По Кристинке: Лечение гиперосмолярной комы

ГК-грозное осложнение СД, явл. Следствием дефицита инсулина, хар-ся дегидратацией, гипергликемией, гиперосмолярностью.

Чаще встречается у лиц пожилго возраста с ИНСД.

Лечение:

1.борьба с дегидратацией – применяется гипотонический 0,15% р-р NaCl.Дефицит составляет около 9-12 л в теч. 1-ого ч вводится 1,5-2 л, 2-ой, 3-ий ч по 1л, а длее 500 –750 мл в ч. При нормализации уровня Na и осмолярности переходят на р_р Рингера и физ. р-р.

2.инсулинотерапия

вначале вводят в/в стр. 8-10 ед., а з\м в/в кап. 6- 10 ед в ч.используютс преараты инсулина короткого действия (хумулин). После достижения гликемии 11ммоль/лназначают инсулин п/к по 4-6 ед. ч/з 3-4 ч

3.коррекция электролитных расстройств- гипонатрийемия- устраняется прирегидратации. Конценрацию калия необходимо поддерживать в пределах 4-5 ммоль/л.Ведение калия должно проводиться под контролем его содержания в крови каждыц час Kclвыпускается в виде 4% р-ра по 50 мл в амп.

4.Восстановление запасов глю – после достижения уровня гликемии до 13 ммоль /л в/в кап вводят5% глю с 1 ед.инс. на каждые 100мл Инфузии производят в кол-ве 500мл за 4 ч

5. Устранение гиперкоагуляции

Гепарин – 1-ые 3 ч в/в с гипертоническим рром NaCl до 6-10 тыс. ед.,з/м в п/к живота 5 тыс. ед –4 раза в сутки

7. профилактика отека мозга и коррекция метаболизма в кл. ЦНС: 30 –50 мл!% р-ра глютаминовой к-ты, пирацетам и оксигенотерапия

Билет 56.

1. Обследование больного с нефротическим синдромом: НС – это клиниколабораторный симптомокомплекс, вкл-т протеинурию, нар-е белкового, липидного, водно-солевого обмена, отеки вплоть до анасарки (повыш.клуб-й проницаемости – потеря белка с мочой, гиповолемия, повышение секреции ренина). Обследование больного: 1. Анамнез: пиело-, гломерулонефриты, нефропатии беременных. 2. Клиника: общ. Слабость, боли в пояснице, диспепсия, олигоурия, жажда, сухость во рту, отеки, асцит, увелич.печени, левой границы сердца. 3 варианта течения: 1) эпизодический, 2) персистирующий – 5-8 лет, 3) прогрессирующий – переход в ХПН. 3. Лаб.данные: ОАК – анемия, квелич.СОЭ, БХ – гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышени альфа 2 и бета-глобулинов, гиперхолестеринемия, повышение креатинина мочевины. ОАМ – протеинурия (3-5 г/л), цилиндрурия, микрогематурия + анализ по Зимницкому, Нечипоренко, проба реберга-тареева, уЗИ почек, радиоизотопная ренография и сканирование, ЭКГ, иссл.глазного дна.

2. Асматический статус: - удушье, котор обусловлено стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости, не поддающимся длительно (более суток) обычным методом лечения. Стадия I:Сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам: экспираторная одышка, ЧД=40, акроцианоз, потливость, ЧСС 90, АД>, ауск-но: жесткое дых-ие, рассеянные хрипы. Стадия II: Прогрессирующих вентиляционных расстройств: цианоз, набухание шейных вен, шумное дыхание, ауск-но: резко ослабл дыхание, немного сухих хрипов, участки «немого» легкого. Стадия III: Гиперкапнической и гипоксической комы: дезориентация, бред, заторможенность, потеря сознания, дыхание поверхностное, резко ослаблено.

Помощь: 10000 ЕД гепарина+ глюкоза 5% 500 мл,эуфиллин 5-6 мг/кг 20 минут, затем 0,6 мг/кг/ч; преднизолон 1-2 мг/кг в/в, гидрокарбонат Nа 100 мл 2,5% р-ра пр «немом» л-ом, адреналин 0,01 мл 0,1% п/к, каждые 10-15 мин; 30% кислород 2-4 л/мин; госпитализация.

