление свойств стенок сосудов.

· Поддержание на оптимальном уровне содержания факторов свертывания на случай травмирования органов, тканей, сосудов.

Система регуляции агрегатного состояния крови включает:

а) свертывающую систему крови (сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз);

б) противосвертывающую систему крови (антикоагулянты и фибринолиз);

в) нейрогуморальные механизмы регуляции.

 

Жидкое состояние крови поддерживается в результате баланса систем свертывания, противосвертывания и фибринолиза.

В норме клетки крови и эндотелий сосудистой стенки имеют отрицательный поверхностный заряд и между собой не взаимодействуют.

Непрерывное движение крови препятствует факторам свертывания достигать критического повышения концентрации и образовывать кровяные сгустки в отдаленных от места повреждения участках сосудистой системы.

Образовавшиеся в сосудистом русле микроагрегаты клеток крови и микросгустки разрушаются ферментами системы фибринолиза. Внутрисосудистому свертыванию крови также препятствует эндотелий сосудов, который предотвращает активацию ХII фактора — (ф. Хагемана) и агрегацию тромбоцитов. На поверхности эндотелия сосудистой стенки находится слой растворимого фибрина, который адсорбирует факторы свертывания.

Активируют процесс свертывания крови эмоционально-болевой стресс, внутрисосудистое разрушение форменных элементов крови, разрушение эндотелия сосудов и более обширные повреждения кровеносных сосудов и тканей.

Термином «гемостаз» обозначается каскад реакций, обеспечивающих прекращение кровотечения в случаях повреждения тканей и стенки сосудов.

Гемостаз (остановка кровотечения) осуществляется вследствие:

а) спазма кровеносных сосудов;

б) свертывания крови и образования кровяного сгустка, закупоривающего повреждение кровеносного сосуда.

Собственно процесс свертывания крови (коагуляция с образованием красного кровяного сгустка) проходит в 3 фазы:

1. Образование протромбиназы (тромбопластина).

2. Образование тромбина.

3. Образование фибрина.

Предфаза включает сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, послефаза включает два параллельно протекающих процесса: ретракцию и фибринолиз (лизис) сгустка. Сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение первой обеспечивает остановку кровотечения из микрососуда (первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз), затем происходит формирование и закрепление тромба (вторичный коагуляционный гемостаз).

Нарушения системы гемостаза

Система гемостаза — комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оптимальное состояние агрегатного состояния форменных элементов крови (рис. 22.24). Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.22.24» МС Ы

Рис. 22.24. Гемокоагуляционный каскад. Активация фактора XII запускает внутренний механизм; высвобождение тканевого фактора и активация фактора VII запускают наружный механизм коагуляции. Оба пути приводят к активации фактора Х (Д.М. Зубаиров, 1995).

В узком (прикладном) смысле термин «гемостаз» (от гр. haima — кровь, stasis — остановка) применяют для обозначения собственно процесса остановки кровотечения.

Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх категорий:

Ú обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование — свёртывающая система;

Ú обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков плазмы и процесс тромбообразования — противосвёртывающая система;

Ú реализующие процессы лизиса фибрина — фибринолитическая система.

Биологическая роль системы гемостаза состоит в:

Ú обеспечении оптимальных реологических (агрегационных) свойств крови;

Ú реализации процесса коагуляции белков крови и тромбообразования;

Ú адгезии, агрегации и активации форменных элементов крови с образованием тромба при повреждении стенок сосудов или сердца. Это предотвращает или уменьшает потерю крови организмом.

Типовые формы патологии системы гемостаза

Многочисленные нарушения системы гемостаза подразделены на три группы:

Ú усиление свёртываемости белков крови и тромбообразования — гиперкоагуляция и развитие тромботического синдрома;

Ú снижение свёртываемости белков крови и тромбообразования — гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов;

Ú фазное нарушение состояния системы гемостаза — фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит в фазу гипокоагуляции; развивается коагулопатия потребления и тромбогеморрагические синдромы.

ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ

Капиллярный или микроциркуляторный (петехиально-синячковый), тип кровоточивости. Характеризуется появлением мелких безболезненных точечных или пятнистых геморрагий на коже, часто сочетающихся с меноррагиями, кровоточивостью десен, реже — с кровоизлияниями в сетчатку глаза и желудочными кровотечениями. Геморрагии легко провоцируются механическим травмированием микрососудов. Характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий, болезни Виллебранда, недостаточности факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II), некоторых гипо- и дисфибриногенемий, умеренной передозировки антикоагулянтов. При наследственных тромбоцитопатиях обычно отмечают синячковый тип кровоточивости, петехиальная сыпь не характерна.

