Сбор данных по программе эпидемиологического наблюдения

 

В ходе ЭН проводится сбор следующих данных:

• данные о случаях инфекции (данные о числителях);
• данные о знаменателях.

 

Сбор данных о случаях инфекции

Необходимым условием эффективности ЭН является рационально сформированная система регистрации и учета ИСМП, обязательно включающая в себя процедуру их активного выявления.

При проведении ЭН очень важно определить, что считать случаем инфекции, особенно, когда речь идет о внутрибольничном инфицировании. Для активного выявления случаев ИСМП, недопущения субъективного подхода и расхождений во мнениях между отдельными наблюдателями и обеспечения воспроизводимости результатов, при проведении любого ЭН крайне важно вооружиться стандартными эпидемиологическими определениями случая ИСМП.

Стандартное эпидемиологическое определение случая представляет собой набор стандартных критериев (комбинация клинических признаков и результатов лабораторных и других видов диагностических исследований) для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания.

Стандартные определения случая приведены в Приложении 1.

Одной из важнейших функций ЭН является максимально полное выявление случаев ИСМП. Если у одного пациента выявляются случаи инфекции разной локализации, то инфекция каждой локализации учитывается как отдельный случай. При возникновении у пациента повторного случая одной локализации (ранее уже был зарегистрирован случай данной локализации и есть данные о выздоровлении, и вновь появились признаки инфекции данной локализации), повторный случай регистрируется как новый (отдельно от предыдущего).

О каждом пациенте, у которого выявлена инфекция должны быть собраны дополнительные данные.

Можно выделить по крайней мере три типа данных о пациентах: демографические данные, данные о случае инфекции и результаты лабораторных исследований. Чаще всего в ходе проведения ЭН собираются следующие данные:

· Общие данные о пациенте:

• № истории болезни;
• Пол: м/ж;
• Возраст (лет)/Дата рождения;
• Дата поступления в ЛПО;
• Дата выписки из ЛПО;
• Исход (жив, умер в ЛПО);
• Местоположение в отделении (№ палаты, поста и т.п.);
• Откуда поступил пациент (ОРИТ, отделение данной больницы, хоспис, дом/улица, другая ЛПО);
• Профиль пациента (терапия, плановая хирургия, экстренная хирургия, ожоги, травма, другое);
• Другие факторы риска (лечение котрикостероидами, нейтропения, цитотоксическая терапия, другие).

 

· Данные об инфекции и ее этиологии:

• Тип инфекции;
• Дата возникновения инфекции;
• Этиология инфекции;
• Антибиотикорезистентность выделенных возбудителей инфекции.

 

· Данные о факторах риска:

Для пациентов хирургического профиля:

o Тип операции.

o Дата операции

o Длительность операции

o Хирург, который оперировал

o Класс раны (чистая, условно-чистая, контаминированная, инфицированная)

o Оценка по шкале ASA (1, 2, 3, 4, 5).

Для пациентов ОРИТ:

o Сосудистый доступ (дата постановки, дата удаления)

o Наличие мочевого катетера (дата постановки, дата удаления)

o ИВЛ (дата интубации, дата экстубации)

o Другие инвазивные манипуляции

Для новорожденных:

o Масса тела при рождении

o Акушерский стационар, откуда поступил ребенок.

 

В ходе ЭН данные часто приходится собирать с помощью специально разработанных форм (анкет). Опыт показывает, что использование форм обеспечивает высокую степень стандартизации сбора данных.

Одним важных инструментов по сбору и анализу данных об ИСМП может служить «Карта эпидемиологического наблюдения за ИСМП» (пример карты в Приложении 2), используемая для активного выявления случаев инфекции. Карта содержит ряд важных сведений, таких как данные о пациенте, особенностях лечебно-диагностического процесса, факторах риска, а также стандартные определения случая ИСМП.

В зависимости от целей наблюдения и наличия персонала для сбора данных их набор может быть расширен. Крайне полезными могут явиться данные о назначении антибиотиков, на основании которых была заподозрена инфекция. Для сбора таких данных может использоваться «Форма назначения антибиотиков» (Приложение 3), заполняемая врачом, назначившим препарат. Заполненные формы с установленной периодичностью (например, 1 раз в неделю) поступают к госпитальному эпидемиологу. Наличие и использование данной формы позволяет решить ряд задач. Во-первых, информация о назначении антибиотика может быть использована госпитальным эпидемиологом как свидетельство на подозрение ИСМП у данного больного. Во-вторых, собранная с помощью данной формы информация может быть в последующем проанализирована для идентификации проблем антибиотикопрофилактики и терапии. Результаты подобного анализа могут быть использованы для рационализации применения антибиотиков для профилактики (в частности, периоперационной антибиотикопрофилактики ИОХВ) и лечения, что выразится в существенном медицинском и экономическом эффекте для больницы.

 

 

Сбор данных о знаменателях

Для корректного сопоставления данных, необходимо выбрать соответствующие знаменатели для расчета показателей. Существует строгое правило, согласно которому знаменатель должен отражать действие факторов риска – чаще всего популяцию риска или время риска развития ИСМП.

Под знаменателями часто подразумевают конкретную популяцию риска - пациенты, у которых может развиться изучаемая инфекция. Например, количество пациентов, подвергшихся определенному типу операций вмешательств, количество пациентов в отделении, количество поступивших/выписанных пациентов.

Однако большинство внутрибольничных инфекций связано с применением инвазивных методов лечебно-диагностического процесса, а также с длительностью их применения. В определенных условиях (в частности, в ОРИТ) основным фактором ИСМП является применение инвазивных устройств, влияющих на риск инфекции не одномоментно, а в течение определенного периода времени. При этом частота инфекции находится в линейной зависимости от продолжительности времени экспозиции пациента к фактору риска (т.е. чем дольше экспонирован пациент, тем больше вероятность возникновения инфекции). Другими словами, риск развития инфекции зависит не только от факта применения инвазивного устройства, но и длительности его применения.

В подобных случаях знаменатель должен содержать данные о времени действия фактора, обычно выражаемые в днях за определенный промежуток времени:

- количество дней искусственной вентиляции легких;

- количество дней катетеризации сосудов (например, центральным венозным катетером);

- количество дней катетеризации мочевого пузыря;

- количество дней постановки желудочного зонда.

Данные собираются обо всех пациентах, находящихся в отделении, вне зависимости от того, имеется ли у них инфекция или нет.

Данные о знаменателях должны собираться теми, кто непосредственно осуществляет уход за пациентами. Они в большей степени, чем персонал по инфекционному контролю, имеют представление о факторах риска, воздействующих на пациента или экспозиции к манипуляциям высокого риска заражения. Медсестра, отвечающая за ИК в отделении, может быть специально обучена для ежедневного подсчета количества поступивших пациентов и количества пациентов с инвазивными устройствами, с которыми ассоциирован высокий риск возникновения ИСМП (т.е. постоянными мочевыми катетерами, центральными линиями, и аппаратами ИВЛ). Данные собираются ежедневно, в одно и то же время. Необходимо предусмотреть ответственного за сбор данных в выходные и праздничные дни.

Целесообразно заносить данные о знаменателях в табличную форму (форма для сбора данных о знаменателях в Приложении 3) форма для сбора данных о знаменателях во ОРИТ для новорожденных), а затем сохранять их в электронном виде (например, используя программу Excel).

Ежедневный учет факторов риска позволяет рассчитать соответствующий знаменатель за любой требуемый промежуток времени. Знаменатели для расчета показателей за определенный период получаются путем сложения ежедневных данных (пример приведен в Таблице 1).

Таблица 1

Пример расчета знаменателя для инвазивных устройств (количество дней риска)

Месяц	Кол-во пациентов	Количество пациентов с:
Дата	ИВЛ	Мочевыми катетерами	Желудочными зондами	Центральными катетерами
сумма

 

Описание и анализ данных

Для оценки заболеваемости ИСМП необходимо использовать относительные частотные показатели, которые являются мерой вероятности события. Это унифицирует характеристику распространения ИСМП, т.е. позволяет сравнивать, сопоставлять события, изменяющиеся во времени и пространстве, а также в различных группах пациентов.

Среди частотных (интенсивных) показателей важнейшим принято считать инцидентность. В отечественной литературе чаще используется термин «заболеваемость», между тем это последнее понятие отражает не только показатель частоты, а, скорее, используется в более широком понимании («есть заболеваемость», «высокая заболеваемость», «ожидается заболеваемость» и т.д.).

Именно в связи с неопределенностью термина «заболеваемость» целесообразно, когда речь идет о характеристике частоты события, употреблять принятый в международной практике термин «инцидентность». Этот термин может считаться синонимом «заболеваемости» только в тех случаях, когда последняя действительно предназначена для демонстрации частоты события. Кроме того, «инцидентность» является более удачным термином еще и пот ому, что применяется для обозначения частоты не только заболеваний, но и всех других явлений (исходов), которые изучает эпидемиология.

В общем виде показатель инцидентности представляет собой результат измерения частоты возникновения случаев заболевания в популяции риска, т.е. среди тех лиц, у которых существует вероятность возникновения данного заболевания. Инцидентность измеряет темп (интенсивность) процесса возникновения ИСМП у людей, его не имевших, в течение определенного периода времени.

При проведении ЭН за ИСМП используются два показателя инцидентности:

· кумулятивная инцидентность;

· плотности инцидентности.

 

Поскольку инцидентность является относительным показателем, для ее вычисления необходимо иметь данные о числителях (случаях инфекции) и знаменателях (популяция риска или времени риска). Инцидентность рассчитываются за определенный период времени, при этом для того, чтобы показатель имел смысл, числитель и знаменатель должны принадлежать к одному и тому же периоду времени.

Наиболее употребительным является показатель кумулятивной инцидентности. Для его определения необходимо знать:

· Период наблюдения;

· Числитель (количество новых случаев ИСМП);

· Знаменатель: (популяция риска, т.е. популяция пациентов, подвергающихся действию фактора риска):

• Уже имеют заболевание;
• Еще не имеют заболевания, но могут заболеть;
• Не должен включать в себя лиц, вообще не имеющих риска возникновения изучаемых заболеваний.

 

Кумулятивная инцидентность рассчитывается как отношение количества случаев заболевания n, возникших («накопившихся» - отсюда «кумулятивная») за определенный период времени Т, к численности популяции риска N в тот же период времени (численность популяции к началу или к концу наблюдения, или полусумма этих значений). Именно этот показатель часто обозначают термином «заболеваемость». Формула для расчета кумулятивной инцидентности (слово «кумулятивная» обычно опускают) выглядит следующим образом:

 

n

КИ= ---- (х10n)

N

Множитель 10n служит лишь для того, чтобы получающийся показатель не имел слишком много нулей после запятой, и просто облегчает восприятие информации. Его упоминают, когда сообщают значение показателя, в качестве единицы измерения (на 100, на 1000, на 100000 и т.п.).

В зависимости от целей эпидемиологического наблюдения в ЛПО могут рассчитываться, например, следующие показатели:

- Общая частота ИОХВ на 100 пациентов;

- Частота других нозологических форм ИСМП на 100 пациентов;

- Частота ИСМП, вызванных отдельными возбудителями на 100 пациентов и т.д.

 

Однако, как было указано выше, в определенных условиях (например, в отделениях реанимации) основными факторами риска, влияющими на возникновение ИСМП является применение инвазивных методов терапии, влияющих не одномоментно, а в течение какого-то периода времени. При этом вероятность инфекции определяется продолжительностью времени экспозиции пациента к фактору риска (например, вероятность возникновения катетер-ассоциированных инфекций зависит не только от наличия катетера, но и продолжительности катетеризации).

В этом случае, когда вероятность заболевания связывается со сроками экспозиции к фактору риска, для расчета частоты ИСМП используется показатель плотности инцидентности (ПИ).

Плотность инцидентности (темп инцидентности, «сила заболеваемости») измеряет частоту возникновения новых случаев заболевания (n), возникших за определенный период времени (период наблюдения), с учетом суммарного времени воздействия факторов риска, добавленного всеми членами популяции риска (pT):

ПИ=n/pT(10n)

 

Чаще всего 10n = 10³ = 1000: показатель рассчитывается на 1000 «человеко-дней»,

на 1000 дней госпитализации, на 1000 катетеро-дней, на 1000 дней искусственной вентиляции и т.п.

Каждый член популяции риска, у которого заболевание не возникло, добавляет в знаменатель все время (время риска), в течение которого он находился под действием фактора, способного вызвать данное заболевание. У заболевших для расчета знаменателя используется только время, проведенное в условиях экспозиции к фактору риска до возникновения заболевания. Время экспозиции к фактору после возникновения заболевания не учитывается, поскольку риск заболевания уже реализовался.

Данные о знаменателе берутся из специальной таблицы ежедневного учета факторов риска в отделениях реанимации (Приложение 2).

Наиболее часто рассчитываются следующие показатели ПИ:

- ПИ всех ВБИ на 1000 пациенто-дней;

- ПИ инфекций кровотока на 1000 центральных катетеро-дней;

- ПИ инфекций нижних дыхательных путей на 1000 ИВЛ-дней;

- ПИ инфекций мочевого тракта на 1000 мочевых катетеро-дней.