По Кристинке: Неотложная терапия при АС.

1 стадия – относит.компенсации (сформировав-ся резисит-ти к симпатомиметикам).

1. преднизолон – нач.доза 60 мг, если в течение 2-3 ч.сост-е не улучшится – дозу до 90 мг. Если улучшится прод-т вводить преднизолон по 30 мг каждые 3 ч. Одновременно его назначают внутрь по 30-40 мг в сут. После выведения из статуса сут.дозу снижают на 20-25% е/д.

Prednisoloni 0,030 in amp.

1. Эуфиллин – 5-6 мг/кг приблизит. 15 мл 2,4% в/в медл. Или кап. (2,5 мл/час) до улучшения сост-я, изатем та же доза в теч.6-8 часов.

Допускается введение 1,5-2 г эуфиллина в сут. S.Euphyllini 2,4% 10 ml; D.t.d. N 3 in amp. S. в 20 мл NaCl.

1. Борьба с гипоксемией. Кислородо-воздушная смесь (O2 35-40%, ингаляции увлажненного кислорода, инфуз.терапия + гепарин 2500 ЕД на 500 мл).
2. дроперидол – сним.бронхоспазм, токсич.эффекты симпатомиметиков, сниж АГ. 4 мл 0,25% р-ра в/м или в/в 2-3 р/день.

S.Droperidoli 0,25%-5ml.

2 стадия – декомпенсации (ст.»немого легкого»):

Все мероприятия 1 стадии +

Доза преднизолона повышается в 1,5-3 р., вводится каждые 1-1,5 ч. или в/в кап.непрерывно. На фоне ГК терапии прод-ся О2 тер-я, инф.тер-я, эуф. При отс-ии эффекта 1,5-3 ч. à бронхоскопия, лаваж и ИВЛ.

Если pH крови < 7,2 вводят 150-200 мл 4% NaHCO3.

По 20 мл Nю20 in amp.

S. Для в/в вливаний

3 стадия – гипоксемическая гиперкапническая кома.

Лечебные мероприятия:

1. ИВЛ.
2. Бронхоскопическая санация – лаваж бронх.дерева.
3. Предн. – 120 мг в/в каждый час.
4. Коррекция ацидоза + 1 стад.

АС – сдм ОДН, разв-ся вслед-е резко выраженной бронх-й обструкции, резистентной к стандарт.терапии.

По Пушкаревой: АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС является показанием для немедленной госпитализации больных. В 1 стадии статуса больной может быть госпитализирован в терапевтическое или пульмонологическое отделение. Во П стадии астматическом состоянии («немое легкое») в связи с опасностью асфиксии и смерти из-за этого больной должен лечиться в реанимационном отделении. То же относится и к Ш стадии астматического состояния.

План лекарственной терапии больного в астматическом статусе должен быть четко продуман и включать только совершенно необходимые больному медикаменты и мероприятия.

Глюкокортикоиды: они уменьшают воспалительно-аллергическое набухание слизистой оболочки бронхиального дерева, восстанавливают чувствительность адренорецепторов к действию эндогенных и экзогенных адреностимулирующих (а следовательно и бронхорасширяющих) воздействий. ГК уменьшают вероятность аллергических реакций при проведении лекарственной терапии. ГК вводят и бопьным, ранее лечившимся этими препаратами, и лицам не получавшим их. Первая доза преднизолона в/в может составить 60-120 мг в зависимости от состояния больного и повторяется с интервалом от 60-90 минут до 3 часов до появления эффективного кашля и далее до купирования статуса. При этом следует не упускать из виду тот факт, что действие кортикостероидов наступает не сразу а через латентный период. Первые признаки объективного и субъективного улучшения даже после в/в введения ГК наблюдаются лишь приблизительно через час, а максимальное действие может проявиться только через 6-8 часов. Полную блокаду - адренергических рецепторов, являющуюся главным патогенетическим механизмом астматического состояния, устраняют лишь кортикостероиды; они же уменьшают аллергический отек бронхиол и потенцируют действие симпатомиметиков. Учитывая развитие у наиболее тяжелых больных резистентности к ГК желательно вводить различные сочетания ГК (гидрокортизона, урбазона, преднизолона, дексаметазона и др.), которые при совместном применении потенцируют друг друга; возможно это будет способствовать уменьшению суммарной дозы препаратов. Доза ГК при интенсивной терапии больном в астматическом статусе может достигать 1000 мг преднизолона и более в первые 12 часов лечения. Можно вводить большие дозы преднизолона (более 1000 мг/с) в тех случаях, когда препарат вызывает клинически заметное улучшение состояния больного и уменьшение симптомов астматического статуса, хотя бы на короткий период.

