Плазменное звено гемостаза и анти гемостаза

188 Клеточное звено гемостаза и антигемостаза…

Тромбоциты имеют "периферическую зону", состоящую из: наружного гликокаликса, плазматической мембраны и открытой каналикулярной системы.

Вглубь от периферической зоны располагается "золь-гель зона", состоящая из:микротрубочек, микрофиламентов,плотной тубулярной системы, Тромбастенина (контрактильного белка пластинок).Органеллы тромбоцитов представлены «плотными тельцами», альфа-гранулами, митохондриями.

При контакте с "чужими" поверхностями или при воздействии компонентов микроокружения тромбоциты сокращают свои микрофиламенты и образуют псевдоподии. Процесс контракции опосредован тромбастенином.В ходе контракции органеллы и другие компоненты тромбоцита сдвигаются в центр, после чего содержимое гранул и плотных телец выталкивается через открытую каналикулярную систему во внеклеточное пространство и становится частью микроокружения и воздействует на мембранные рецепторы прилегающих пластинок.Выд-ся в микроокружение:АДФ, адреналин, серотонин, гистамин, кинины. Тромбоцитарные факторы: Фактор V,тромбопластическая субстанция,тромбопластин,Антигепариновый фактор, Фибриногенсвертывающий фактор, Антифибринолитический фактор,Пластиночный ко-тромбопластин.

ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ: Аггрегация тромбоцитов (первичная и вторичная) осуществляется через тромбоцитарные рецепторы Gp Ib, Gp IIb – IIIa.

vWF, выделившийся из поврежденного эндотелиоцита, опосредует первичную аггрегацию (адгезию). Фибринообразование происходит непосредственно на тромбоците при активном участии тромбоцитарных факторов и фибриногена, локализованного в рецепротах Gp IIb-IIIa.

Тромбоцитопенией называется уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы. Однако спонтанные кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Причиной тромбоцитопении нередко являются иммунные реакции при изменении антигенной структуры тромбоцитов под действием вирусов, лекарственных препаратов, выработке антитромбоцитарных аутоантител (при хроническом лимфолейкозе, идиопатической тромбоцитопении), несовместимости тромбоцитарных антигенов матери и плода. Кроме того, тромбоцитопения развивается вследствие поражения мегакариоцитарного ростка костного мозга ионизирующей радиацией, химическими веществами или вытеснения его опухолевыми метастазами, лейкозными инфильтратами. Снижение тромбоцитопоэза может быть обусловлено дефицитом цианокобаламина и фолиевой кислоты, наследственным дефектом образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтинов). Тромбоцитопения возникает в результате механического повреждения тромбоцитов при спленомегалии, искусственных клапанах сердца, а также усиленного потребления тромбоцитов при локальном и генерализованном внутрисосудистом свертывании крови. Нарушение гемостаза и развитие кровоточивости при тромбоцитопении обусловлено следующими механизмами: повышением проницаемости микрососудов для эритроцитов и других составных частей крови (диапедезная геморрагия) и ломкости сосудов вследствие дистрофии стенки при выключении ангиотрофической функции тромбоцитов; уменьшением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов; нарушением реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови, АДФ, серотонина, адреналина, антигепаринового фактора, следствием чего является недостаточное формирование тромбоцитарного тромба, отсутствие спазма сосудов и замедление свертывания; уменьшением ретракции сгустка в результате снижения активности сократительного белка тромбоцитов — тромбостенина (фактор 8 тромбоцитов).

Под тромбоцитопатиями понимают качественную неполноценность и дисфункцию тромбоцитов при нормальном или пониженном их содержании. К этиологическим факторам, вызывающим тромбоцитопатию, относятся действие токсических веществ и лекарственных препаратов (алкоголь, ацетилсалициловая кислота), ионизирующей радиации, эндогенных метаболитов (при уремии, циррозе печени); дефицит цианокобаламина, гормональные нарушения (гипотиреоз). Наблюдаются и генетические дефекты структуры мембраны и биохимического состава тромбоцитов (дефицит тромбостенина, фактора 3, АТФ, АДФ, Г-6-ФДГ, мембранных рецепторов для факторов V, VIII, XI и др.).

В патогенезе тромбоцитопати й два основных механизма их возникновения — продукция патологических тромбоцитов в костном мозге и деструкция тромбоцитов во всех отделах системы крови. Патогенез нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при тромбоцитопатиях такой же, как и при тромбоцитопениях, так как связан с выключением функций тромбоцит

 

 

Сосудистое гемостатич а антигемостатич мех-мы

Гемостаз – спазм поврежденного сосуда (обусловлен эндотелинами, выделяющ при повр-ии) и запуск тромбобр-я и свертывания, обнажение субэндотелиального коллагена и базальной мембраны, с ними взаимодействуют молекулы клеточной адгезии на форм элементах крови(кроме эритро) – заполнеине тромбоцитами и лейкоцитами.

Антигемостаз – тромборезистентность сосуд стенки. Эндотелий секретирует гликозаминогликаны, комплексы гепарина, и антитромбина, протеин С, плазминоген, простациклин, оксид азота(антитромб в-ва), также фибриновая выстилка, положит заряж и препятс приклеиванию тромбоцитов Вазопатии: заб-я привод к геморрагич син-му из-за нар-ий сосудист звена сверт-я. Первичн вазопатии – структ аномалии сосудов, васкулиты, нар-я состава сосуд стенки (часто наследств), вторичн – при выражен хронич тромбоцитопениях При вазопатиях – ф-ции тромбоцитов и сис-мы фибрина в норме. Наблюд геморрагич син-м(капилляр-пурпурн кровоточ), петехии экхимозы. Б-нь Шенляйна –Геноха – сист иммунопатолог васкулит (анафилактоидн пурпура, геморрагич васкулит) син-мы как при любой вазопатии. Этиология- стрепток инф-я, по мех-му постстрепт иммунокомплекс и цитотоксич васкулита. Лечится иммунодепрессантами. Тромбофилический син-м(тромбэмболич б-нь) – преобладание гемостатич мех-мов над антигемостазом (особо распростр тромбофлебит, флеботромбоз,варикозн расишр вен, постфлебитич отечно-болевой син-м, тромбэмболия). Этиология: наследст нар-я(лейденскя мутация проакцилерина, гипергомоцистеинемия –гомоцист снижает тромборезист сосудов – арт и вен тромбоз, генетич дефекты антитромбина III) приобрет (атеросклероз, бляшки имеют тромбоген пов-ть, сах диаб – за счет атеросклероза, послеопер веноз тромбоз, новообр-я и гемобластозы, гемолиз, сепсис, бактериемия) Флеботромбоз глуб вен нижн конечн(лейденская мутация гена V фактора коагуляции — акцелерин нечувств к инактивации комплексом «тромбомодулин-белок С». снижается способн сосудис стенки ограничивать фибринообразование. Особо в венах нижних конечн, где плохо выраб простациклин имедл кровоток.Опасность в том что рыхлые тромбы могут стать эмболами, сим-мы – боли в ногах Тромбофлебит — тромбоз вен нижн конечн, вторич инфекционному воспалению. как осложн при распростран инфекц из воспалительных очагов на месте микротравм нижних конечностей.

 

 

ДВС

Патогенез ДВС связан с лавинообразным нарастанием количества активного тромбина в системном кровотоке.

Этиология ДВС: 1. Распространенные и/или массивные повреждения тканей (ожоги, обморожения, множественные механические травмы, внутрисосудистый гемолиз, синдром длительного раздавливания). В крови оказывается много тканевого тромбопластина и коллагена. Кроме того, на большом протяжении, в различных сосудах стенки становится тромбогенными. Последнее происходит при системном повреждении и активации эндотелия (системные васкулиты, риккетсиозы, тяжелая дегидратация, гиперпродукция и системное распространение активирующих эндотелий цитокинов и медиаторов, скажем, фактора некроза опухолей и катехоламинов). 2. Экстренная акушерская патология (замершая беременность, разрыв плаценты, эмболия околоплодными водами). В этом случае речь идет о распространении тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов из плаценты и провизорных органов плода 3. Полианионные молекулы в крови (бактериемия, сепсис, токсинемия с попаданием в кровь липополисахаридов бактерий, феномен Санарелли-Шварцмана). полианионы провоцируют коагуляцию в системном кровотоке, а липополисахариды еще и активируют лейкоциты, эндотелий и тромбоциты 4. Злокачественные новообразования (особенно, муцинозные аденокарциномы и промиелоцитарный миелобластный лейкоз). В этом случае бластные клетки являются источником прокоагулянтов и проагрегантов, 5. Генерализованная активация кининовой системы и комплемента (при действии яда некоторых змей и пауков, остром панкреатите, анафилактическом шоке)

Очевидно, что ДВС-синдром представляет характерное осложнение всех состояний, протекающих с системной циркуляцией медиаторов воспаления. Особенно важна системная активация кининов и классического пути комплемента. Поэтому, он закономерно наблюдается в структуре прогрессирующего декомпенсированного шока различной этиологии.

ДВС-синдром характеризуется фазностью течения. В первой фазе преобладают тромбозы и тромбоэмболии, застойные и ишемические явления в органах. Это — тромботическая фаза.

Во второй (геморрагической) фазе сказываются последствия утилизации факторов свёртывания (особенно, I, II, V, VIII, X, XII) и тромбоцитов в сгустках и тромбах. Проявляется коагулопатия и тромбоцитопения потребления. Возможно возобновление кровотечений на месте уже было затромбировавшихся ран. В третьей фазе нарастают фибринолиз и концентрация продуктов деградации фибрина. При быстром развитии синдрома преобладают геморрагические, а при подостром — тромботические симптомы. Большое значение имеет эмболия микросгустками, нарушающая повсеместно микроциркуляцию.