Острый панкреатит. Диагностика. Неотложка.

Д-ка: 1. На данных анамнеза (резкие боли в животе после еды, алкоголь, обострение осн.заб-ий).

2. На осн-ии об-х данных: болезненность в эпигастрии и левом подеберье, напряжения мышц живота нет.

3.перкуссия: высокий тимпанит.

1. пальпация: болезненность в левом подреберье (симпт.Керте). Прощупывают утром натощак. Симпт. Мейо-Робсона – боль в левой реберно-позвоночной обл-ти по спине. Симпт. Грота – сниж.подкожно-жир.слоя слева. С.Катча – гиперестезия кожи – 8-й сегмент, с.Воскресченского – исчезает пульсация бр.аорты.

5. м.б.клинический шок

6. ЭКГ: ишемия миокарда, БХ крови: увелич.брб, сниж.белка, синж. Ca (прогрессир.жирового некроза), повыш. Амилазы и липазы в крови; ОАК: лей-з, повыш.СОЭ; УЗИ (установить причину – холецисто и холедохолитиаз); КТ (дорожки некроза).

Лечение:

1. постельный режим. 2. голод на 2-3 дня. 3. Холод на живот. 4. устранение спазма сфинктера Одди, борьба с болью (М-холиноблокаторы – платифиллин 0,2% - 1 мл п/к, атропин 0,1 % 1 мл 2 р в день п/к, но-шпа 2% 2 мл в/м, баралгин 5 мл в/в, сильная боль – промедол 2% 2 мл в/м). 5. подавление экзокринной сереции и акт-ти ферментов железы (введение ингибиторов протеаз с целью подавления акт-ти трипсина, калликреина, плазмина – контрикал 30-80 тыс. ЕД в/в кап., аминокапронка 5% 100 мл 2 раза в сут.; цитостатики (фторурацил 5% 5мл на 5% глю в/в кап.); блокада соляной к-ты - циметидин). 6. Локальная гипотермия желудка (закрытая – аппарат «Холод-2», открытая – ч/з нос в желудок вводят 2 зонда, по тонкому – вода, ч/з толстый – вода оттекает самостоятельно). 7. Дезинтоксикация, борьба с шоком. 8. улучшение микроциркуляции в поджелуд.железе, проф- ка ДВС (гепарин, никотинка, трентал). 9. Коррекция электролитных нар0ий (К, Са-хлорид).

 

Билет 52.

1. Обследование с гепатомегалией (ГМ) и гепатолиенальным синдромом (ГЛС) (по Шулутко): ГМ – паралленльное увеличение печени и селезенки при первичном пор-ии одного из этих органов. 90% - пат.процессы впечени, 10% - врожденные и приобрет-е заб-я воротной вены, сист-е заб-я крови, хр.инфекции, б-ни ССС. М.б. явления тромбоза, эндофлебит, склероз воротной вены, т.к.оба органа пит-ся из одного коллектора. Возможна лейкемическая инфильтрация печени и селезенки, пр остеомиелофиброзе – фиброз обоих орг-в. Гиперспленизм сопровожд-ся анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией (разрушение клеток селезенкой + обр-е в ней антилей, антиэри, антитро АТ). В обоих органах – гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани. При заб-х печени, особенно при опухолевых и остеомиелофиброзе плотность повышена, а в ост-х случ-х не велика. ГМ – пост.синдром хр.гепатита. повышеная плотеность, острый тонкий край, гладкая пов-ть, но плотность меньше, чем при циррозе, много меньше, чем при раке печени. ГМ и СМ м.б. при вторичном билиарном цирозе, при ВБЦ больше, чем при ПБЦ. При ВБЦ менее выражена пигментация кожи, меньше откл-ся меланина à превалирует желтая окр-ка. Больше гипергаммаглобулинемия и меньше, чем при ПБЦ – гиперхолечеринемия, для ПБЦ – хар-но увелич. IgM, для ВБЦ – IgG, IgA. Гемолитическая аутоиммунная анемия: в зрелом возр-ти гемолитич.кризы, ГМ СМ, положит.р-ция Кумбса. При хр.лейкозе: селезенка увеличена больше.

2. АНГИНОЗНЫЙ СТАТУС (по Кристинке).

1) Умерен.

2) Выражен.

3) Остаточ-е прекардиал-е боли

4) Постинфаркт-я стенокардия

5) Медленно текущий разрыв миокарда

 

1. нитроглицерин под язык

§ марадол 1-2 мг – ненарк-й анальгетик + диазепам 2 мг или дроперидол 5-7 мг в/в медленно в 2 приема; или промедол 2 мг +диазепам или дроперидол в/в медл-но.

§ оксигенотерапия, контроль АД, ЧСС

§ закись азота – при транспортировке

§ нейролептанальгезия (дроперидол 2 мл 0,25% + фентанил 2 мл 0,005%)

> 60 лет – фентанил 1 мл; дроперидол если АД 100-120 -- 2 мл, если АД 120-160 -- 3 мл, если АД 160 и > -- м. 4 мл. Эффективность ч/з 3-5 мин. Длит-ть 30 мин. М. морфин, промедол.

4. нитроглицерин п/я, в/в кап-но 10 мг в 100 мл NaCl

§ морфин + атропин в/в медленно в 3 приема

§ фентанил + дроперидол

§ закись азота с О₂ в теч-и 3 мин (м. 80% и 20% - О₂ )

§ если АД ↑ - клофелин в/в медленно

§ гепарин в/в 10-15 тыс.ЕД, ч/з 4 ч м. в/в кап-но в 100 мл NaCl (max доза 40 тыс.ЕД)

5. допол-е введение анальгетиков

5. н/г п/я как во (2)

Билет 53.

1. Экспертиза ВН – вид мед-ой эксперт-ы, основн-й целью кот. явл-ся оценка сост-я здор-я пациента, кач-ва и эффект-ти пров-го обследов-я и лечен-я, возм-ти осущ-ть профес деят-ть, опред-е сроков и степени ВУТ. Причины ВН: 1) заболевание, 2) несчастн-й случай на произ-ве и в быту, 3) сан-кур лечение, 4) уход за больным членом семьи, 5)карантин, 6) временный перевод на др. работу в связи с заболев-ем туберкулезом или профес.забол-ем, 7) освоб-ие от работы в связи с острым заразным заболев-ем, 8)протезирование, 9) беременность, роды.

При решении вопроса экспертизы ВН необх-мо учитывать 2 вида прогнозов – клинический и трудовой. Клинический – диагноз завтрашнего дня (ИБС, стенокардия ФК 2 →

ИМ): м.б. благоприятный, сомнит-ый, неблагоприят-й. Трудовой прогноз – трудоспос-ть завтрашнего дня: 1. благоприятный а) б-ой возраш-ся к работе, не имея инвалидности, б) б-ой прод-т работу после установл-ия 3 гр. инвалидности; 2. неблагоприятный – не сможет вернуться к профес-й деят-ти → не дожидаясь 10 мес б-ой напр-ся на МСЭК; 3. сомнительный – для уточнения прогноза необх-мо время, но не более 4-х мес. Конечная цель эксп-ы ВН – профил-а инв-ти, восстан-е трудоспос-ти, продление жизни, созд-ие условий для эффект-го исполнения труда с принесением пользы. ВН работающих оформ-ся листком нетрудоспос-ти (медиц., юридич., финанс., статистич док-т).

 

2. Диагностика и неотложка при посттрансфуз-х осл-х: Осложнения: 1) неспицифические (воздушная эмболия, тромбоэмболия, тромбофлебиты, сывороточный гепатит, сифилис, ВИЧ, пирогенные р-ии, аллерг-е р-ии. 2) специфические (гемотрансфузионные) а)Гемотрансф-й шок при перелив-ии крови или эритроцит-й массы несовмест-х по системе АВ0 (невыполнен-е правил перелив-я на одном из этапов). Лечение: прекращ-е перелив-я, противошоков. мероприят-я – полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистамин-е, ГКС,форсированный диурез, плазмаферез. По показ-м гемодиализ. б)Rh-конфликт – при повторном перелив-и Rh+ крови резус-отрицательному реципиенту и при повторной беременности Rh- жен-ы резус+ плодом. в) негемолитич-е посттрансф-е ослож-я – сенсибилиз-я т-ко к АГ лейкоцитов, тромб-в и белкам перелив-ой крови ч\з 30 мин от начала,озноб, гипертермия, гол\боль, боль в пояснице, крапивница, отек. Лечение: в\в адреналин, а\гистаминные, ГКС, наркотические анальгетики, CaCl₂, дезинтоксик-е ср-ва. г) синдром массивных гемотрансф-ий – введение за короткий срок более 3л цельной крови → ДВС. д)гипокальцийемия (цитратная интокс-ия) – при быстром перелив-ии консервир-й крови вслед-е связыв-я Са²⁺ б-го с цитратом натрия донорской крови. Для профил-ки на 500мл консервир-й крови вводят 10мл 10% глюконата Са.

Билет 54.

1. Обслед б-го с ХПН: изменения в диурезе – полиурия,никтурия, в терминальной стадии – олигоурия. В легких: на рен-не- застойные явления в корнях легких («крыло бабочки»). Плеврит

Сердце: артер. Гипертензия перикардит, атер – з коронаров и мозговых артерий. Кровь: анемия нормохромная, нормоцитарная, выроботка эритропоэтина в почках сниженна. Н.С. снижения внимания, тремор, судороги, переферическая невропатия. В ЖКТ: ЯБЖ, тошнота, рвота, амиачныйзапох изо рта. Кожа сухая, бледная, зуд.

Д-К: проба Зимницкого – плотностьмочи увел-но, скорость клуб-ой фильтрации и уровень криатинина в сыворотке крови снижен.

Характерно: изостенурия, гиперкалиэмия (в терминальной стадии), гипонатриэмия, кальций повышен. Плюс ренген и УЗИ почек: почки уменшины.

Кл-ия: 1. Начальная ст.:сниженна скорость клубоч. Фильтрация до 40-60мл/мин, повышен креатинин до 180ммоль/л. 2. Консервативное: скорость клуб. фильтрации 20-40мл/мин, креатинин до 280ммоль/л. 3. Терминальная: скорость меньше 20мл/мин, креатинин больше 280ммоль/л.

 

2. ОСН – развив при ↓ тонуса или ↓ ОЦК(кровотечен, интоксик, отравлен СО, аллергич р-ях). Обморок; коллапс с гипоксией мозга, ↓ АД; шок;слабость,головокружение, шум в ушах, тошнота,бледность, холодный пот с кратковрем потерей сознан, ↓ АД. Клин хар-ка стадий: 1)САД ↓ 100, ЧСС 100-120, бледность,похол конечн, нерезкое оглушение, замедлен р-ий. Кардиамин 2,0 п\к, кофеин 10% 1,0 п\к, адреналин 0,1% п\к, эфедрин 5% 1,0 п\к, мезатон 1% п\к, норадреналин 0,1% 1,0 п\к с 250 5% глюкозы. 2)САД ↓ 80, ↓ пульс, ЧСС ↑ 120, цианоз губ, похолод конечностей,потливость, двигат беспок-во, жажда, олигоурия. Лечение то же + преднизолон 30-90 мг в\в + селективный симпатомиметик(допамин,дофамин, при ↓ ОЦК введ плазмозаместит терапии, при аидозе гидрокарбонат натрия 4% 200,0) 3) АД не опред-ся, ЧСС различ, кожа цианотично-серая, липкий холодный пот, сопор,кома, дых нед-ть. Лечение то же + реаним мероприятия: ИВЛ, оксигенотерап. Госпит-ия: при ОСН 2ст – в терап, 3ст – в реаним.

По Кристинке: Острая сосудистая недостаточность.

Возникает при нарушении соот-я м/у емкостью сосуд-го русла и ОЦК. Развивается при снижении массы крови или падении сосудистого тонуса. Падение тонуса приводит к нарушению распределения крови в сосудах: увеличивается кол-во депанированной крови, снижается венозный приток к сердцу, сниж серд выброс, низкая АД и ЦВД. ОСН называется коллапсом. Клин.: гол. Кружение, звон в ушах, потемнение в глазах, потеря сознания. Объективно: бледность, холодный пот, похолод конечностей, выс. ЧСС, выс частота дыхания, низ АД. К ОСН относится обморок – кратковременная потеря сознания из-за недостаточного кровоснабжения мозга. М возникнуть при переутомлении, испуге, волнении, в душном помещении. У некоторых лиц наблюд склонность к обморокам при переходе из гориз-го пол-я в верти-е – ортостатический коллапс. Это объясняется недостаточно быстрой реакцией вазомоторного аппарата. Помощь: уложить б-го в гориз-е пол-е на спине, освободить от одежду, обеспечить приток свежего воздуха, обложить тело грелками, конечности растереть этиловым или камфорным, в/в капельно физ р-р. При кровптери – кровезаменители (Реополиглюкин, плазма). Для повышения сосудистого тонуса: Кофеин 10%-1 мл п/к, кордиамин, мезатон 1%-1 мл п/к, в/м, преднизалон 90-120 мг., адриноли 0,1%-1мл п/к.

 

Билет 55.

1. Диспансер-ия – м-д работы ЛПУ, закл-ся в динам-ом наблюд-ии за сост-ем здор-я насел-я, как зд-х так и б-х, сан-гиг, леч-оздор-х и проф-х меропр-й. Цель диспанс-ии здор-х – сохран-ие здор-я, обесп-е пра-го физ-о и умствен-го разв-я, предупреж-е заб-ий. Д-ия б-х – более ранне выяв-е заб-й, набл-е за ними, оказ-е всесторонней леч. помощи, осущ-е мер профил-ки. Конечная цель - ↓ заб-ти, смерт-ти, инв-ти, ↑ активного долголетия. Приказ № 770 от 86 г. "О порядке провед-я всеобщей диспанс-ии насел-я " – обязат-й объем исслед-й: анамнез по спец анкете, рост и m тела, гинеколог осмотр, острота зрения и слуха, туберкулиновые пробы(15-17 лет), флюорография(1 раз в год), ОАК, ОАМ, ЭКГ(с 15 лет 1раз в 3 года, с 40 лет 1 раз в год), маммография (с 35 лет 1 раз в 2 года), внутриглазное давление (после 40 лет), пальцевое исслед-е прямой к-ки с 30 лет, пневмотахометрия, осмотр терапевта и др. спец-в. Для провед-я дисп-ции исп-ся: 1) самост-е обращение насел-я(кроме обращ при заб-х в остр периоде), 2) активные вызовы, 3) посещение на дому хр. б-х лиц пожилого возр. Мед. осмотры: 1) предварит-й – при поступл-ии на работу, учебу, в ДДУ с целью опред-я соот-ия сост-я здор-я к требов-м професии или учебы, а т.ж. для выяв-я заб-й, кот. м-т обостр-я и прогр-ть. Прик №90 от 96г. – опред-т спец-ты в зависимости от того куда идет на работу, опред-е лабор.исслед-я и т.д. 2) периодич-е – своевременно выяв-ь нач-ые стадии заб-я, выяв-ь б-х для их оздор-ия. Подверг-ся дети 1-го года жизни 14р\год, на 2 году 4р\год, далее 2р\год, после 3-х лет 1р\год, школьники, студенты, беременные, спортсмены, декретированный контингент. 3) целевые – для раннего выяв-я ряда заб-й(туб-з, онко, гинек заб-я,заб-я крови), путем одномомент-х осмотров в коллективах, либо всех лиц обращ-ся за мед пом-ю. Выд-т след-ие группы населения: 1гр. – здоровые: не им-т жалоб, хр. заб-й, не выяв-ы нар-я фун-й орг-в и систем + лица с пограничным сост-м(выяв-ы незначит-е отклонен, но кот. не вл-т на фун-ю деят-ть орг-ма). 2гр. – практически здор-е,

им-т в анамнезе остр или хр заб-е не им-ее обострен-й в течении неск-х лет + лица у кот. обнар-ы отд-ые симпт-мы начальных прояв-й к.-л. заб-й. 3гр. – б-ые нужд-ся в лечении: а) хр. заб-я им-е компенсир теч-е, б)—"—в ст. субкомпенс-ии, часто и длит-но бол-ие в год 4 случая и\или 40 дн ВУТ, либо 6 случаев и\или 60 дн нетруд-ти. в)декомпенс теч-е хр заб-й(инв 1, 2 гр). Оценка эффект-ти дисп-ии: ↓ частоты обострений, ↑ прод-ти ремиссии, ↓ летальности среди б-х, ↓ ВН, ↓ инв-ти среди

б-х. 1. Полнота охвата населения (N 60-80%)= общее ч-о диспансеризуемых(б-х и здор-х) х 100 / среднее ч-о обслуж-го населения. 2. Полнота охвата дисп-ей по отд-м нозолог-м ф-ам = ч-о б-х данным забол-м, сост-х на ДУ на начало года + вновь взятые под диспанс набл-е в течении года – ни разу не явивш-ся в течении года / ч-о зарег-х б-х данной бол-ю. 3. Своеврем-ть взятия б-х на ДУ = ч-о лиц под набл-е из числа б-х с впервые устан-м диагнозом х 100 / ч-о забол-й с впервые в жизни устан-м диагнозом в данном году. 4. Полнота пров-я обяз-го минимума диагн-х исслед-й = всего сделано анализов крови х 100 / всего охвачено проф осмотром 5. Ч-о случаев нетрудосп-ти на 1-го раб-го в диспанс-й и недиспанс-ой группах. 6. Индекс здор-я = ч-о лиц диспансер-ой группы не им-х обострений забол-й х 100 / общее ч-о диспансеризуемых 7. % б-х перев-х на инв-ть = ч-о б-х перев-х на инв-ть х 100 / ч-о б-х сост-х на ДУ 8. переводы из одной диспанс-ой гркппы в др. = ч-о лиц перев-х в более легкую группу х 100 / ч-о диспанс-х б-х.

2. Гиперосмолярная кома: у б-х старше 50 лет с инсулиннезависимым СД+ожирение.Кома м/т развиться после резкой дегидратации орг-ма (рвота, диарея, обильное мочеотделение, ожоги кровопотеря,длительный прием тиазидовых диуретиков пр почечно-печеночной нед-ти). Д-ка: полидипсия,полиурияс хар-ой быстр дегидратацией после нее. Сонливость – сопор – кома. Кожа резко сухая,дых-ие поверх-ое, тахипное. Олигоурия, вплоть до анурии (потом). Очаговые поражения Н.С. (двусторонний спонтаннный нистагм и мышечный гипертонус). Развив-ся гиповолемич шок, множеств тромбозы, тромбоэмболии, ОИМ, оте мозга, панкреонекроз.

Неотложка: кислород; вместо 0,9% водят 0,45% р-р натрия хлорида до 1л/ч, дополнительно для профилактики тромбозов в/в 5000 ЕД гепарина. При прогрессир снижАД при отсутствии 0,45 % р-ра натрия хл м/о 5% р-р глюкозы.