По Кристинке: Желудочно-кишечное кровотечение. Диагностика и неотложная помощь.

3 группы причин:

1. Кровотечение, обусловленное заболеваниями тех или иных органов пищеварения.

2. Кровотечение, вызванное прорывом аневризмы аорты в пищевод, эмболией или тромбозом мезентериальных сосудов, печеночных вен, врождённым дефектом сосудистой системы, тромбозом селезёночной вены, узелковым переартериитом.

3. Нарушения свёртывающей и противосвёртывающей с-мы крови.(при передозировке антикоагулянтов, тромбоцитопениях, гемофилии).

Клиника:

2 вида симптомов: выделение крови и сосудистый коллапс.

1) При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода: рвота венозной, неизменённой кровью.

При желудочных кровотечениях: под действием желудочного сока цвет крови меняется (гемоглобин взаимодействует с хлористоводородной кислотой, образуя хлористоводородный гематин- коричневого цвета)- “кофейная гуща”. При массивном кровотечение цвет крови не меняется.

Кровотечение из верхних отделов кишечника проявляется появлением чёрного стула- мелены или дёгтеобразного стула (из гемоглобина под влиянием пищеварительных ферментов по мере продвижения излившейся крови по кишечнику образуется сернистое железо, чёрного цвета).

2) Сосудистый коллапс: падение АД, общ. слабость, нитевидный пульс, бледность. При остром кровотечении: внезапная слабость, головокружение, мелькание мушек, шум в ушах, тахикардия, резкая бледность, холодный липкий пот, тахипноэ. Общее состояние определяется не только степенью кровопотери, но и её скоростью.

Лечение:

1) устранение источника кровотечения (оперативным путём или с помощью эндоскопа).

2) остановка кровотечения путём гемостатических средств- пузырь со льдом, кусочки льда внутрь.

Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/в, капельно.

Викасол 1%- 1-2 мл в/м.

Хлорид кальция 10%- 10 мл.

Глюконат кальция 10%- 10 мл.

3) Возмещение кровопотери.

Реополиглюкин 300-500 мл и (или)

Альбумин 5-10 %- 200-400 мл, капельно.

При очень большой кровопотери (Hb ниже 80 г/л, Ht ниже 20%, масса кровопотери не более 1 литра):

Свежезамороженная плазма- на каждые 300-400 мл 5-7,5 тыс.

гепарина.

Er- масса: 300-400 мл.

Консервированная кровь.

4) Борьба с шоком и коллапсом:

Норадреналин 1 мл в 250 мл 5% р-ра глюкозы, в/в, капельно.

Мезатон 1 мл п/к.

Гидрокортизон 125 мг.

Коргликон 0,06 %-1 мл.

3) Борьба с ДВС- синдромом.

4) Консультация хирурга.

5) При Кт из варикозно расширенных вен из кардиоэзофагеальной области при портальной гипертензии питуитрин 20ЕД на 5% глю – 300 мл в/в кап; ч/з 1 час после окончания капельницы – 5 ЕД питуитрина п/к. при неэффективности – баллон Блекмора.

Шоковый индекс: ЧСС/сисАД – позв-т с\удить об V кровопотери.

ШИ	V кровопотери, мл
0,5-0,8
0,9 – 1,2
1,3-1,4	1500-2000
1,5

 

Билет 37.

1. Лапароцентез-показания: 1) эвакуация жид-ти из брюшной полости (эксудат, трансудат); 2) введ. В БП газов (пневмоперитонеум) и ЛС. Исп-т троакар, состоящий из канюли, внутри которой нах-я заостренный на одном конце металл. Стержень, а на противоположном конце укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск. Техника:

1. Перед проведением освоб-т моч.пузырь. Утром освободить кишечник.

2. За 20-30 мин. п/к 1 мл 2% р-ра промедола и 0,5 мл 0,1% атропина.

3. Сидя, м/у ногами на пол емкость для жид-ти.

4. Середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии или нли на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок верхней пер. остью подвзд.кости.

5. Кожу- йодом и спиртом и местную анестезию новокаином. Затем, растянув кожу двумя пальцами левой руки, прокалывают ее троакаром вращательными движениями.