Назначаемая доза ГК зависит от состояния больного. Если состояние некритическое, можно дать сразу 15 мг, а затем давать по 10 мг преднизопона каждые 6 часов в течение 2 дней. При крайне тяжелом состоянии проводится массивная гормональная терапия: назначается 100 мг преднизолона внутрь, с последующим введением 100 мг гидрокортизона капельно в течение первых 12 часов. ГК можно вводить и в/м. Астматический статус купируется не только величиной отдельных доз гормонов, но и продолжительностью введения препаратов. После выведения больного из астматического статуса дозу ГК постепенно уменьшают на 25% каждый последующий день. Внутривенное введение заменяется пероральным введением.

Полезно помнить эквивалентные дозы препаратов: 5 мг преднизолона эквивалентны 25 мг кортизона, 4 мг триамсинолона, 4 мг урбазона, 2 мг параметазона, 0,6 мг бефаметазона, 0,75 мг дексаметазона. 30 мг ампулированного преднизолона соответствуют 5 мг преднизолона в таблетке.

Самой значительной проблемой врачебной тактики при астматичесхом состоянии является облегчение состояния больного в латентном периоде до начала действия кортикостероидов. Последние не являются бронходилятаторами в широком смысле, поэтому в тяжелых случаях до наступления действия ГК немедленно после их. применения нужно вводить эуфиллин, а иногда при невозможности его введения малые дозы адреналина (0,2-0,3 мл) - только в случае отсутствия передозировки симпатомиметиков!!

Эуфиллин содержит 80% теофеллина и 20% этилендиамина. Он ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует накоплению цАМФ и снятию бронхоспазма. При назначении эуфиллина следует учитывать факторы, усиливающие или ослабляющие его метаболизм в организме. К первым относится курение и детский возраст, ко вторым - сердечная недостаточность, хронические заболевания легких, печени н почек. На этом основании разработаны схемы лечения препаратами, содержащими теофеллин. Для расчета используют правило - 1 мг теофеллина =1,2 мг эуфиллина. При этом определяют так называемые нагрузочные дозы и дозы, необходимые для поддержания постоянной концентрации эуфиллина в крови. Нагрузочные дозы назначают только в том случае, если в течение последних 24 часов препараты содержащие теофеллин не применялись или применялись только в субтерапевтических дозах. При астматическом статусе нагрузочная проба эуфиллина составляет З-б мг/кг. Ее вводят в/в капельно в течение 20 минут. Такая доза приводит к подъему концентрации теофеллина в крови до 5-10 мг/л. Поддерживают концентрацию медленной капельной инфузией препарата из расчета: 0,6 мг/кг/ч для больного без сопутствующей патологии; 0,8 мг/кг/ч для курящего; 0,2 мг/кг/ч при застойной сердечной недостаточности, пневмонии и заболевании печени; 0,4 мг/кг/ч при тяхелых ХНЗЛ. Суточная доза эуфиллина составляет около 2 гр. Следует учитывать, чго при улучшении состояния больного выделение теофеллина может менятъся. Ареномиметикии и теофиллин - не синергисты! Передозировка эуфиллина может проявляться тошнотой, рвотой, поносом, тахикардией, тахиаритмией, сонливостью, возбуждением и судорогами. Нужно помнить об индивидуальной реакции организма на эуфиллин. Ускорить выделение препарата из организма мохжт только гемодиализ. Он показан при судорогах к выраженной тахиаритмии. Поскольку повторное введение симпатомиметиков на этом этапе часто нежелательно, а эуфилиин снимает лишь аллергический бронхоспазм, не влияя на холинергический, для потенциирования его действия до проявления действия ГК оправдано применение иглоукалывания в рефлекторно-сегментарные точки, который действует аналогично зарекомендовавшему себя в этих случаях блокадам блуждающего нерва или введение дериватов атропина, не обладающих тяжелым побочным действием. Улучшение состояния больных в результате потенцирования действия ранее примененных медикаментозных средств наступает уже через 5-10 минут после акупунктуры. Следует учесть и транквилизирующее действие этой процедуры при использовании точек общего воздействия.

Противопоказано введение препаратов обладающих седативным эффектом (морфин, промедол, пипольфен, дроперидол и др.) из-за опасности угнетения дыхательного центра и усиления явлений бронхоспазма. Опасность применения этих средств особенно велика во П стадии астматического статуса. Тахипноэ, являющееся у этих больных компенсаторной реакцией, переходит в брадипноэ вплоть до гибели больных при явлениях гипоксемической комы. Плотные слизистые пробки в бронхиолах могут даже не успеть сформироваться и больные умирают при сохраненной проходимости бронхов. Перечисленные препараты можно вводить только тогда, когда больной находится (и будет продолжать находиться) на аппаратном дыхании. Даже применение наркоза (фторотанового или закисью азота) можно рекомендовать лишь на очень короткий срок в 1 стадии астматического состояния только как этап подготовки последующих реанимационных мероприятий.

С целью устранения гиповолемии и гемоконцентрации необходимо введение жидкости в объеме 3-3,5 литра в сутки в первые двое суток, а в последующие дни из расчета около 1,6 л/м² поверхности тела. Венозное давление не должно превышать 120 мм вод. ст., с диурезом не менее 80 мл/час без применения салуретиков. При снижении диуреза можно вводить в/в лазикс в дозе 20-40 мг. Желательно при введении жидкости достичь состояния умеренной гемодилюции (гематокрит 30-35%).

В со ставе переливаемых жидкостей 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида или какой-либо изотонический раствор в сочетании с реологически активными препаратами (реополиглюкин, реомакродекс и др.). Последние должны составлять около 30% вводимых растворов. С учетом введения достаточно большого количества ГК и имеющихся нарушений КЩС в водимые растворы рекомендуется добавлять препараты калия.

Существуют также некоторые особенности лечебной тактики в зависимости от имеющегося варианта развития статуса.

При бронхообтурационном варианте лечение направлено прежде всем на купирование отека слизистой оболочки глюкокортикоидами в комбинации, при необходимости, с бикарбонатом натрия, количество которого определяется по формуле:

(дефицит оснований х кг массы тела х 03) / 2 = количеству в мл 4% раствора бикарбоната натрия.

При бронхоспастическом варианте основной акцент делается на коррекцию метаболического ацидоза с помощью бикарбоната натрия под контролем показателей КЩС. Дозы глюкокортикоидов и вводимой жидкости могут быть меньше, чем при 1 варианте. Если нет противопоказаний, можно вводить гепарин в суточной дозе 20000 - 40000 ЕД, учитывая разностороннее действие гепарина.

Одним из важных мероприятий является ингаляция кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/ мин. Содержание кислорода не должно превышать 50-60% и дача осуществляется по 15-20 минут каждый час. При концентрации кислорода 24% подача может проводиться постоянно. Кислород подается увлажненным. Для уменьшения аэродинамического сопротивления дыхательных путей можно применять смесь гелия и кислорода.

Не рекомендуется назначение данной категории больных в ранних стадиях астматического статуса дыхательных аналептиков (этимизол, кордиамин и т. д.), так как это может привести к истощению резерва дыхания и прогрессированию острой дыхательной недостаточности. С большой осторожностью следует относиться к халиномиметикам из-за их подсушивающего действия на слизистую бронхов.

При сопутствующей артериальной гипертензии в небопыпих дозах показано назначение ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, имехин и др.) улучшающих одновременно и легочное кровообращение.

При выраженной тахикардии, суправентрикулярных нарушений ритма показано введение антагонистов кальция (верапамил, изоптин и др.).

Сердечные гликозиды (в небольших дозах в/в капельно) показаны в случае развития сердечной недостаточности.

С целью разжижения мокроты назначается вдыхание увлажненного теплым паром воздуха и в/в введение бромистого натрия.

Не следует проводить ингаляции кромолин-натрия (интал) и ацетилцистеина, так как они могут раздражать слизистую оболочку. Не рекомендуется использовать ультразвуковые распылители поскольку очень мелкие частицы проникают в альвеолы и раздражают слизистую оболочку.

Билет 57.

1. Гос. служба медико-социальной экспертизы опред-т структ-у и степень огранич-ия жизнедеят-ти освидетельств-х лиц, устан-ет факт наличия инв-ти, опред-т ее группу, причины, сроки и время ее наступл-ия, потребности инв-в в соц. защите, разраб-т индив-ю программу реабилит-ии, изуч-т ур-нь и причины инв-ти насел-ия, уч-т в разраб-ке комплекс-х программ профил-ки инв-ти, опред-т степень утраты трудоспос-ти(в %) лиц получивших трцудовые увечья или проф забол-е, опред-т причины смерти инв-в в случае, когда законод-вом предусматрив-ся предоставление льгот семье умершего. Для устан-ия инв-ти руководствуются 2-мя группами ф-в: 1) социальн (профессия, квалифик-я, сменность работы, неблагоприят сан-гиг. условия на работе) и 2) медицинские: а) им-ся стойкие признаки инв-ти, значительно выраж-ые функцион-ые наруш-я орг-в и систем, обусл-е травмой или забол-м → б-ой вынужден оставить работу(инв 1, 2 гр), либо сменить на работу более низкой квалиф-ии или ↓ обьем рабочей деят-ти(3 гр), б) длит-ая ВН - ↑ 10 мес непрерывно в данном календарном году или 12 мес с перерывами, в) признаки незначит-го длит-го ограничен-я трудоспос-ти, обусловлен-ое увечьем или проф.забол-м для устан-я степени утраты трудоспос-ти в% без опред-я инв-ти, иногда для возмещен-я ущерба. Для прох-ия МСЭ необх-мо 3 док-та: посыльной лист, листок нетрудоспос-ти, паспорт. Посыльной лист выд-т лечащий врач подпис-ый членами КЭК и завер-й круглой печатью. Направл-е сод-т данные функц-ой оценки сост-я здор-я, эффект-ть пров-х мероприятий. Пацент напавл-я после всех пров-х необх-х диагностич-х, лечеб-х и реабил-х мероприятий. МСЭ осущ-т: бюро МСЭ. 1 бюро на 70-90 тыс чел-к. Бюро общего профиля, специализ-е (для освид-ия до 16 лет), смешан. 3 врача(хир., терап., невроп.) + специалист по реабил-ии, соц работник, психолог + мед\сестра, шофер, регистратор. Гланое бюро МСЭ – сост-т из неск-х составов специалистов(не менее 4-х врачей разн спец-ей), м.б. по функцион д-ке, юридич консультир-е, спец-т реабил, психолог. 1 состав главного бюро на 4 состава общих бюро. Классификация основных нарушений функций орг-ма: 1) нар-е псих фун-й(восприят., вним., памяти., мышлен., речь, эмоций, воли); 2) сенсорных ф-й(зрен., слух,обонян., осяз.); 3) статодинам-х ф-й; 4) ф-й кровообращ-я, дых-я, пищеварен., выдел-я., обмена вещ-в, энергии, внутр секреции). 4 степени выраж-ти нарушений фун-ий: 1-незначит-я, 2-умерен., 3-выражен-я, 4-значительно выражен-я. Классификация основных категорий жизнедеят-ти: 1) спос-ть к самообслуж-ю, 2) передвиж., 3) обучен., 4) к трудов деят-ти., 5) ориентации, 6) общению, 7) контролировать свое поведение. Выд-т 3 степени огран-я жизнедеят-ти(1,2 и 3). 1-ая гр инв-ти – соц нед-ть, треб-ая соц защиты или помощи, вслед-ие наруш-ия здор-я со значит-но выраж-м расстр-ом фун-ий орг-ма, обусл-ми забол-м, послед-ми травм → резко выраж-ое огранич-е категорий жизнедеят-ти (3 степ). 2-ая гр инв-ти – наруш-е здор-я со стойким выраж-м расстр-ом фун-й орг-ма обусл-ое забол-ем, послед-ми травм → выражен-е огранич-е категорий жизнед-ти (2 и 3 степ). 3-я гр инв-ти – наруш-е здор-я со стойким незн-но или умеренно выражен-м расстр-ом фун-й орг-ма обусл-е забол-м, послед-ми травм → незнач-но или умеренно выраж-е огранич-е категорий жизнед-ти (1 степ). Переосвид-ие инв 1 гр – 1р в 2 года, 2 и 3 гр – 1раз в год. Без срока - жен-ы старше 55 лет, мужч старше 65 лет. Причины инв-ти: общ заб-е, трудовое увечье, инв-д с детства, в связи с боевыми действиями или радиацион б-ю. Напр-ся на МСЭ при очевидном неблагоприятном клинич-ом и трудов-м прогнозе вне зависимости от сроков ВН, но не более 4-х мес; при благоприят-м трудовом прогнозе в случае продолж-ся нетрудосп-ти для продл-я БЛ свыше 1 мес, а в отд-х случаях свыше 12 мес могут напр-ся работающие инв-ды.

 

2. Лечение печеночной комы.

1. Лечебный режим.

Б-е д.б.госпитализированы в отд-е ИтиР. Необх-мо исключить из рациона белок и лек.ср-ва, ухудшающие ф-цию печени.

При психомот-м возб-ии – дроперидол 1-2 мл 0,25% р-ра, натрия оксибутират 10 мл 20% р-ра в 20 мл 40% глю.

2. Борьба с интоксикацией

– сифонные клизмы, промывание желудка, слабительные, для подавления мк-флорыкиш-ка – неомицин 1 гр – 1 раз в сут., 1 нед.

– Инфузионная терапия 2,5-3 л ж-ти в сут., под контролем АД, ЦВД, диуреза.

– Для связывания аммиака – 1% р-р глютаминовой к-ты по 600 мл/сут.,

– Лактулоза – 60-100 мл 3-4 р/сут. – вводить ч/з зонд.

3. Коррекция гипогликемии – 1-1,5 л 10% глю в сут., в/в кап.

4. Коррекция гипоксемии – вдыхание увлажненного кислорода, гипербарическая оксигенация.

5. Коррекция электролитных нар-ий. Тщательный контроль за ур-нем в крови калия, кальция, хлора, натрия.

6. Коррекция КЩР.

Кол-во вводимого 4,2% р-ра NaHCO3 зависит от дефицита буферных оснований.

ДБО (ммоль/л) = 0,3*ВЕ*массу тела (кг), где ВЕ – сдвиг буферных оснований. V соды вычисляется из расчета, что 1 мл 4,2% соды сод-т 0,5 ммоль/л NaHCO3.

7. Нормализация гемодинамики.

При арт.гипотензии – полиглюкин, реополиглюкин, допамин 80 мг в 200 мл реополиглюкина.

8. Лечение ДВС-синдрома – СЗП 300-400 мл + гепарин 10 тыс.ЕД.

9. Ингибиторы протеаз – снижают повреждение мембран гепатоцитов.

40-60 тыс.ЕД контрикала в 300-500 мл физ.р-ра.

10. Предн.- 180-600 мг/сут в/в.

Специальные методы лечения:

1. Обменное переливание крови.
2. Гемосорбция.
3. Лимфосорбция.
4. Плазмаферез.
5. Гемодиализ, перитонеальный диализ.
6. Дренирование грудного лимфатического протока.
7. Трансплантация печени.

Билет 58.