Основные принципы действия диуретиков.

а) ингибиторы карбоангидразы: угнетение карбоангидразы → уменьшение реабсорбции бикарбоната натрия в проксимальных канальцах → увеличение диуреза.

б) осмотические диуретики: повышение осмоляльности канальцевой жидкости → препятствие реабсорбции воды в канальцах почек → увеличение диуреза.

в) петлевые диуретики: ингибирование Na⁺,K⁺,Cl^-- котранспортера → повышение экскреции с мочой NaCl → увеличение осмотического давления канальцевой жидкости → увеличение диуреза.

г) тиазидные диуретики: блокада Na⁺,Cl^- - котранспортера → высокое осмотическое давление канальцевой жидкости → жидкость из просвета канальцев не реабсорбируется → увеличение диуреза.

д) антагонисты альдостерона: прямое влияние на натриевые и калиевые каналы → уменьшение реабсорбции натрия и секреции калия → высокое осмотическое давление канальцевой жидкости → жидкость из просвета канальцев не реабсорбируется → увеличение диуреза.

е) антагонисты АДГ: собирательная трубочка не проницаема для воды при отсутствии действия на нее АДГ → усиление выведения воды → увеличение диуреза.

механизм мочегонного действия осмотических диуретиков.

Выделяют три фазы действия мочегонного действия осмотических диуретиков:

а) 1-ая фаза – дегидратация тканей: жидкость переходит из тканей в циркулирующую кровь за счет повышения ее осмотического давления.

б) 2-ая фаза – гидремия: от момента увеличения объема циркулирующей крови до момента фильтрации осмотически активного вещества в клубочках почек.

3) 3 фаза – повышение фильтрации крови в клубочках и снижение реабсорбции воды и, в некоторой степени, ионов натрия в канальцах почек за счет повышения осмотического давления в нефроне.

Механизм мочегонного действия «петлевых» диуретиков.

1) подавляют Na⁺,K⁺,Cl^--котранспортер → замедляют активную реабсорбцию NaCl в толстой восходящей части петли Генле

2) снижение положительного электрического потенциала просвета препятствует реабсорбции двухвалентных катионов Mg²⁺ и Ca²⁺ по парацеллюлярным путям (т.е. между клетками) → увеличение экскреции K⁺, Mg²⁺ и Ca²⁺

3) увеличивают почечный кровоток и перераспределяют кровь в корковом слое почек

Механизм мочегонного действия тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков.

1) блокада Na⁺,Cl^- - котранспортера → высокое осмотическое давление в канальцах → вода из просвета канальцев не реабсорбируется → увеличение диуреза.

2) увеличивают экскрецию Cl^-, Na⁺, K⁺ и, в больших дозах, HCO₃^-

Механизм мочегонного действия спиронолактона.

Прямое ингибирование действия альдостерона (блокирует внутриклеточные рецепторы)→ повышение экскреции Na⁺, Сl^- и соответствующих количество воды, понижение секрецию K⁺,H⁺, Mg²⁺.

Механизм действия акваретиков.

Собирательная трубочка не проницаема для воды при отсутствии действия на нее АДГ → усиление выведения воды → увеличение диуреза.

Влияние «петлевых» диуретиков на выведение электролитов.

Na^+	K^+	Ca^2+	Mg^2+	Cl^-	H^+	HCO3^-
↑↑↑	↑↑	↑↑↑	↑↑↑	↑↑↑	↑	↑ или не изменяют

Здесь и далее: ↑↑↑ - значительное повышение, ↑↑ - умеренное повышение, ↑ - слабое повышение.

Влиние «калийсберегающих» диуретиков на выведение электролитов.

Na^+	K^+	Ca^2+	Mg^2+	Cl^-	H^+	HCO3^-
↑	↓↓	↑ или не влияют	↓	↑	↓	↑

Влияние тиазидных и тиазидоподобных диуретиков на выведение электролитов.