Гематомный тип кровоточивости. Характеризуется болезненными, напряженными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство, что может привести к сдавлению нервов, разрушению хрящей, костной ткани, нарушению функций опорно-двигательного аппарата. Могут развиться почечные, желудочно-кишечные кровотечения. Возникают длительные кровотечения при порезах, ранениях, после экстракции зубов и хирургических вмешательств. Наблюдают при наследственных нарушениях свёртываемости крови (гемофилия А, В, выраженная недостаточность фактора VII), при наследственной тромбоцитопатии с отсутствием тромбоцитарного фактора 3, приобретенных коагулопатиях, сопровождающихся появлением ингибиторов факторов VIII, IX, VIII+V в крови, при передозировке антикоагулянтов.

Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости. Характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. При отсутствии поражений суставов и костей (в отличие от гематомного типа) синяки могут быть большими и болезненными. Наблюдают при наследственных (выраженная недостаточность факторов VII и VIII, тяжелая форма болезни Виллебранда) и приобретенных (острый, подострый ДВС-синдром, передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. Характеризуется появлением на конечностях, ягодицах и реже на туловище мономорфной папулезно-геморрагической сыпи, имеющей вначале выраженную воспалительную основу, часто определяемую пальпаторно в виде уплотнения или возвышения. При надавливании элементы сыпи не исчезают. Возможно развитие нефрита, кишечных кровотечений. Наблюдают при инфекционных и иммунных васкулитах.

Ангиоматозный тип кровоточивости. Характеризуется повторными, строго локализованными кровотечениями. Наблюдают при ангиомах, артериовенозных шунтах, телеангиоэктазиях (болезнь Рандю-Ослера). Кровоточивость связана с легкой ранимостью сосудистой стенки в локусах ангиоэктазии и слабой стимуляцией в этих участках адгезии и агрегации тромбоцитов. Выделяют три типа телеангиоэктазий: ранний — в виде небольших неправильной формы пятнышек; промежуточный — в виде сосудистых паучков; поздний (узловатый) — в виде ярко-красных узелков диаметром 5–7 мм.

Эритроциты.

В эритроцитах содержатся факторы, аналогичные тромбоцитарным: тромбопластин, АДФ, фибриназа. Разрушение эритроцитов способствует образованию тромбоцитарной пробки и фибринового сгустка. Массовые разрушения эритроцитов (при переливании несовместимой по групповой принадлежности или Rh-фактору крови) представляет большую опасность в связи с возможностью внутрисосудистого свертывания крови.

Лейкоциты.

В лейкоцитах содержатся тромбопластический, антигепариновый, гепарин (базофилы), активаторы фибринолиза. Моноциты и макрофаги синтезируют II, VII, IX, X факторы системы свертывания и апопротеин III, который является компонентом тромбопластина. Поэтому при инфекционных и обширных воспалительных процессах возможен запуск внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), который может привести к смерти больного.

Ткани (особенно стенки сосудов).

· Простациклин (в эндотелии сосудов) является мощным ингибитором агрегации. От соотношения количества простациклина (ингибитора агрегации) и тромбоксана (мощного стимулятора агрегации тромбоцитов) зависит степень агрегации тромбоцитов.

· Активный тромбопластин.

· Антигепариновый.

· Естественные антикоагулянты.

· Активаторы и ингибиторы фибринолиза.

Среди тканевых факторов наиболее заметная роль принадлежит тканевому тромбопластину (фактор III). Им богаты ткани головного мозга, плацента, легкие, предстательная железа, эндотелий. Поэтому разрушение тканей также может приводить к развитию ДВС-синдрома.

Рисунок 1 — Схема свертывания крови (по Е. П. Иванову, 1979, 1980).

Стрелки сплошные — активирующее действие, пунктирные — превращение

=================================

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА

Несмотря на то, что в циркулирующей крови содержатся все необходимые для ее свертывания факторы, она остается жидкой. Это один из параметров гомеостаза.