6. После проникновения в БП из троакара извлекают стилет. Часть жидкости 5-10 мл в лабораторию. Когда струя ослабевает живот стягивают простыней, сводя их концы за спиной больного.

Закончив, троакар извлекают. Место прокола обрабатывют йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Вокруг живота обвязывают полотенце

2. Помощь при мозговом инсульте:

Инсульт: геморрагич-й и ишемич-й. Помощь в первые 3-6 час в специализ-х отд-х в ГКБ№21 и БСМП, в агональном сост-и не доставл-ть! Ишемический инсульт: 1) хир. лечен-е – удаление большого тромба; 2) консерват – гепарин 10-15 тыс ЕД\сут, реополиглюкин, антиагреганты(трентал, аспирин 1мг\кг\сут), криоплазма, ноотропы, кавинтон, вит.Е, унитиол 5 мл в\в стр, глицин 1таб 2р\д. Геморрагич-й инсульт: 1)хир. лечен – дренаж гематомы (профил-ка вклинивания мозга и развития вторичного дислокационного синдрома, компрессии ГМ), 2) консерват-е – миотропные спазмолитики(платифиллин, но-шпа, спазмол), дицинон, нимотоп – антаг-т Са-каналов 60мг 3-4 р\д, нейропротективное, сосудорасшир-ее д-ие, ноотропы.

Билет 38.

1. Обсл-ие с лихорадкой неясного генеза.

Лих-ка при инфекц забол-х: это пост признак. Типы лихорадок: 1. Пост лихка –выс темп с незначит колебаниями (не больше 1 гр м/у утром и вечером – бр. Тиф, крупозная пневмония.

2. Возвратная лих-ка- чередование периодов выс-ой и норм темп-ры, резкое повыш темп-ры держ-ся до 5-7 дней, резко сниждо нормы, так несколько раз – возвратный тиф.

3. Перемежающая (интермитирующая)- резкие размахи м/у утром и вечером, достигающие 2-2,5 гр Подъемы м/б разделены 2-3 дневн промежутками норм темп-ры.- хар-но при малярии.

4. Демиттирующая (послабляющая) – ежедневно повыш со значит разницей(2-3 гр м/у утром и вечером, но пониж темп до еормы может и не быть – при септических состояниях, гнойн заб-ях, экссудативном плеврите.

Лихор-ка при неинфекц забол: ОИМ: темп от субфебр до очень высок. В течен 3-5 дней.; при тромбофлебите – субфебр темп до 38, кожа гиперемирована по ходу вен, отеки, боли в поражен обл, усил при пальпации, наличие плотного тяжа. Ревматизм – лих-ка направ хар-ра, сопровожд-ся выраж потливостью, в анамнезе ангины, хр тонзиллит, изменения в суставах.

О миокардит – высок или субфебр темп, слабость, одышка, сердцебиение, перебои в сердце, боли тупые и ноющие, бледный, цианоз, пульс неустойчив, сердце расширено в поперечнике,тоны ослаблены, над верхушкой мягкий систолический шум, на ЭКГуменьшение вольтажа зубцов, расшир комплекса QRS, сниж интервала ST u зубца Т, удлинение интревала PQ. СКВ – повыш темп-ра, боли в скуст, кожн синдр. Лихка- неправ, темп = 38-39, кожн полиморфная эритематозная сыпь, нередко крапивница, эритема. Вовлек-ся серозн. Обол-ки, перикардит, плеврит, л/у увелич,, увелич печени.; в крови: умер гипохромн анемия, тромбоцитпеия, лейкрпения с лимфоцитопенией, эозинофилией.; в почках: очагов нефрит; в легких хрипы или крепитация.

 

2. КЛИНИКА ТЭЛА. характерными признаками состояния являются внезапная одышка и одышка в сочетании сболью в грудной клетке, тахикардия, цианоз.

Синдром острого легочного сердца возникает при массивной и субмассивной ТЭЛА. Его клиничестие маркеры: тахикардия, акцент и расщепление II тона, систолический шум, усиленная пульсация во 2-м межреберьи слева и в эпигастрии в результате перегрузки правых отделов сердца; появление признаков относительной трикуспидальной недостаточности: набухание шейных вен – «венный пульс», болезненное набухание печени – «пульсирующая печень», повышение периферического и ЦВД.

