Профессиональная задача № 1.

Гастроэнтерология

Профессиональная задача № 1.

Мужчина 45 лет, заболел остро после употребления алкоголя, обильной и острой пищи, появилась ноющая боль в правом подреберье и эпигастральной области. К врачу обратился через 3 суток, когда заметил иктеричность склер, желтушность кожных покровов. Кроме того, беспокоили постоянная тошнота, отрыжка воздухом, выраженная слабость, отсутствие аппетита. Ранее к врачу не обращался.

Объективно: Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны, на коже груди, шеи – телеангиоэктазии, по типу сосудистых «звездочек». Тремор пальцев рук. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, зоне Шофара. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее острый плотный, поверхность гладкая. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 115/60 мм. рт.ст. ЧСС 68 в минуту. В легких везикулярное дыхание.

Лабораторное обследование: АсаТ, АлаТ – увеличены в 2 раза; ЩФ – в пределах нормы; ГГТП – увеличена до 3 норм; вирусные маркеры (HbsAg, HbeAg, антитела к вирусу гепатита В и С) - отрицательны.

ВОПРОСЫ:

1. Проведена биопсия печени под УЗИ контролем. Гистологическая картина биоптата.

Ваш диагноз?

А) алкогольный цирроз печени Видна ложная долька, окруженная прослойкой фиброзной ткани.

2. Сформулируйте диагноз:

Д) острый алкогольный гепатит у больного циррозом печени;

.

3. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить диагноз?

Д) тошнота, боли в правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер, похудание, сосудистые «звездочки», телеангиоэктазии, тремор пальцев рук, гепатомегалия, острый плотный край печени, умеренное повышение трансаминаз ГГТП.

4. Тяжесть состояния больного обусловлена:

Г) патологией печени;

5. Телеангиоэктазии типа сосудистых «звездочек» свидетельствуют о синдроме:

В) гиперэстрогении;

6. Дополнительные исследования необходимые для подтверждения диагноза:

А) протеинограмма, протромбиновый индекс;

7. Определите первое и обязательное условие успеха терапии?

В) полное прекращение употребления алкоголя;

Профессиональная задача № 2.

Женщина 48 лет, врач, оперирующий акушер гинеколог госпитализирована с жалобами на резкую слабость, снижение работоспособности, похудание на 5 кг за последний год, вздутие живота, неустойчивый стул.

При осмотре: питание удовлетворительное, субиктеричность склер, язык слегка обложен сероватым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в дистальных отделах, левой подвздошной области. Печень выступает на 1,5 – 2 см из-под реберной дуги, край мягкий, закругленный. Селезенка не пальпируется. Сердце и легкие без патологии.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предположительный диагноз:

Б) вирусный гепатит;

2. Укажите наиболее значимые дополнительные данные, которые надо уточнить в анамнезе:

А) не было ли случаев пореза перчаток и рук во время операции;

 

3. Укажите наиболее полный перечень данных, позволивших поставить предположительный диагноз:
А) пациентка из группы риска, резкая слабость, снижение работоспособности, гепатомегалия, субиктеричность склер;

4. Наиболее полный перечень лабораторных и инструментальных обследований необходимых для подтверждения диагноза:

Б) АлаТ, АсаТ, билирубин по фракциям, ЩФ, ГГТП, холестерин крови, протеинограмма, протромбиновый индекс;

В) маркеры вирусных гепатитов В, С, D методом ИФА и ПЦР;

5. Опишите морфологическую картину биоптата печени. Она может подтвердить Ваше предположение:

 

А) хронический вирусный гепатит С; Фиброзные изменения и выраженная клеточная инфильтрация портального тракта с развитием ступенчатых некрозов. Слева видна ложная долька. Гидротическая дистрофия гепатоцитов

6. Определите тактику ведения больной:

Д) после дополнительного обследования лечение противовирусными препаратами и синтетическими нуклеозидами.

 

Профессиональная задача № 4

Женщина 51 год. Жалуется на неприятные ощущения и тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, кожный зуд, слабость, похудание, кроме того, отмечается снижение памяти, раздражительность.

При осмотре – больная пониженного питания, субиктеричность склер, кожных покровов, следы расчесов на коже различной давности. На коже щеки, плеча – сосудистые «звездочки». Выражена пальмарная эритема. Пальпаторно определяется увеличенная плотная печень (+ 4 см), плотная селезенка (+ 2 см). Умеренно выраженный асцит.