Механизмы, поддерживающие жидкое состояние крови:

· Гладкая поверхность эндотелия сосудов (предотвращается активация фактора Хагемана, агрегация тромбоцитов).

· Отрицательные заряды стенки сосудов и форменных элементов крови, что обеспечивает отталкивание их друг от друга.

· Стенки сосудов покрыты слоем (тонким) растворимого фибрина, обладающего способностью адсорбировать активные факторы свертывания крови.

· Большая скорость тока крови (препятствует образованию большой концентрации активаторов гемокоагуляции в одном месте).

· Наличие естественных антикоагулянтов.

 

Поддержание жидкого состояния крови, главным образом, обеспечивается естественными антикоагулянтами и фибринолизом (растворением сгустков).

ФИБРИНОЛИЗ

Термином «фибринолиз» обозначается процесс растворения кровяного сгустка. Считается, что в крови постоянно происходит превращение небольшого количества фибриногена в фибрин, который подвергается растворению — фибринолизу.

Главная функция фибринолиза — восстановление просвета (реканализация) кровеносного сосуда, закупоренного тромбом.

В процессе коагуляции фибринолиз предотвращает нарушение микроциркуляции в регионах организма вне зоны повреждения, после остановки кровотечения обеспечивает реканализацию тромба и восстановление кровоснабжения в дистальных по отношению места образования тромба тканях. Процесс разрушения (лизиса) тромба связан с расщеплением фибрина и фибриногена системой ферментов, активным компонентами которых является плазмин. Плазмин гидролизует фибрин, фибриноген, факторы V, VII, XII, протромбин.

 

Фибринолиз начинается сразу же и одновременно с ретракцией сгустка и протекает в 2 фазы:

I фаза — превращение плазменного неактивного (профермента) плазминогена в активную его форму — плазмин.

II фаза — расщепление фибрина (тромба) до пептидов и аминокислот под влиянием протеолитического действия плазмина.

I фаза. Превращение плазминогена (профибринолизина) в плазмин (фибринолизин).

Плазмин в крови находится в неактивном состоянии в виде плазминогена и активируется тканевыми и кровяными активаторами.

Тканевые активаторы плазминогена синтезируются эндотелием сосудов. Они способны непосредственно превращать плазминоген в плазмин (внешний механизм). Наибольшее значение среди них имеют тканевой активатор плазминогена (ТАП) и урокиназа, которая вырабатывается в почке юкстагиомерулярным аппаратом.

Действие кровяных активаторов проявляется только в присутствии так называемых проактиваторов — профибринокиназ (внутренний механизм). Важнейшими из них являются лизокиназы, высвобождающиеся из клеток крови. Внутренний путь активации делят на Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый. Хагеман-зависимый осуществляется фактором XIIа, ВМК и капликреином. Хагеман-независимый протекает по механизму срочных реакций и осуществляется протеиназами плазмы.

В крови кроме того находятся и другие активаторы фибринолиза: трипсин, кислая и щелочная фосфатаза, калликреин-кининовая система и комплемент С₁.

В практике для стимуляции фибринолиза применяют стрептокиназу (экзогенную лизокиназу), вырабатываемую гемолитическим стрептококком.

II фаза.

Под влиянием плазмина наступает расщепление фибрина до полипептидов (высокомолекулярные фрагменты X и Y, низкомолекулярные D и Е) и аминокислот. Эти фрагменты, получившие название продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ), обладают выраженным антикоагулянтным действием. Они не только ингибируют тромбин, но и тормозят процесс образования протромбиназы, подавляют процесс полимеризации фибрина, адгезию и агрегацию тромбоцитов. Фрагменты D и Е усиливают действие на сосудистую стенку брадикинина, ангиотензина и гистамина, что способствует дополнительному выбросу из эндотелия сосудов активаторов фибринолиза следовательно, ускоряется фибринолиз.

Помимо ферментативного, существует неферментативный фибринолиз. Он обусловлен фибринолитическим эффектом комплексных соединений гепарина с некоторыми гормонами, биогенными аминами и тромбогенными белками крови. Неферментативным фибринолизом осуществляется процесс расщепления нестабилизированного фибрина (фибрин S), в результате чего он из фибриллярной формы превращается в глобулярную, и тем самым происходит очищение сосудистого русла от промежуточных продуктов образования фибрина.

В плазме есть ингибиторы фибринолиза: a₂-антиплазмин, С₁ и a₁-протеазные ингибиторы, a₂-макроглобулин.

