Неотложная помощь при гипертонических кризах.

Главной особенностью криза является резкое повышение АД. Однако, прямой зависимости между высотой АД и тяжестью криза установить не удается. Даже у одного и того же больного может заметно варьировать уровень давления, при котором развивается криз. Очевидно, для формирования клиники гипертензивного криза, кроме ведущего характера – гипертензии, имеет значение и ряд других моментов, в частности, степень изменения мозгового кровообращения, способность почек быстро выводить ионы натрия и воду и др. Развитие гипертензивного криза с гемодинамической точки зрения обусловлено остронаступающим несоответствием между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением сосудов. Выделяют гиперкинетический и гипокинетический типы гипертензивных кризов.

При гиперкинетическом варианте криз развивается бурно, иногда на фоне исходного нормального АД, протекает с выраженными вегето-сосудистыми расстройствами – больные возбуждены, беспокойны, испуганы, они ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа увлажнена. Увеличивается преимущественно систолическое давление с увеличением пульсового. Тахикардия. Такие симптомы. как чувство страха, озноб, частое и обильное мочеиспускание свидетельствуют о диэнцефальном характере этих нарушений. Отмечается преимущественное повышение выделения адреналина. Криз сравнительно быстро купируется, через 2-3 часа.

При гипокинетическом варианте криз развивается более постепенно. Нередко кризу предшествует уменьшение диуреза, повышение АД. Больные скованы, подавлены, заторможены, сонливы. Лицо бледное, одутловатое, веки набухшие, кожа рук напряжена. Кризы с задержкой воды отличаются равномерным повышением систолического и диастолического давления, либо относительно большим приростом диастолического и снижением пульсового давления. Наряду с избыточной продукцией альдостерона может отмечаться повышенное выделение норадреналина. Нормальная ЧСС или брадикардия.

 

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОГО КРИЗА:

 

Дибазол (1% раствор 2-6 мл) в/в;

b- блокаторы:

анаприлин 40-420 мг/ сутки;

тразикор 40- 80 мг или более в сутки внутрь;

Обзидан 5-10 мг в/в.

 

Клофелин 0,1-0,2, затем увеличивают на 0,05-0,1 каждый час до 0,7 (не рекомедуется назначать больным с брадикардией или синдромом слабости синусового узла, блокадой сердца II- III степени.

 

Верапамил (изоптин, финоптин) в/в струйно или капельно (2-4 мл 0,25% р-ра) в сочетании криза с ИБС со стенокрадией, нарушенями ритма сердца;

 

Для снижения активности симпатико-адреналовой системы и коррекции вегетативных нарушений дроперидол 2 мл 0,25% р-ра в/в или в/м.

 

Седативные:

Седуксен (диазепам) 2-4 мл в/в или в/м;

 

Рауседил 0,5-1,0 0,1% р_ра в/м;

Лицам молодого возраста пирроксан 2-3 мл 1% р-ра в/м или п/к или фентанил 2 мл 0.005% р-ра в/м.

При тяжело протекающих кризах и неэффективности терапии применение ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, арфонад).

Билет 12.

1. Обследование больного с желтухой: обследование: 1. ОАК, ОАМ, 2. моча на уробилин, брб, 3. анализ кала на стеркобилин. 4. БХ крови: фракция брб, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, органоспецифические ферменты печени. Общ.белок. 5. Серолонические маркеры вирусов гепатита В,С, D, 6. УЗИ печени, желчевывод-х путей печени. 7. ФГДС с биопсией дуоденального соска с подозрением на рак. 8. КТ печени и поджелудочной. 9. ЭРХПГ.

 

Признаки	Надпеченочная (гемолитическая) – распад эри, их незрелых предшественников, увеличение брб в крови, вывести кот.печень полностью не может	Печеночная- печ.клет.недост-ть, нар-е целостности мембран гепатоцитов, избыток прямого брб.	Подпеченочная (механическая) – препятствие току желчи.
Свободный брб	Повыш.	Увеличени общ.брб с преобладанием прямого	Норма
Связанный брб (прямой)	Норма	Резкое повышение
Моча	Увеличение уробилина (темная моча); брб в норме	Значит.увелич.уробилина и брб	Резкая брб-урия (цвет пива с пеной); уробилин - норма
Стеркобилин в кале	Резко увелич.	Норма или увелич.	Снижен или отс. (цвет серо-белый, стеаторея или мыльный кал)
БХ крови	Укорочение жизни эри, при аутоимм. – АТ к эри (р-ция Кумбса)	Гипергаммаглобулинемия, увелич. АлТ, АсТ, увелич.тимоловой пробы, сниж.холестерина	Увелич.желч.к-т, ув-е щелочн.фосфатазы, ув-е АлТ, АсТ, ув-е холестерина.
Цвет кожи и слиз-х	Лимоный цвет, ув-е селезенки	Багровый цвет кожи, боли в обл-ти печени, сосуд.звездочки, печеночные ладони, портальная гипертензия	Цвет зеленовытый, землистый, сильный зуд кожи, боли в верх сегм.живота, диспепсия, похудание.
Возраст	Любой, чаще молодой	Любой	Средний
Больв печени	Отс.	Незначит-я, в о.п-д – выраж.	Интенсивная приступообр-я
Лихорадка	Отс.	М.б.в остр.стадию	Кратковр-я 1-2 дня.
Продром	Отс.	Слабость, боль в печени	Отс.
Зуд	Отс.	Не хар-н	Интенсивный
Печень	Норма	Значит.ув-на	Норма или незначит увел-е.
Селезенка	Ув-на	Часто ув-на	Норма
Холестерин	Норма	Норма или снижен	Норма или пов-н
Щелочная фосфатаза	Норма	Норма или незначит.ув-н	Увел-н
Тимоловая проба	Норма	Увел-е	В раннюю ст.до 1-1,5 мес. – норма, затем – увеличена
АлТ	Норма	Ув-на	Ув-на
Эффект от ГК	-	+	-

 

2. Клиническая смерть хар-ся отсут-м дыхан и кровообр. Реанимация по этапам: 1) восстан-ие прох-ти дыхат путей. Для этого необх-о:обеспечить доступ к ротовой полости, провести туалет ротовой полости, отвести корень языка запрокинув голову назад 2)обеспечить ИВЛ: изо рта в рогт,Амбу,Кокчетав 1 или ДП-2,РО-5,РО-6. для проведен ИВЛ экспираторн м-ом: восстан-ть прох-ть дых путей,хорошая герметичность,вдувания с частотой 10-12\мин 3)обеспечен исскуств кровообр:наруж массаж ♥ с частотой 10-12 \мин, критерии эффективности ИВЛ и искусств кровообр – а)экскурсия груд кл-ки б)наличие пассивн вдоха в)наличие пульсовой волны на сонных артериях в момент компрессий на грудину г)сужение зрачков ч\з 40-60 сек после начала реанимации д)изменен цвета кожи.

Билет 13.

1. В острой стадии, которая длится 2-3 недели, выделяют две подстадии. Первая (стадия ишемии) длиться от нескольких часов до 3-х суток) проявляется появлением первоначально ишемии (чаще су­бэндокардиальной) с переходом в повреждение, сопровождающееся подъемом сегмента ST, вплоть до слияния с зубцом Т (монофазная кривая). Во вторую фазу острой стадии зона повреждения частично трансформируется в зону некроза (появляется глубокий зубец Q, вплоть до комплекса QT), частично, по периферии - в зону ищемии (появляется отрицательный зубец Т). Постепенное снижение сегмен­та ST к изолинии происходит паралелльно с углублением отрица­тельных зубцов Т. Изоэлектрическое положение сегмента ST с наличием глубокого коронарного отрицательного Т отражает переход в подострую ста­дию, продолжающуюся до 3-х недель и характеризующуюся обратным развитием комплекса QRS, особенно, зубца Т, при стабильном рас­положении на изолинии сегмента ST. Рубцовая стадия характеризуется стабильностью ЭКГ призна­ков, которые сохранились к концу подострого периода. Наиболее постоянные проявления - патологический зубец Q и уменьшенный по амплитуде R.

2. Судорожный синдром – воз-т с орган-ми поражен-ми ГМ(нарушение мозгового кр-обращения, травма, отек), у б-х эпилепсией, при отравл-х антихолинэстеразными вещ-ми, никотином, стрихнином, дихлорэтаном.Симптомы: частые общие или джексоновские судорожные припадки, повтор-ся ч\з разл-е промежутки времени. М-т сопров-ся нарушением созн-ия, прикусом языка, непроизв-м мочеиспусканием и дефекацией и заканч-ся непродолжительным сном. Иногда – расстр-ва дыхания и СС(учащенное хрипящее дыхание, слабый и частый пульс, ↓ АД). Помощь: 50мл 4% хлоралгидрат с помощью микроклизмы. В рот фенобарбитал 0,1г. При отсут-ии эффекта в\м литическую смесь: 3мл 2,5% аминазин+3мл 1% димедрола+8мл 25% сульфата магния+ 1мл 3% феназепама или 5мл 5% барбамила. При серд-сос-х расстр-х 1мл кордиамина или 10% кофеина, при расстр-х дыхания 1мл 1%. При неэффективности перечисленных мероприятий – эфирный наркоз, спино-мозговая пункция с извлечением 20-30мл ликвора.