Кровь: билирубин 96 мкмоль/л, прямой 80 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 400 ЕД/л, АсАТ – 100 нмоль/сл, АлАТ – 250 нмоль/сл. Умеренная анемия, гипоальбуминемия.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз

В) первичный билиарный цирроз

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз

А) кожный зуд, похудание, снижение памяти, субиктеричность склер, гипербилирубинемия, синдром холестаза

3. Для уточнения диагноза проведена пункционная биопсия печени. Ваш диагноз?

А) первичный билиарный цирроз (ПБЦ); в препарате видно исчезновение мелких желчных протоков

4. Лабораторные и инструментальные методы обследования, необходимые для подтверждения диагноза

Б) исследование антимитохондриальных антител (АМА-2)

5. Определите тактику ведения больной

В) амбулаторное лечение с назначением урсодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг/сутки и азотиаприна 50 мг/сутки

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз:

в) хронический вирусный гепатит D, высокой степени активности;

2. Укажите ведущий гепатологический синдром:

б) цитолитический;

3. Выберите дополнительное серологическое исследование необходимое данному пациенту:

б) антитела к HD Ag и HDV РНК;

4. Укажите правильную схему лечения возбудителя данного заболевания:

в) интерферон‑α в высоких дозах (10 млн. ед. трижды в неделю или 5-6 млн. ед. ежедневно на протяжении 12 месяцев);

 

5. Укажите жизнеугрожающие осложнение, которое может развиться у этого больного:

б) острая печеночная недостаточность;

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Сформулируйте диагноз.

а) острый тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности, острая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии;

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе:

г) полостная операция, тромбофлебит левой нижней конечности; одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, через 10 дней после операции; синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, глубокие зубцы SI, QIII; ТIII (отрицательный), в правых грудных отведениях картина блокады правой ножки пучка Гиса;

Определите тактику лечения.

г) тактика лечения зависит от уровня и объема поражения сосудов в системе легочной артерии, а также степенью гемодинамических расстройств (назначение гепаринотерапии, тромболитиков, проведение экстренной эмболэктомия);

Сформулируйте диагноз.

а) бронхиальная астма, тяжелое обострение;

Сформулируйте диагноз.

в) саркоидоз легких;

Наиболее вероятный диагноз.

б) саркоидоз;

 

Сформулируйте диагноз.

б) внебольничная пневмония;

 

Предполагаемый возбудитель.

а) пневмококк;

 

ВОПРОСЫ.

1. Сформулируйте диагноз.

в) бронхиальная астма;

Определите ступень терапии.

г) четвертая ступень;

 

Сформулируйте диагноз.

б) бронхиальная астма, экзогенная (аллергическая), легкого персистирующего течения;

План обследования данной пациентки должен включать.

а) аллергологическое обследование (определение общего IgE, постановка скарификационных проб);

Ревматология

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 28

Мужчина, 26 лет, обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, ягодицах и позвоночнике, длящихся около 1 года. Жалуется также на утреннюю скованность в течение 2 часов, которая уменьшается после различных движений и упражнений. Шесть месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был расценен как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. Отец пациента имел похожие боли в спине. При осмотре суставы не опухшие. Пробы Томайера, Шобера, Форестье положительные.

1. Сформулируйте диагноз.

б) болезнь Бехтерева

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

в) хронические боли и скованность в позвоночнике более 3-х мес., ограничение движений, сакроилеит.

 

3.Назовите возможные формы заболевания

г) центральная, скандинавская, ризомиелическая, периферическая

 

4. Перечислите методы необходимые для подтверждения диагноза?

д) рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, ОАК, ОАМ

 

5. Ваша врачебная тактика.

а) НПВС (индометацин, сульфосалазин), ЛФК, плавание, массаж, сан-кур лечение, физиопроцедуры

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 29

Мужчина 24 лет, строитель, обратился с жалобами на боли и припухлость правого голеностопного сустава, появление струпьев на подошвах. Указанные явления появились 2 месяца назад. В прошлом травм голеностопного сустава не было. При опросе больного установлено, что 3 недели назад был короткий эпизод «розовой окраски глаз», 2 раза возникали боли при мочеиспускании. Пациент сексуально активен, имеет несколько партнерш. Температура тела 38,2. Голеностопный сустав опухший, горячий на ощупь, кожа под суставом гиперемирована, движения ограничены из-за болей. 2 пальца правой ноги диффузно опухшие и болезненные. На подошвах - множественные папулезные высыпания. На головке полового члена и в области отверстия мочеиспускательного канала безболезненные язвы.

