Профессиональная задача № 23.

Больной З., 48 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку постоянного характера, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Курит в течение 25 лет по 1,5 - 2 пачки в день. В начале беспокоил кашель с отделением небольшого количества светло-серой мокроты, периодически – зеленоватого цвета. 5 лет назад стала появляться одышка. В течение последнего месяца, после перенесенного ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела желто-зеленый цвет. Объективно: грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной клетки - легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких - дыхание жесткое, по всем легочным полям рассеянные сухие низкотембровые хрипы. Рентгенограмма органов грудной клетки представлена ниже. Общий анализ мокроты: Лейкоциты – 150 в поле зрения. Эпителий - плоский – много.

Рис. Рентгенография грудной клетки больного З., 48 лет.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

б) ХОБЛ 3 - 4: хронический обструктивный бронхит, обострение.

2. На каком основании он поставлен?

в) длительный анамнез курильщика, продуктивный кашель, одышка постоянного характера, на рентгенограмме грудной клетки – признаки эмфиземы и пульмосклероза легких, в общем анализе мокроты – лейкоцитоз.

3. Какой стандарт обследований необходимо провести для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания?

в) Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови. ЭКГ. Микроскопия мазка мокроты. Исследование мокроты на БК, АК.

4. Что характерно для обструктивного типа нарушения функции внешнего дыхания?

а) ¯ОФВ1, ¯ФЖЕЛ, ¯пробы Тиффно, ¯скоростных параметров выдоха, ­ООЛ, ­ОЕЛ.

5. Составьте план лечения данного больного.

д) отказ от курения, вакцинация от гриппа, бронходилататоры короткого действия (Атровент, Беродуал H, регулярно бронходилататоры длительного действия (Форадил или Спирива), при повторяющихся обострениях добавить ингаляционные ГКС (Бекотид или Пульмикорт), ДОТ.

Профессиональная задача № 24.

Больной Д., 41 год поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на одышку, чувство «нехватки воздуха» при небольшой физической нагрузке, общую слабость, похудание, сухой кашель. Считает себя больным в течение последних 3-4 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. При обращении в поликлинику и проведении R-обследования грудной клетки, был поставлен диагноз: «Двухсторонняя пневмония». Однако, назначение антибиотиков, облегчения не принесло. Консультирован в противотуберкулезном диспансере, данных за активный туберкулез не выявлено. Объективно: кожные покровы с умеренным диффузным цианозом. Пальцы имеют форму барабанных палочек, ногти – формы «часовых стекол». ЧДД 24 в минуту. При аускультации легких: дыхание ослаблено, в нижних отделах с обеих сторон – незвучная крепитация по типу «хруста целлофана». Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, печень не увеличена. Периферических отеков нет. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: в легких с обеих сторон, преимущественно в средних и нижних отделах, очагово-сетчатая диссеминация. Корни неструктурны. Сердце обычной конфигурации. Общий анализ крови и мочи без патологических изменений.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз?

г) идеопатический фиброзирующий альвеолит

2. Составьте алгоритм диагностических мероприятий при диссеминированном поражении легких.

д) общий анализ крови, мочи, мокроты, биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, серомукоиды, гексозы, церулоплазмин, АлАт, АсАт, ЛДГ, КФК, общий белок, рентгенографию легких, компьютерную томографию легких высокого разрешения, бронхоскопию, цитологическое исследование мокроты, консультацию фтизиатра, биопсию легких.

3. Какое обследование наиболее точно верифицирует диагноз при синдроме диссеминированного поражения легких?

а) биопсия легких.

4. С чем проводится дифференциальный диагноз?

в) диссеминированные формы туберкулеза легких, саркоидоз, пневмокониоз, поражения легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, канцероматозы, “застойные” легкие при сердечной недостаточности.

5. Какие препараты и в каких дозах используются для лечения данного заболевания?

в) ГКС (Преднизолон - перорально в дозе 1,0 мг/кг веса), антифиброзные (Делагил или Плаквенил, Купренил), при высокой активности цитостатики (Азатиоприн или Циклофосфан).