Синдром острой сосудистой недостаточности вплоть до коллапса такженаблюдается при ТЭЛА. Его возникновение объясняют легочно-депрессивным рефлексом – суть которого сводится к рефлекторному падению АД в большом круге кровообращения в ответ на резкое повышение его в малом. Другая гипотеза – понижение систолического АД есть результат уменьшения поступления крови в левый желудочек и в большой руг кровообращения, вследствие острой перегрузки правого желудочка.

Кровохарканье - этот симптом наблюдается у 1/3 больных и обусловлен инфарктом легкого для которого кроме болей в грудной клетке характерны – повышение температуры, появление плеврального выпота.

Церебральные расстройства при ТЭЛА могут проявляться в двух вариантах:

А) синкопальный (по типу глубокого обморока) с рвотой, брадикардией, судорогами;

Б) коматозный, с глубокими нарушениями в рефлекторной сфере, стерторозным или чейн-стоксовым дыханием, расстройством функций тазовых органов.ДИАГНОСТИКА: Очень важен учет клинических микропризнаков, особенно повторно возникающих, в их совокупности, таких как странное беспокойство, нехватка воздуха, колющие боли в боку, кратковременные полуобморочные состояния, позывы на кашель, рвоту, необъяснимые повышения температуры. Эти симптомы приобретаютособую весомость в определенных клинических ситуациях:

· После оперативных вмешательств

· У больных с хронической венозной недостаточностью ног и заболеваниями тазовых органов, при недостаточности кровообращения в сочетании с мерцанием предсердий, неравномерными отеками ног;

· У больных с церебро-сосудистыми заболеваниями с параличом ног

· У онкологических больных (в частности при опухолях абдоминальных органов)

· После родов (на фоне септического состояния)

· При костных переломах, длительном ношении гипса.

БЕСКОНТРАСТНАЯ ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ: А) корни легких: расширение, вследствие повышения давления в легочной артерии проксимальнее ее окклюзии, и уменьшение длины («ампутация») вследствие незаполнения ветвей легочной артерии дистальнее окклюзии; «угасание2 корня легкого на стороне поражения;Б) хаотичный легочный рисунок (обусловлен венозным полнокровием.и дефицитом артериальных веточек в зоне тромбоэмболии), очаговоподобные тени, обеднение легочного рисунка, обрыв окклюзированного сосуда при эмболии в одну из главных ветвей или смежные долевые ветви.ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ А) поворот сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси с формированием синдрома S I – Q III и смещением переходной зоны в грудных отведениях влево;Б) замедление проводимости по правой н.п.Гиса;В) признаками перегрузки правого предсердия –остроконечные зубцы Р в III, AVF, II, в увеличением амплитуды положительной правопредсердной фазы зубца Р в грудных отведениях V1-2 или V1-4. ЛЕЧЕНИЕ: 1Увлажненный кислород 2Гепарин - 10-20 ЕД болюсом, затем в/в 3. Премедикация перед введением стрептокиназы: преднизолон 30 – 60 мг + тавегил 2 мл или димедрол 1 мл в/в, Стрептокиназа 250 000 ЕД в/в в течении 30 минут, затем инфузия со скоростью 100000 ЕД/ ч в течении 12-24ч на физ растворе.Купирование болей – наркотические анальгетики (налорфин 5-10 мг или 2 мл 2% р-ра промедола или 2 мл 2% р-ра омнопона с атропином 0,15 – 0,5 мл п/к или в/в в 20 мл – 20% р-ра глюкозы)Для устранения рефлекторного бронхоспазма у больных ТЭЛА используют изопротеренол (изадрин, изупрел) в виде внутривенной инъекции. Он не только вызывает бронходилатацию и вазодилатацию (в том числе и легочных артерий), но и оказывает кардиотоническое действие. Применять эуфиллин не рекомендуют или при отсутствии изопротеренола применять с большой осторожностью. так как он может спровоцировать развитие нарушений ритма, которые усугубляют расстройства гемодинамики и могут представлять угрозу для жизни больного.