1. Сформулируйте диагноз.

д) синдром Рейтера

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

б) периферический артрит, боли в пятках, высокие титры к антителам при серологическом исследованию урогенитальная инфекция кожно-слизистые проявления

 

3. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию

в) серонегативные артриты

 

4. Укажите методы дообследования для уточнения диагноза.

а) обнаружение хламидий, другой внутриклеточной инфекции в соскобах слизистой уретры методом ПИФ. ПЦР

 

5. Ваша врачебная тактика.

б) антибактериальные препараты тетрациклинового ряда, макролиды, НПВС. ГКС в/суставно.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 30

Больная Ш., 45 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боли в мелких и крупных суставах конечностей, ограничения подвижности в них, утреннюю скованность до обеда. Кроме того, ее беспокоили боли в области сердца сжимающего характера, одышка при незначительной физической нагрузке. По ночам нередко просыпалась от ощущения удушья. Последнее время стала замечать отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье лечилась в стационаре. Постоянно принимала 7,5 мг преднизолона в сугки, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен по 50-75 мг в сутки или напроксен по 0,5 г в сутки). При осмотре: состояние тяжелое, выраженная одышка в покое, цианоз губ, кончика носа, щек. Дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов. ЧД-28 в 1 мин. Над задненижними отделами легких определяется притупление перкуторного звука, под зоной притупления - мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Пульс 120 в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения. Дефицит пульса 30 ударов в минуту. АД 120/20 мм.рт.ст. Сердце увеличено в размерах (левая граница достигает передней подмышечной линии). Верхушечный толчок разлитой, ослаблен. 1 тон ослаблен. Над верхушкой выслушивается грубый систолический шум. Над аортой - протодиастолический шум, 11 тон ослаблен. Печень выступает из-под реберного края на 5-6 см, уплотнена, болезненна при пальпации. Отеки голеней, стоп. Анализ крови: эритроциты 3,6 хЮ¹² /л, НЬ 116 г/л, лейкоциты 9х10⁹ /л, СОЭ 50 мм/час. РФ +. На ЭКГ: отсутствие предсердного комплекса, нерегулярно появляющиеся желудочковые комплексы, неодинаковая величина R во всех отведениях. Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии.

1. Сформулируйте диагноз.

г) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3, с поражением сердца (кардит, митрально-аортальный порок: митральная недостаточность, мерцательная аритмия), Н2Б.

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

а) утренняя скованность более 1-го часа, поражение 3-х и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, наличие РФ, рентген признаки

 

3. Какое значение имеет наличие РФ (Ig M)?

в) определяет тяжесть и прогноз заболевания

 

4. Какие симптомы определяют тяжесть состояния больной?

в) симптомы недостаточности кровообращения Н2Б

 

5. Ваша врачебная тактика.

д) базисная терапия, НПВС, дезагреганты, сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 31

Больная Р. 26 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в пораженных суставах до 12 часов дня. Заболевание возникло 7 месяцев назад после ангины.

При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, 84 удара в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено. Анализ крови: СОЭ 36 мм/ч, СРП +++,а 2 - глобулины 11,6 %, серомукоид 0,60 ед. РФ+. Re- графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов.

1. Сформулируйте диагноз.

г) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3

 

2. Перечислите диагностические критерии, имеющиеся у данной больной

а) утренняя скованность до 12 часов, симметричность поражения мелких, средних, крупных суставов, наличие рентген признаков, РФ+

3. Какое значение имеет РФ (Ig M)?

в) определяет тяжесть и прогноз заболевания

 

4. Назовите возможные варианты течения заболевания?

в) быстро и медленно прогрессирующее течение

 

5. Ваша врачебная тактика.

б) НПВС (нимесулид, мелоксикам), базисная терапия (метотрексат, лефлюномид), в/суставно ГКС

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 32

Больная Ш., поступила в клинику по направлению ревматолога с жалобами на слабость, похудание, плотный отек кожи тыла кистей, предплечий, потемнение кожи, зябкость в кончиках пальцев, побеление пальцев на холоде, боли в крупных суставах. Болеет 3 года. В начале появилась зябкость пальцев, цианоз и побеление на холоде. В течение последних 3 месяцев беспокоит слабость, плотный отек кистей, предплечий, температуру 37,5.Обратилась к терапевту, который направил ее на консультацию к ревматологу. При обследовании в ревматологическом центре: анализ крови: эритроциты 3,1х10¹²/л, НЬ 90 г/л, цв. пок.0,7, Лейкоциты 8,2x10%, СОЭ 53 мм/ч. Общий белок 86 г/л, глобулины 40%, АНФ+ периферическое свечение.

При осмотре: пониженного питания, кожа смуглая, уплотнена. Лимфоузлы увеличены. PS 96 в 1 мин., ритм., АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. Дыхание в легких везикулярное. Живот при пальпации мягкий, печень у края реберной дуги.

1. Сформулируйте диагноз.

в) ССД, активность 2, лимитированная форма, течение хроническое

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

б) плотный отек, синдром Рейно, склеродактилия, телеангиоэктазия

3. Что такое CREST-синдром

д) кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазия

 

4. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения данной патологии.

б) хронометрия пищевода, рентгенография легких, ЭХО-КГ

 

5. Ваша врачебная тактика.

б) антифиброзные препараты (купренил 125-500 мг/сут), ГКС (преднизолон 15 мг/сут), антагонисты кальция (нифедипин пролонгированный 30-120 мг/сут, фелодипин 2,5-10 мг 2 р/сут), дезагреганты, спазмолитики

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 33

Больная М., 21 год, заболела после переохлаждения. Заболевание началось с повышения температуры до 39 С^◦, рефрактерной к антибиотикам, слабости, похудания, боли и припухлости в коленных, голеностопных, и локтевых суставах, увеличения и болезненности подчелюстных лимфоузлов.

При осмотре: состояние тяжелое. На лице эритема - «бабочка». На слизистой ротовой полости- язвы. Подчелюстные лимфоузлы увеличены. Припухлость коленных, голеностопных, локтевых суставов. Кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь. Движения в суставах болезненны. Пульс 118 в 1 мин., ритмичный, АД 90/40 мм.рт.ст. Границы сердца: правая смещена на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая на 2 см левее срединноключичной линии. Тоны сердца ослаблены. В нижних отделах легких жесткое дыхание. Печень на 2 см выступает из-под реберного края, мягкая, чувствительная при пальпации.

Анализ крови: эритроциты 2,8 х10¹²/л, лейкоциты 3,2 х10⁹/л, тромбоциты 90x10⁹/л, общий белок 56 г/л альбумины 35%, а ₂-глобулины- 12 %, у-глобулины 28%, фибриноген 5,5 г\л. Анализ мочи: белок 5,0 г/сутки, уд.вес 1020, лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты 20-25 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 3-5 в поле зрения.

1. Сформулируйте диагноз.

в) СКВ, акт III с поражением кожи (эритема- «бабочка»), слизистых (язвы слизистой полости рта), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит), почек (нефрит с нефротическим синдромом), с гематологическими нарушениями. Течение острое.

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

в) эритема – «бабочка», язвы слизистой ротовой полости, артрит 2 и более суставов, серозит, поражение почек, гематологические нарушения

 

3. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения органной патологии

в) рентгенография грудной клетки, ЭХО-КГ, проба Реберга

 

4. Назовите иммунологические маркеры заболевания

а) АНФ, АТ к ДНК

 

5. Ваша врачебная тактика.

б) ГКС (преднизолон в дозе 1 мг/кг веса), цитостатики (циклофосфамид 0,5-1 г/м²/мес). В случае неэффективности пульс - терапия

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 34

Больная П., 30 лет, жалуется на зябкость, похолодание и посинение кончиков пальцев, тугоподвижность в мелких суставах кистей рук. Болеет 5 лет. Заболевание возникло после обморожения кистей рук, стали появляться на холоде ощущение онемения и болезненность в кончиках пальцев рук. Через 3 года, осенью появился плотный отек тыла кистей и пальцев, уплотнение кожи лица, предплечий, больная стала худеть. Последнее время появились сгибательные контрактуры в пальцах рук и изъязвления на кончиках пальцев. Госпитализирована впервые с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения. При осмотре: состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы цвета «загара». Кожа лица, предплечий уплотнена. Пальцы «муляжные». Телеангиоэктазии на лице, красной кайме губ. Пальцы бледные, холодные на ощупь, на дистальных фалангах симптом «крысиных укусов». Мышцы гипотрофичны. Пульс ритмичный 90 в 1 мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. Дыхание везикулярное. Печень селезенка не пальпируются. Анализ крови: эритроциты 4,7х10¹²/л, лейкоциты 4,7 х10⁹/л, СОЭ 25 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1020, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белка нет.

1. Сформулируйте диагноз.

г) системная склеродермия, лимитированная форма, акт II, течение хроническое

д) синдром Рейно

 

2. Какие формы заболевания Вы знаете?

д) лимитированная и диффузная

 

3. Что такое CREST-синдром.

д) кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазия

 

4. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения органной патологии.

д) ФГДС, ЭХО-КГ, капилляроскопия

 

5. Ваша врачебная тактика.

г) НПВС (нимесулид, мелоксикам), пульс-терапия

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 35

Больная М., 18 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом инфекционного эндокардита. Заболевание началось после купания в реке и пребывания на солнце. В начале появилась боль в горле при глотании и повышение температуры до 39° С, затем боль и припухлость в коленных суставах, боль в мышцах, сильная общая слабость. Госпитализирована в ЦРБ, где проводилось лечение антибиотиками без эффекта.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, яркий румянец на щеках и спинке носа, участки облысения на голове. Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы. Коленные и межфаланговые суставы пальцев рук отечны, движения в них болезненны. В нижнезадних отделах легких притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, в подлопаточной области справа определяется плевральная крепитация. Пульс 130 в мин. ритмичный. АД 110/60 мм. рт. ст. Левая граница сердца, смещена на 2,5 см влево от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка - на 1 см. R- графия грудной клетки: сердце расширено преимущественно влево, выпот в плевральную полость справа. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки перегрузки левого желудочка, диффузные изменения в миокарде. Анализ крови: Эр. 1,8х10¹²/л, НЬ 55 г/л, Лейк. 4x10 ⁹ /л, мон. 8%, ю- 1%, п 14% с-54%, Лимф. 22%, плазм, кл. 1%, СОЭ 55 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес 1010, белок о,33 г/л, Лейк. 3-5 в п/зр., Эр. 16-20 в п/зр., ед. гиалиновые и зернистые цилиндры. СРП (-), общий белок 67 г/ л, глобулины 35,3 %.

1. Сформулируйте диагноз.

д) системная красная волчанка, акт III, с поражением кожи (эритема, алопеция), суставов (полиартрит), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), мышц (миозит), гематологическими нарушениями (цитопения). Течение острое.

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

б) эритема, алопеция, полиартрит, поражение почек, серозит (плеврит), гематологические нарушения (цитопения)

 

3. Какие необходимы дополнительные обследования?

в) иммунологический метод, ЭХО-КГ

 

4. Назовите иммунологические маркеры заболевания.

б) РФ, титр антител к хламидиям

 

5. Ваша врачебная тактика.

а) НПВС, цитостатики (азатиоприн 1мг/кг/сут), ГКС перорально и в/суставно

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 36

15 летняя школьница перенесла «на ногах» легкую ангину и неоднократно - в прошлом. Однако, на этот раз в течение 2-х недель остаются субфебрилитет и быстрая утомляемость при небольшой физической нагрузке, потливость. Росла и развивалась нормально, в 5- летнем возрасте перенесла корь, ежегодно 1-2 раза в год бывает ангина.

При осмотре: температура 37,2°С, миндалины увеличены, рыхлые. Границы сердца в пределах нормы, 1 тон у верхушки ослаблен, слышен неровный систолический шум, интенсивность которого уменьшается в вертикальном положении больной. Пульс 110 уд в 1 мин., ритмичный, среднего наполнения. Со стороны других органов патологических изменений не обнаружено. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отклонений от нормы не выявлено.

1.Сформулируйте диагноз.

в) острая ревматическая лихорадка

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

а) титры АСГ, АСТЛ-О, АСК, посев из зева на микрофлору, СРБ, серомукоиды, сиаловые кислоты, гексозы, α 2-глобулины, общий анализ крови, ЭХО-КГ

 

3. Перечислите диагностические критерии заболевания.

б) кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки/предшествующий ревматизм, артралгия, лихорадка, увеличение СОЭ, СРБ, лейкоцитоз. Данные о перенесенной инфекции: повышенные титры противострептококковых антител. Высевание из зева стрептококка группы А, недавно перенесенная скарлатина

 

4. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание? Проведите дифференциальную диагностику.