Na^+	K^+	Ca^2+	Mg^2+	Cl^-	H^+	HCO3^-
↑↑	↑↑	↓↓	↑↑	↑↑	↑	↑

Побочные эффекты тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

а) электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз), проявляющийся нарушениями со стороны ЦНС:

ü головокружение

ü смятение

ü парестезии

ü раздражительность

ü мышечная слабость

ü аритмии сердца

ü увеличенная чувствительностью к дигиталис-подобным препаратам

б) гиперурикемия (в результате конкуренции за органическокислотный носитель, который также элиминирует мочевую кислоту) – симптомы подагры

в) гипергликемия (особенно у больных с диабетом в связи с нарушением выделения инсулина поджелудочной железой и с уменьшением утилизации глюкозы тканями)

г) гиперлипидемия – повышение в сыворотке крови уровня ЛПНП и холестерина

д) аллергические реакции: дерматит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острый некротический панкреатит

Побочные эффекты «калийсберегающих» диуретиков.

ü гиперкалиемия и гипонатрийемия

ü гиперхлоремический метаболический ацидоз

ü повышение концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты

ü гинекомастия

ü повышение концентрации в крови

ü менструальные нарушения у женщин

ü эректильная дисфункция

ü диспепсические явления, тошнота и рвота

ü головные боли, головокружение

ü мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения

ü острая почечная недостаточность (при использовании комбинации триамтерен + индометацин)

ü почечные камни (характерно для триамтерена, который плохо растворим и способен давать осадок в моче)

ü аллергические реакции

Побочные эффекты «петлевых» диуретиков.

ü гипотония и истощение объема

ü гипокалиемия, гипонатриемия

ü алкалоз (вследствие усиления секреции H⁺)

ü гипомагниемия

ü гиперурикемия (повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальном канальце в результате гиповолемии)

ü ототоксичность (в основном у этакриновой кислоты и при комбинации петлевые диуретики + аминогликозиды)

ü аллергические реакции: кожные высыпания, эозинофилия, интерстициальный нефрит

ü желудочно-кишечные нарушения

Показания к применению ингибиторов карбоангидразы.

ü отечный синдром (особенно в сочетании с алкалозом) при ХСН, легочном сердце, нарушении функции печени и почек

ü повышение внутричерепного давления

ü хроническая открытоугольная глаукома, закрытоугольная глаукома (кратковременно в составе послеоперационной терапии для снижения внутриглазного давления); острый приступ глаукомы [ингибиторы карбоангидразы понижают скорость образования глазной влаги]

ü эпилепсия (вспомогательное средство в составе комбинированной противосудорожной терапии)

ü профилактика и лечение острой высотной болезни (ингибирует образование цероброспинальной жидкости и понижает ее рН)

ü для повышения почечной экскреции мочевой кислоты и цистеина (растворимы в щелочной моче) и некоторых ЛС (например, слабой кислоты аспирина), фосфатов при гиперфосфатемии.

ü метаболический алкалоз в связи с избыточным назначением диуретиков больным с ХСН

Показания к применению осмотических диуретиков.

ü для быстрого снижения внутричерепного давления при отеке мозга, внутричерепной гипертензии, эпилептическом статусе

ü для быстрого снижения внутриглазного давления при остром приступе глаукомы

ü для проведения форсированного диуреза при отравлении барбитуратами и салицилатами

ü олигурия при острой почечной недостаточности при условии сохранения фильтрационной функции почек

Показания к применению «калийсберегающих» диуретиков.

ü состояния сопряженниые с избытком минералкортикоидов: первичная гиперсекреция (синдром Конна, эктопическая продукция АКТГ) и вторичный альдостеронизм (при ХСН, циррозе печени и т.д.).

ü вспомогательное средство для лечения артериальной гипертензии (для устранения гипокалиемии в комбинации с тиазидными и петлевыми диуретиками)

ü синдром поликистоза яичников (спиронолактон)

ü гирсутизм (спиронолактон)

ü надпочечная гиперплазия и наличиие аденом, продуцирующих альдостерон, когда хирургия не выполнима

Показания к применению «петлевых» диуретиков.

ü застойная сердечная недостаточность

ü острый легочной отек

ü задержка жидкости и отеки вследствие цирроза печени

ü артериальная гипертензия (особенно у индивидуумов с уменьшененной почечной функцией и для купирования гипертонических кризов)

ü острая гиперкальциемия

ü отравления галоидными соединениями (передозировка анионами Br^-, F^-, I^-)

ü острая почечная недостаточность