В практике в качестве тормозящего фибринолиз препарата используют ингибитор эпсилон-аминокапроновую кислоту.

ЕСТЕСТВЕННЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Физиологические антикоагулянты поддерживают кровь в жидком состоянии и ограничивают процесс тромбообразования.

 

В организме имеются 2 группы антикоагулянтов:

1. Первичные (предшествующие, имеются в крови до начала свертывания крови).

2. Вторичные (образуются в процессе свертывания крови или фибринолиза).

Первичные антикоагулянты.

Первичные антикоагулянты разделяют на 3 группы (таблица 1)

Таблица 1 — Первичные антикоагулянты

Группа	Представители
Антитромбопластины	Антитромбин III, гепарин, a2 макроглобулин
Антитромбины	Плацентарный антикоагулянтный протеин
Препятствующие самосборке фибрина, переходу фибриногена в фибрин	Ингибитор самосборки фибрина (полипептид, образующийся в тканях)

· Антитромбин II (гепарин). Гепарин — сульфатированный полисахарид. Образует комплекс с антитромбином III, трансформируя его в антикоагулянт немедленного действия и усиливая его эффекты, активируя неферментный фибринолиз. Гепарин тормозит процесс образования протромбиназы, блокирует превращение протромбина в тромбин, препятствует взаимодействию тромбина с фибриногеном, тормозит протекание всех фаз процесса гемокоагуляции.

· Антитромбин III — плазменный фактор гепарина. Альбуминоподобный белок, переводящий тромбин в неактивный метатромбин, т.е. снижает содержание тромбина в крови. На долю антитромбина III приходится 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. Он является основным плазменным кофактором гепарина, ингибирует активность тромбина, факторов Ха, IХа, VIIa, XIIa.

· g₂-глобулин. Обладает неферментным фибринолитическим и антикоагулянтным действием.

· Антитромбин IV (a₂ -макроглобулин).

· a₂-антитрипсин — ингибитор тромбина, трипсина, плазмина.

· С1-эстеразный ингибитор — инактивирует калликреин, предотвращая его действие на плазмин.

· Протеин С — витамин К-зависимый белок. Активирует фибринолиз.

· Протеин S — витамин К-зависимый белок. Усиливает действие протеина С.

· Ингибитор самосборки фибрина действует на фибрин-мономер и полимер.

· Тромбоксан выделяется мышечными и эндотелиальными клетками сосудов. Тормозит агрегацию тромбоцитов.

Адгезии тромбоцитов на эндотелии препятствуют гепариноподобные соединения, секретируемые тучными клетками соединительной ткани, а также простациклин, синтезируемый эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосуда, активация протеина «С» на эндотелии сосуда. Гепариноподобные соединения и гепарин крови усиливают антикоагуляционную активность антитромбина III. Тромбомодулин — рецептор тромбина на эндотелии сосудов, взаимодействуя с тромбином, активирует белок «С», обладающий способностью высвобождать тканевой активатор плазминогена из стенки сосуда.

Вторичные антикоагулянты

К вторичным антикоагулянтам относятся факторы, принимавшие участие в свертывании — продукты деградации фибриногена и фибрина, обладающие способностью препятствовать агрегации и свертыванию, стимулировать фибринолиз. Таким образом, функция вторичных антикоагулянтов заключается в ограничении внутрисосудистого свертывания крови и распространения тромба по сосудам.

· Антитромбин I (фибрин). Способен адсорбировать значительное (до 90%) количество тромбина.

· Антикоагулянты, образующиеся при фибринолизе (продукты деградации протромбина, фибриногена и фибрина).

· Метафактор Vа — ингибитор фактора Хагемана.

В лабораторной клинической практике при заборе крови на анализ для предотвращения ее свертывания в пробирке используют гепарин, ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), соединения, связывающие ионы кальция — лимонно- и щавелевокислые соли калия или натрия.

Факторы, ускоряющие процесс свертывания крови:

· разрушение форменных элементов крови и клеток тканей (увеличивается выход факторов, участвующих в свертывании крови);

· ионы кальция (участвуют во всех основных фазах свертывания крови);

· тромбин;

· витамин К (участвует в синтезе протромбина);

· тепло (свертывание крови является ферментативным процессом);

· адреналин.

Скорость свертывания крови замедляется при: