Профессиональная задача № 46

Больная К, 46 лет. Поступила в эндокринологическое отделение с жалобами на выраженную общую слабость, нарастающую к концу дня, головную боль, одышку при ходьбе, временами жажду. Сон нарушен, днем отмечает сонливость. Болеет 6 лет, возникновение заболевания ни с чем не связывает. За последние 6 мес. отмечает появление багрово-красных полос на коже внутренних поверхностей бедер, боковых областей живота и молочных желез. Масса тела увеличилась после родов, но особенно резко она возросла за последние 1,5 года. Менструации прекратились 5 лет тому назад. Временами беспокоит учащенное сердцебиение.

При осмотре: повышенного питания (ИМТ 31 у.е.) с преимущественным отложением жировой клетчатки преимущественно в области туловища, особенно выражено в области пояса верхних конечностей. Кожные покровы повышенной влажности, на боковых поверхностях бедер, живота и молочных желез багрово-красные полосы. Лицо лунообразное, цианоз щек (см рис. 1). АД 160/105 мм. рт. ст., пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Левая границы относительной тупости сердца смещена на 1,5 см кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца ослаблены, акцент второго тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, печень увеличена. Отеков нет.

Дополнительные исследования: Общий анализ крови и мочи без изменений. Nа плазмы крови – 130 ммоль/л, К – 4,9 ммоль/л. ТТГ 4,5 ммоль/л. Суточная экскреция с мочой суммарных 17-ОКС – 38 мкмоль, 17-КС – 22 мкмоль. Рентгенограмма костей черепа без изменений. На глазном дне признаки гипертонической ретинопатии, поля зрения на белый и красный цвет сужены. Пероральный гл. толерантный тест – 5.3- 7.9-10- 6.1.

Рис 1 Внешний вид больной К., 46 лет, при поступлении.

ВОПРОСЫ:

1. Для болезни Иценко - Кушинга характерно все перечисленное, кроме:

д) выпадения волос на лобке и в подмышечных областях

2. Наиболее информативно при дифференциальной диагностике болезни Иценко - Кушинга и кортикостеромы:

Определение суточного ритма кортизола

Сканирование надпочечников

Проба с дексаметазоном

 

г) верно 1, 3, 4

3. В патогенезе болезни Иценко - Кушинга играет роль все перечисленное, кроме:

б) гиперкалиемии

4. Тяжелая форма болезни Иценко - Кушинга характеризуется всем перечисленным, кроме:

д) сохраненного менструального цикла

5. При острой недостаточности коры надпочечников наблюдается все перечисленное, кроме:

г) гипокалиемия

Профессиональная задача № 47

Мужчина 22 лет обратился к терапевту с жалобами на выраженную общую слабость, сухость во рту, жажду (выпивает около 5 литров жидкости за сутки), полиурию, потерю массы тела около 8 кг, зуд кожи. Сахарным диабетом 1 типа страдает, около 4-х лет. Получает постоянную инсулинотерапию, которую был вынужден увеличить в связи с ухудшившимся общим состоянием. В настоящее время получает 20 Ед Актропида, 18 Ед Семиленте и 30 Ед Ленте однократно утром перед завтраком. Несмотря на повышение дозы, ощущает постоянную слабость, сонливость, более выраженные в первой половине дня. Внезапно без видимых причин, у мужчины появилось беспокойство, агрессивность, бледность кожных покровов, усиленная потливость, после чего потерял сознание.

ВОПРОСЫ:

1. Причина потери сознания:

в) Гипогликемическая кома

2. Тактика врача:

в) Ввести в/в 40% раствор глюкозы;

3. Гипогликемическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:

г) наличия хрипов в легких

4.Длительная гипогликемия приводит к необратимым повреждениям, прежде всего в:

в) центральной нервной системе

5.Нуждается ли пациент в коррекции дозы инсулина после выведения из коматозного состояния:

б) Да

Профессиональная задача № 48

В приемное отделение терапии доставили женщину 28 лет в бессознательном состоянии. Со слов мужа, страдает 12 лет сахарным диабетом, получает по этому поводу инсулин. Десять дней назад больной был заменен инсулин, в поликлинике в связи с этим, ей предложена была госпитализация в эндокринологическое отделение, от которой больная категорически отказалась.

В течение последних 5-6 дней у больной отмечалось ухудшение состояния: появилась и нарастала общая слабость и жажда, участилось мочеиспускание. Последние два дня больную беспокоили тошнота, боли в животе. Утром, муж обнаружил ее в бессознательном состоянии.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые сухие. Губы запекшиеся, в коричневых корках. Язык малиновый, сухой. Дыхание шумное, редкое. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Пульс – нитевидный, 100 ударов минуту. АД – 80/ 40 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. В легких везикулярное дыхание. Живот напряжен, при его пальпации больная немного стонет.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз:

а) Кетоацидотическая

2. Кетоацидотическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:

г) артериальной гипертензии

3. Основные метаболические признаки диабетической кетоацидотической комы:

д) Кетоацидоз и гипергликемия

4. Показанием для введения бикарбоната натрия больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, является:

г) снижение рН крови ниже 7,0

5.Главное преимущество лечения диабетического кетоацидоза низкими дозами инсулина по сравнению с высокими дозами:

 

в) профилактика возникновения тяжелых гипогликемических состояний с развитием отека мозга