Билет 14.

1. Обследование с сист.заб-ми соединит.ткани:

Таким образом, если пациент предъявляет жалобы на боли и затруднение движений в суставах, необходимо тщательнейшим образом выяснить особен­ности болей (локализацию, интенсивность, длительность, влияние нагрузки, другие факторы, которые могут провоцировать боли, и т. д.)

Мышечные боли также могут носить различный характер. Боли мо­гут быть диссеминированного характера, что свидетельствует о вовлечении в процесс всей мышечной ткани. Возможны острые приступы болей, продол­жающиеся несколько дней в одной мышце или группе мышц, нередко после переохлаждения, что заставляет предположить наличие миозита. Боли в икро­ножных мышцах при ходьбе, чаще на фоне выраженного атеросклероза арте­риальных сосудов различных органов, после обморожения ног, у злостных ку­рильщиков характерны для стенозирования артерий нижних конечностей (вследствие атеросклероза, облитерирующего эщдоартериита и некоторых дру­гих заболеваний). Эти боли устанавливаются при прекращении движений (син­дром «перемежающейся хромоты»), часто больные отмечают повышенную зябкость ног, что заставляет их даже в сравнительно теплую погоду носить шерстяные носки, теплую обувь.

/Лихорадка, разнообразные кожные высыпания (пете-хии, эритема, крапивница и др.) являются нередкими проявлениями системных заболеваний соединительной ткани, так называемых коллагенозов, а также аллергозов.

При дерматомиозитах: Ослабление активных мышечных движений носит название пареза, полная невозможность производить движения называется параличом. Парез и пара­лич могут касаться любой мышцы или группы мышц при нарушении иннер­вации. Чаще клиницистам (в том числе и терапевтам) приходится видеть больных, у которых вследствие нарушения иннервации мышц нарушены дви­жения одной конечности (моноплегия) либо парализованы сразу обе ноги (па­раплегия), либо парализованы конечности на одной стороне (гемиплегия); в редких случаях парализованы все четыре конечности ( тетраплегия ). Параличи и парезы могут быть следствием поражения периферических нер­вов спинного мозга (травмы, сдавления, прорастания опухолью и т. д.), не­которых участков головного мозга (при тромбозах церебральных сосудов, на­пример, на фоне атеросклероза, эмболиях, кровоизлияниях в мозг). При пора­жении центрального нейрона возникает паралич спастический с последующейатрофией парализованных мышц.

Иногдабольные предъявляют жалобы на приступы похолодания и побледней и я пальцев верх ней конечности (редко уха, но­са), возникающих под воздействием внешнего холода, иногда травмы, психи­ческих ггереживаний; этим ощущениям сопутствует боль, снижение кожной бо­левой и температурной чувствительности, после приступа — гиперестезии. Подобные приступы характерны) для синдрома Рейно (так называемого сосу-додвигательного невроза); нередко этот синдром является первым признаком тяжелого заболевания из группы коллагенозов-системной склеродермии. Анамнез болезни. Следует выяснить, как началось и в дальнейшемпроте­кало заболевание. Многие хронические заболевания костно-мышечной си­стемы возникают незаметно и медленно прогрессируют, постепенно выя­вляются и становятся явными их симптомы. Острое, бурггое начало наблюдается при ревматизме (нередко через 2-2 ¹/₂ нед после ангины, скарла­тины или острого респираторного заболевания), некоторых формах ревма­тоидного артрита, инфекционных артритах (бруцеллезном, дизентерийном, го­норейном и некоторых других). Острое поражение мышц наблюдается при миозпгач. остро возникающих параличах, в том числе и не связанных с трав­мами. В практике терапевта сравнительно нередко наблюдаются гемипарезы у больных атеросклерозом или гипертонией любого происхождения; они воз­никаю! вследствие тромбозов артерий головного мозга, кровоизлияниях в моз1, при митральных пороках сердца, протекающих с мерцательной арит­мией и тромбоэндокардитом (вследствие эмболии и закупорки артерий) и при ряде других заболеваний. Редко остро начинаются узелковый периартерит (в основном у лиц молодого возраста), системная красная волчанка.