д) миокардит неревматического генеза

 

5. Ваша врачебная тактика.

б) антибиотики пенициллинового ряда или макролиды, НПВС, санация зева

 

Профессиональная задача № 37

Больная И., 27 лет, обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение, одышку при физической нагрузке. 2 недели назад перенесла ОРВИ, после чего появились вышеперечисленные жалобы. В детстве часто болела ангиной. Объективно: незначительный акроцианоз. Границы относительной сердечной тупости: правая на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая - на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке 1 тон хлопающий, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, пресистолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. АД - 115/75 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 в мин., живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. На рентгенограмме сердца в прямой проекции: сглаживание "талии" сердца и смещение вправо правого контура сердца, рентгенологические признаки венозного застоя и легочной артериальной гипертензии.

 

1.Сформулируйте диагноз.

в) возвратная ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 1, митральный стеноз. НК -1 ст, II ФК

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

д) кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки, клинические (артралгия, лихорадка), лабораторные (повышенные острофазовые реактанты, СОЭ, С-реактивный белок); повышенные титры противострептококковых антител.

3. Составьте план обследования.

а) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. АСЛ - О, АСК, АСГ. ЭХОКГ. ЛОР - осмотр. Консультация кардиохирурга.

4. Составьте план лечения с указанием препаратов.

.

б) Пенициллин по 500000 ЕД в/м 4 раза в день - 2 недели, Диклофенак по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды. Санация хронических очагов инфекций.

5. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?

б) дифтерия, ангины, инфекционный эндокардит, миокардит неревматического генеза

 

Профессиональная задача 38

Больная Е., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на интенсивные боли, припухлость и ограничение движения в мелких суставах кисти, лучезапястных, голеностопных суставах, повышение температуры до 38°С, общую слабость, похудание.

Заболевание началось пять лет назад, когда после перенесенного ОРВИ появились боли и припухлость проксимальных межфаланговых суставах кисти, повысилась температура тела до 37,7°С. Затем постепенно появилась утренняя скованность. Принимала аспирин, индометацин после чего боли несколько уменьшились, однако утренняя скованность сохранялась. Самочувствие ухудшилось около 1,5 месяца назад, когда после охлаждения усилились боли в мелких суставах кисти, появились боль и припухлость лучезапястных, голеностопных суставов, слабость, повысилась температура тела. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,3°С. Пальпируются периферические лимфоузлы, размером с фасоль. Значительная деформация суставов кисти по типу "шеи лебедя", "пуговичной петли", ульнарная девиация кистей. Гиперемия кожи над мелкими суставами кисти, лучезапястными, голеностопными суставами. Объем движений в пораженных суставах ограничен. Мышцы предплечья, кисти, голени атрофированы. На разгибательной поверхности предплечья в области локтевых суставов пальпируются плотные подвижные безболезненные узелки размером 1,5 см. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, пульс ритмичный, 80 в мин. OAK: Эр 3,4-10'²/л, Нь 85 г/л, L 15,4-10°/л, СОЭ 50 мм/ч

 

1.Сформулируйте диагноз.

а) ревматоидный полиартит с системными проявлениями (ревматоидные узелки), активность III ст., быстро прогрессирущее течение, ФН II.

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

д) утренняя скованность более 1-го часа, поражение 3-х и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, наличие РФ, рентгенологические признаки

 

3. Составьте план обследования.

г) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки, АНФ. Рентгенологическое исследование суставов. Денситометрия.

 

4. Назначьте лечение с указанием препаратов.

в) Базисная терапия: преднизолон внутрь по 25 мг/сут, НПВС, цитостатики.

5. Назовите возможные варианты течения заболевания?

в) быстро и медленно прогрессирующее течение

 

Профессиональная задача № 39

Больной К., 63 года, руководитель крупного предприятия, обратился к врачу с жалобами на нестерпимую боль, покраснение и припухание 1-м правом плюснефаланговом суставе, повышение температуры тела. Боли в суставе возникли внезапно ночью, среди полного благополучия. При опросе выяснилось, что деловые встречи с фуршетами часто перетекают в застолья (накануне присутствовал на корпоративной вечеринке). Самостоятельно принимал баралгин, но без эффекта. Объективно: больной повышенного питания (ИМТ 25). Признаки выраженного воспаления, болезненности и ограничение подвижности в 1-м правом плюснефаланговом суставе. На ушных раковинах - мелкие узелки, безболезненные, размером с просяное зерно. АД - 145/90 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

На рентгенограмме правой стопы - субкортикальные кисты 1-го плюснефалангового сустава без эрозий. Мочевая кислота крови - 0,42 ммоль/л. В синовиальной жидкости – L-10000-20000 кл/мм³. При поляризационной микроскопии синовиальной жидкости из сустава выявлены кристаллические ураты (3-30 мкм, иглообразной формы с двойным светопреломлением). Посев синовиальной жидкости отрицательный. OAK: Эр 4,4 -10¹²/л, Нb - 125 г/л, L 16,4-10⁹/л, СОЭ - 25 мм/ч, ЛПНП– до 150 мг/дл, ЛНОНП – 50 мг/дл. холестерин – 8 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес -1020, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белок-0,033.

 

1.Сформулируйте диагноз.

в) подагра

2.С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз.

б) метаболический синдром, ревматоидный артрит, псевдоподагра, обострение остеоартроза мелких суставов

3. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

б) одностороннее поражение суставов, тофусы, гиперурикемия, обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости, субкортикальные кисты без эрозий.

4. Составьте план обследования.

в) Общий анализ крови, общий анализ мочи. Рентгенография суставов. Биохимическое исследование крови: уровень мочевой кислоты

5. Составьте план лечения с указанием препаратов.

в) диетические рекомендации, НПВП (напроксен 500 мг 2 р/сут, нимесулид 400 мг/сут), в/суставно (метилпреднизолон, кеналог, дипроспан), преднизолон 20-40 мг/сут внутрь или в/м 3-4 дня.

Эндокринология

Определение тироксина (Т4)

Определение тиреотропного гормона (ТТГ)

в) верно 3, 4, 5

5. Тиреотоксическая аденома характеризуется:

Наличием узлового зоба

 

Снижением уровня ТТГ

г) верно 1, 5

Пигментация

Похудание

Артериальная гипотензия

 

г) верно 1, 3, 4

3. Первичный гипокортицизм необходимо дифференцировать со всем перечисленным, кроме:

г) гипотиреоза

4. При сочетании аддисоновой болезни с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

предпочтительнее назначение:

б) дексаметазона

5. При сочетании аддисоновой болезни с гипертонической болезнью показано назначение:

г) триамсинолона

Профессиональная задача №43

Больная 30 лет поступила в больницу с жалобами на выраженную слабость, головные боли, сонливость, зябкость, сухость кожи, прибавку в весе (за год + 5 кг), пастозность лица, нечеткость речи, запоры, одышку при физической нагрузке. 2 года назад оперирована по поводу смешанного токсического зоба. Последний год появились все вышеуказанные жалобы. Состояние ухудшилось в течение 2-х недель, когда после перенесенного «гриппа» резко усилилась слабость, сонливость, с трудом стала справляться с работой. Утром пошла в поликлинику, при подъеме по лестнице упала но сознание не теряла.

Объективно: Больная повышенного питания. ИМТ = 28. Кожа сухая, холодная на ощупь. Голос охрипший. Лицо отечное. Щитовидная железа I-II ст. увеличения (ВОЗ), мягкая, подвижная, б/ болезненная. Поверхность ее гладкая, ровная. Глазные симптомы (-). Рs – 60 уд. в мин., ритмичный. АД 100/60 мм. рт. ст. Границы сердца расширены влево до срединно-ключичной линии. Тоны приглушены, чистые. В легких без патологии. Язык суховат, с отпечатками зубов по краям. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Мочеиспускание 5-6 раз за сутки, свободное, безболезненное. Стул 1 раз в 2-3 дня. Пастозность стоп и голеней. УЗИ щитовидной железы – объем 26 см³, увеличена за счет обеих долей и перешейка. Ткань железы имеет многочисленные гипоэхогенные участки.

ВОПРОСЫ:

1.Для аутоиммунного тиреоидита характерно:

 

В ткань щитовидной железы

Определение тироксина (Т4)

Определение тиреотропного гормона (ТТГ)

в) верно 3, 4, 5

5.Тиреотоксическая аденома характеризуется:

Наличием узлового зоба

Снижением уровня ТТГ

г) верно 1, 5

Профессиональная задача № 45

Больной 38 лет вызвал врача на дом, предъявляя жалобы на повышение температуры тела до 39⁰ , боли в области шеи с иррадиацией в нижнюю челюсть, ухо. Боли уси