Стимуляция сердечной деятельности

1. сердечные гликозиды

- строфантин 0.05% - 0,25 мл до 1 мл

- коргликон 0.06% 1-2 мл

2. инотропные препараты

- добутамин (2,5 – 10 мкг/кг/мин)

- мильринон

- допамин (дофамин) 2- 10 мкг/кг/мин

 

Уменьшение проницаемости альвеолярных мембран

1. антигистаминные препараты

- димедрол (1% 1-2 мл)

- супрастин (2% 1- 2мл)

- пипольфен 2,5% 1- 2 мл

 

2. Глюкокортикостероиды за 2-3 часа

- гидрокортизон (150-300 мг)

- преднизолон (60- 150 мг в 100 – 200 мл физ р-ра)

 

Устранение альвеолярной гипоксии

1. оксигенотерапия (ингаляции О2 через носовые катетеры)

2. пеногасители (ингаляции паров 96^о этилового спирта, антифомсилан)

 

 

Билет 9.

1. СТЕРНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ. С целью прижизненного изучения изменений в КМ М. Используется игла Кассирского - короткая толстостенная игла с мандреном и щитком, предохраняющим от слишком глубокого проникновения иглы. После анестезии кожи, подкож­ной клетчатки и надкостницы сначала производят прокол мягких тканей над телом грудины на уровне второго — третьего межреберий (или над ее рукоят­кой), поставив щиток на расстояние 5 мм от поверхности кожи, про­калывают наружную пластинку грудины. Ощущение провала иглы. Вынув мандрен, к игле присоединяют сухой 10—20-граммовый шприц и насасывают в него примерно 0,5—1 мл костного мозга, который выливают на часовое стекло. В мазках из полученной кровянистой массы клетки ККМ оказываются смешанными с неизвестным коли­чеством крови, что не дает ясного представления о составе костного мозга. Поэтому фильтровальной бумагой или легким наклоном часового стекла от­деляют кровь и, отыскав мелкие крупинки костного мозга, осторожным раз-давливанием и размазыванием их приготовляют мазки. После окраски и фик­сации по Романовскому — Гимзе в них подсчитывают не менее 500 ядросодержащих элементов и выводят миелограмму Пунктат костного мозга может выявить нарушение созревания клеток — увеличение числа молодых форм или преобладание первичных недифференци­рованных элементов, нарушение соотношений между клетками красного и бе­лого ряда, изменение общего количества клеток, появление патологических форм и т. д. ККМ можно извлекать и из других костей, например из подвздошной.

Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиоп с и я. Специальную иглу-троакар вводят в гребешок подвздошной кости и вы­резают столбик ее с костномозовой тканью, из которого делают гистологиче­ские препараты. В них сохраняется структура костного мозга, а отсутствие примеси крови позволяет оценить его клеточный состав и выявить очаговые и диффузные изменения в нем.

Нередко прибегают к пункции увеличенных ЛУ, дающей возможность определить характер изменений их клеточного состава и уточнить диагноз ряда системных заболеваний лимфатического ап­парата — лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфосаркоматоза, обнару­жить метастазы опухолей и др. Точнее – с по­мощью биопсии ЛУ. Пункцию производят без анестезии, простой инъекционной иглой, надетой на 10-граммовый шприц. Из полученною пунктата делают мазки. Такова же техника пункции селезенки. Ее производя! при задержке дыхания на высоте вдоха во избежание травмы селезенки при дыхательных движениях. Комплексное изучение клеточною со­става костного мозга, селезенки и ЛУ позволяет выяснить взаимоотношения между этими отделами кроветворной системы, выявить на­личие экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения, появляюще­гося при некоторых поражениях костного мозга.

2. Легочное кровотечение: Срочная госп-ия в хирургию сидя. Пункция плевры в 7 межреберье по з/ п-м лин. Восполнение кровопотери при пульсе > 100 и САД < 90мм, (коллоидные и кристаллоидные р-ры).

1. полусидячее положение, глотание кусочков льда.
2. NaCl 10-20 мл –10% р-ра в/В струйно
3. эпсилон аминокапроновая кислота-100 мл –5% р-рав/в кап.
4. викасол2 мл 15 % р-ра в/М.
5. при отсутствии гипотонии пентамин 1 мл 5% р-ра в/м или бензогексонии 1мл –2% р-ра в/м.
6. дицинон в/в медленно (2 мл 12, 5 % р-ра с 20 мл физю р-ра) или в/м.
7. трансфузия одногруппной и Rh совместимой крови –100 мл).
8. андроксон 2 мл 0, 025% р-ра в/м.
9. кадеин 0, 015 гр или дионин0, 02 гр.
10. консультация торакального хирурга.

Билет 10.

1. 1. Обследование больного при болях в области сердца.

Провести дифференциацию болей связанных с различными клиническими формами ИБС и болей вызванных другими заболеваниями сердца. Ведущий симптом-связь болей с физической и эмоц. Нагрузкой или другими факторами, которые ведут к увеличению метаб-х потребностей миокарда.

1 Стенокардия-боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо и руку, копирующаяся нитроглицерином, каротковременная(несколько мин.)

Объу-но:бледные, обездвижанные, потливость, тахикардия, м-т быть экстросистола, ритм галопа, систолический шум, за счет митральной недостаточности. Д-ка: ЭКГ-повышение(субэпикардиальная ишемия) или снижение(субэндокардиальная) ST, более чем на 1мм (органическое поражение), проба с диперидомолом-синдром обкрадывания (усугубляется ишемия), проба с физической нагрузкой(велоэргометрия, беговая дорожка), ч/з пищеводная электрокардиостимуляция, холторовское мониторирование, коронарная ангиография, вентрикулография, ЭхоКГ(сократительная способность миокарда, двигательная активность отд. сердца), сцинтиография миокарда талием 201-визуализация миокарда для выявления участков ишемии, лаб-ные данные-дислепидэмия, искл-е др. причин болевого синдрома (восп-ные заб-я, болезни крови).

2 Инфаркт миокарда-боль как при стенокардии, не купируется нитроглицерином, продолжительная(30 мин и более), интенсивнее чем при стенокардии, страх смерти, холодный липкий пот, акроционоз, приглушение тонов, появл-е допол-х III, IV. Д-ка: ЭКГ-с-м крыши, ST образ-т дугу сливающуюся с Т, затем ST снижается и T становится отр. и глубоким, з-ц Q глубокий, R становится низким или исчезает(с Q-трансмуральный крупноочаговый, без Q-мелкоочаговый), ОАК-симптом ножниц-с первых дней лейкоцитоз нарастает к концу недели снижается и исчезает, СОЭ повышается ч/з 2-3 дня,. Бхкрови: МВ-КФК в динамики повыш-я, ЛДГ, АСТ-повыш-я. Определение уровня гемоглобина, тропанина I в сыворотке и моче (в норме их нет) при нарушении целостности миоцитов-появляются. Радиоизотопный метод: стехнецием-некротические ткани не накапливаются-холодные очаги.

Перикардит-боль тупая длительная редко иррадиирует, сгибание туловища вперед, м-т справацировать боль при сухом перикардите, при выпотном-одышка и недостаточность правых отд. сердца, боль усиливается при глубоком дыхании и кашле. Д-ка: R ОГК, ЭхКГ, ЭКГ(при сухом ST приподнят над изолинеей, при эксудативном снижение вольтажа всех зубцов)

Аневризма дуги аорты- боль+с-мы вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость). Д-ка: R ГК, радиоизатопная диагностика,.

Расслаивающаяся аневризма аорты-внезапное появление разрывающих болей с радиацией в спину плечи шею, затылок, лопатки, внезапный обморок, бледность, резкое ослабление пульса на левой или правой руке и ноге. Д-ка: R

Миокардиты-тоны глухие, расщепление первого тона. ЭКГ-снижение вольтажа, инверсия зубца T, снижение ST, нарушение ритма и проводимости(АВ-блокада I,II,III ст., блокада ножек пучка Гисса), гистологические признаки миокардита.

Аортальный стеноз-боли ноющие без иррадиации, грубый систолический шум в т. Боткина или во 2 м/реберье справа, 2 тон ослаблен, верхушечный толчок усилен, R-увел-е левого жел-ка. ЭКГ-гипертрофия ЛЖ

3 Митральный стеноз-хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, диастолический шум, R-увел-е ЛП и ПЖ, ЭхКГ-однонаправленное движение створок митр-го клапана в диастоле.

4 Алкогольная миокардиодистрофия-боль+алкогольное поражение др. органов.

 

3. Диф.диагностика и неотложная помощь при лихорадке:

Лихорадка хар-ся не только повышением темперетуры, но и нар-ем всех сисмем (учащение пульса идыхания, АД часто понижается, бльные жалуются на ощущение жара разбитости, гол. боль, сухость инеприятные ощущения во рту, отсутствие аппетита, язык обложен, мочи мало, повышается обмен в-в, лихорадка часто с ознобом (сосуды сужаются, кожа бледная, при высокой температуре кожа становится теплой, жао, пот

Причины: инфекционные, злокач. Новообразования, СДР – синдр, о. состояния ИМ, инсульт, аллергические реакции, за-ния соед. Тк.

Виды лихорадок

1. постоянная- втеч. Суток (разница утром и вечером не более 1- крупозное воспаление, 2 ст. брюшного тифа.

2. послабляющая лихорадка- сут. Колебания больше 1 гр. – туберкулез- гнойные заболевания, гн.и очаговая температура

3. перемежающаяся- сут. Колебания больше 1 при чем мин. лежит в пределах нормы- маляярия.

4. Гектическая—сильное ув. Температуры, чередуются с падением до нормы+ поты- туберкулез. Сепсис.

5. обратимый типУтренняя температура выше вечерней- иногда сепсис, бруцеллез.

6. Неправильная лихорадка- неправыильные колебания –ревматизм, эндокард.

Температурные кривые

Возвратная- чередование- возвратный тиф, волнообразная - бруцеллез, лимфогранулематоз.

По продолжительности.

Короткая- до 7 дней.; средняя 7дн. – 3 нед.. длительная 3 нед. –2-3 мес.

Если повышается на 1гр.. то частота дыхания изменяется на 4-5 в мин, а ЧСС на 10 в мин, а при брюшном тифе брадикардия.

Неотложка.

При вирусной- сыворотка или плазма переболевшего больного по 250-500 мл + симпоматич терапия (ССС, дыхательные аналептики, преднизалон, гепарин, оксигенотерапия, натрий гидпоркарбонат1000мл –5%, глю-10% альбумин-25%

Если бактериальная – а/б -+ симпоматическая

Билет 11.

1. обследование больного при очаговом идиссеминорованном процессах в легких

критерии	абсцесс	рак	туберкулез
анамнез	Часто предшевствует грипп и о. пневмония	Длительное курение	Нал. В прошлом tbs. Контакт с больным
кашель	С большим кол-вом мокроты	Часто мучительный надсадный кашель с небольшим кол- вом мокроты	Незначительный с небольшим кол-вом мокроты
Хар. мокроты	гнойная	Слизисто- гнойная, нередко цвета малинового желе, атип. Кл.	Чаще слизистая, МКБ tbs
интоксикация	выражена	умеренная	-
Боль в грудной клетке	Разная по интен. Не пост.
плеврит	Часто гнойный осумкованый	Геморрагический, атип. Кл. в эксудате	Серозно- фибринозный. МКБ.
R -картина	Гладкостенная полость,с уровнем жидкости	Полость с участком просветления в центре с бугристойвнутренней стенкой	Нал. Полости с признаками диссеминации очагов
кровь	Нейтр. Лейкоцитоз	Ум. Лейкоцитоз увел.СОЭ	лимфоцитоз
А/б терапия	Нет эффекта	Нет эффекта	туберкулостатики

P.S.очаговые заболевания рак, абсцесс, диссеминированные- группа нозоологических форм и синдромов, с 2 признаками(прогрессирующая отдышка распространенные очаговые и интерстициальные заболевания, выявленные при рентгене: кандидоз, tbs, пневмоканиозы. саркоидоз.,

2. Гипертонический криз 1-го типа: Дибазол 1% 2-6мл в\в, b-блокаторы: анаприлин 400-420мг\сут, тразикор 40-80 мг или более\сут внутрь; Обзидан 5-10 мг в\в. Клофелин 0,075 мг (нельзя при ИМ,блокаде 2-3 степ., брадикардии). При выраженной тахикардии сублингвально пропранолол 20-40мг. При противопоказаниях к b-адреноблокаторам – Верапамил(изоптин,финоптин) в\в струйно или капельно 2-4 мл 0,25% в сочетани криза с ИБС,стенокардией,нарушениями ритма. Для ¯ активности симпатиео-адреналовой системы и коррекции вегетативных нарушений дроперидол 2мл 0,25% в\в или в\м. Седативные:Седуксен 2-4мл в\в илив\м;молодым пирроксан 2-3 мл 1% в\милип\к или фентанил 2мл 0,005% в\м. При тяжело протекающих кризах и неэффективности терапии применяют ганглиоблокаторы (пентамин,бензогексоний,арфонад) Гипертонический криз 2-го типа: Коринфар под язык в виде порошка 10мг (1табл);Клофелин 0,15-0,3мг под язык или в\м,в\в –0,01% 1,0мл;Магния сульфат 10-15мл 25% в\в;Диазоксид 300-600мг в\в;Гиперстат в\в Нет эффекта ----® Коринфар под язык в виде порошка 20мг(2табл); Каптоприл 25-50мг под язык Нет эффекта ----® Аминазин в\в 0,5-1,0 2,5% в 20мл 5% глюкозы в течении 10-15мин или в\м; Дроперидол 20,-4,0 0,25% в\в или в\м; Пентамин 5% 0,5-1,0 в\м или в\в и другие ганглиоблокаторы, в частности применение арфонада или гигрония ингаляционно Нет эффекта ---® Нитропруссид натрия или лабеталол в\в. В комплексе препараты нормализующие церебральный кровоток:эуфиллин,кавинтон,винкапан.

По Пушкаревой: