Особенности эпидемиологического наблюдения за икр, имп и индп

ЭН за инфекциями ИКР, ИМП и ИНДП проводится с использованием изложенных выше принципов и подходов. Для расчета стратифицированных показателей, в зависимости от типа инфекции, используются различные знаменатели, учитывающие длительность действия факторов риска (инвазивных устройств):

• при оценке инцидентности ИКР, связанных с постановкой сосудистых катетеров, используется количество сосудистых катетеро-дней;
• при ИМП – количество мочевых катетеро-дней;
• при пневмониях, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких – количество ИВЛ-дней.

 

Градация рекомендаций при проведении ЭН за ИКР

Рекомендация	Категория рекомендации
Проводите наблюдение в палатах интенсивной терапии и других группах пациентов, чтобы определить частоту и причины развития катетер-ассоциированных ИКР, отслеживайте тенденции в их развитии и выявляйте недоработки при осуществлении инфекционного контроля.	Категория 1А
Фиксируйте данные по отделениям интенсивной терапии в форме соотношения количества случаев на 1000 катетеро-дней для взрослых и детей и стратифицируйте полученные данные в зависимости от веса при рождении для новорожденных в палатах интенсивной терапии, чтобы способствовать сравнительному анализу с национальными данными в сопоставимых популяциях пациентов и лечебных учреждениях.	Категория IB
Исследуйте события, ведущие к неожиданной угрозе для жизни или фатальным результатам, в том числе любые события, рецидив которых может повлечь за собой неблагоприятный исход.	Категория IС

 

Градация рекомендаций при проведении ЭН за ИМП

 

Рекомендация	Категория рекомендации
Требуется наличие обученного персонала и необходимых ресурсов при осуществлении ЭН за ИМП	Категория 1В
Проводите ЭН за ИМП, учитывая результаты оценки факторов риска, присущих конкретному медицинскому учреждению	Категория II
Выберите конкретную группу или отделение для ЭН, основываясь на частоте использования катетеров и потенциального риска катетер-ассоциированной инфекции	Категория IB
Используйте стандартизированную методику проведения ЭН за ИМП	Категория IB
Показатели частоты, используемые при ЭН за ИМП: частота ИМП на 1000-катетеро-дней; частота вторичных ИКР в результате ИМП, на 1000-катетеро-дней; частота использования катетеров (количество мочевых катетеро-дней/количество пациенто-дней)х100; используйте критерии определения случая для идентификации пациентов с клинически выраженной ИМП (числитель)	Категория IC
Не рекомендуется рутинный скрининг среди катетеризированных пациентов для выявления бессимптомной бактериурии	Категория II
При проведении ЭН за ИМП осуществляйте регулярное (например, 1 раз в квартал) сообщение его результатов заинтересованному медицинскому персоналу	Категория II

 

 

Градация рекомендаций при проведении ЭН за внутрибольничными пневмониями

Рекомендация	Категория рекомендации
Рекомендуется проведение ЭН за бактериальной пневмонией у пациентов ОРИТ с высоким риском внутрибольничных ИНДП (например, пациенты на ИВЛ или пациенты после определенных операций).	Категория 1В
При проведении ЭН необходимо использовать стандартные определения случая.	Категория IB
При проведении ЭН используйте данные микробиологического обследования пациентов и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам	Категория IB
Рассчитывайте показатели частоты на 100 дней пребывания в ОРИТ, на 1000 ИВЛ-дней. Проводите сопоставление данных о частоте инфекций с проводимыми мероприятиями по их профилактике, сообщайте данные ЭН заинтересованному медицинскому персоналу	Категория IB
При отсутствии клинических и эпидемиологических показаний не рекомендуется рутинное микробиологическое исследование смывов с респираторного оборудования	Категория II

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

 

Поскольку в отделениях реанимации новорожденных большую роль как источников инфекции играют не только пациенты с манифестными формами инфекций, но и пациенты, колонизированные госпитальной микрофлорой, то большое значение приобретает проведение микробиологического мониторинга. Микробиологический мониторинг требует обследования пациентов не только по клиническим показаниям, но и в рутинном порядке. В рутинном порядке обследуются пациенты, у которых имеются инвазивные устройства. Материалами для исследования являются:

- кровь (при наличии центрального катетера)

- смыв из трахеобронхиального дерева (если пациент интубирован)

- желудочное содержимое (если у пациента установлена назогастральная трубка или желудочный зонд)

- моча (если у пациента катетеризирован мочевой пузырь)

Другой клинический материал исследуется только по клиническим показаниям.

Целесообразно микробиологическое обследование новорожденных при поступлении, через 3 суток после поступления и далее через каждые 7 дней. При поступлении обследуются все пациенты, которые поступили в отделение из других отделений, как данного лечебного учреждения, так и других, в том числе и акушерских. В дальнейшем обследование проводится на 4 сутки пребывания в отделении и далее каждые 7 дней всех пациентов с инвазивными устройствами.

Эффективный анализ данных микробиологического мониторинга предусматривает оценку динамики колонизации конкретного пациента, ежедневную оценку ситуации в отделении, оценку ситуации за определенные промежутки времени.

Для оценки места инфицирования пациента (вне отделения или в период пребывания в отделении) применяются следующие критерии: к инфицированию в отделении относятся все случаи выделения микроорганизмов от пациентов в посевах, взятых позднее, чем на 3 сутки с момента поступления в ОРИТ. Не учитывались как колонизация выделение из кала E.faecalis, E.faecium, S.epidermidis, E.coli, так как эти микроорганизмы являются нормальными коменсалами кишечника.

Выявление инфекций проводится с использованием стандартных определений случая. Для проведения эпидемиологической диагностики о каждом пациенте необходимо собирать следующие данные:

- № истории родов/болезни

- Возраст/Дата рождения

- Дата поступления в больницу/ОРИТ

- Дата выписки/перевода из родильного дома/отделения/ОРИТ

- Исход (жив, умер)

- Местоположение (отделение, № палаты, поста и т.п.)

- Масса тела при рождении

- Акушерский стационар (родильный дом), откуда поступил ребенок

- Данные микробиологических обследований

- Пациент колонизирован/инфицирован: локализация

- Занос микроорганизма/инфекции – инфицирование в период пребывания в отделении

Знаменатель для расчета показателей должен учитывать длительность применения инвазивных устройств. С этой целью ежедневно должны собираться следующие данные:

- количество пациентов в отделении

- количество пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких

- количество пациентов, у которых стоит желудочный зонд

- количество пациентов, у которых стоит центральный катетер

- количество пациентов, у которых стоит мочевой катетер

В отделениях для новорожденных все эти факторы должны учитываться для разных весовых категорий. Данные собираются обо всех пациентах, находящихся в отделении, вне зависимости от того, имеется ли у них инфекция или нет.

Таблица 2

Месяц ±± Год ±±±± Отделение _________________________

 

Количество пациентов с

Дата

Количество вновь поступивших в отделение пациентов

Количество пациентов в отделении

ПМК

ПВК

ЦВК

ЦАК

ИВЛ

НГТ

ТПП

…

Все-го

Масса тела при рождении: 1 – до 1000 г, 2 – 1001-1500 г, 3 – 1501-2500 г, 4 – 2501-3500 г, 5 – более 3500

ПМК - постоянный мочевой катетер, ПВК - периферический венозный катетер, ЦВК - центральный венозный катетер, ЦАК - центральный артериальный катетер, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, НГТ - назо(оро)гастральная трубка, ТПП - тотальное парентеральное питание

Ежедневный учет факторов риска позволяет рассчитать соответствующий знаменатель за любой требуемый промежуток времени. Знаменатели для расчета показателей за определенный период получаются путем сложения ежедневных данных.

В отделениях для новорожденных все эти факторы должны учитываться для разных весовых категорий.

Приложение 1

СТАНДАРТНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЛУЧАЯ ИСМП

 

· 1.ИНФЕКЦИЯ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ИОХВ)

ПОВЕРХНОСТНАЯ ИОХВ РАЗРЕЗА

Поверхностная ИОХВ должна удовлетворять следующему критерию:

Инфекция возникает в течение 30 дней после операции

и

Вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза[2]

и

У пациента имеется ХОТЯ БЫ ОДНО из перечисленных обстоятельств:

• Гнойное отделяемое из поверхностного разреза
• Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из поверхностного разреза
• По крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции в области разреза: боль или болезненность, ограниченная припухлость, краснота, повышение температуры и хирург намеренно открывает рану, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты^[3]
• Диагноз поверхностной ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом.

 

1.2 ГЛУБОКАЯ ИОХВ РАЗРЕЗА

Глубокая ХРИ должна удовлетворять следующему критерию:

Инфекция возникает в течение 30 дней после операции при отсутствии имплантата^[4] или в течение одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией

и

Вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слои) в области разреза^[5]

и

У пациента имеется ХОТЯ БЫ ОДНО из перечисленных обстоятельств:

· Гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа/полости в месте данного хирургического вмешательства

· Спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции: лихорадка (> 37,5° С) или локализованная боль или болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты^[6]

· При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза

· Диагноз глубокой ХРИ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом

1.3 ИОХВ ОРГАНА/ПОЛОСТИ

ИОХВ органа/полости должна удовлетворять следующему критерию:

Инфекция возникает в течение 30 дней после операции при отсутствии имплантата^[7] или в течение одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией

и

инфекция вовлекает любую часть организма, исключая разрез кожи, фасции или мышечные слои, которые были открыты или затронуты в процессе операции ^[8]

и

У пациента имеется ХОТЯ БЫ ОДНО из перечисленных обстоятельств:

· Гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости

· Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости

· При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающей орган/полость

· Диагноз ИОХВ органа/полости поставлен хирургом или другим лечащим врачом.

 

2. ПЕРВИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ КРОВОТОКА

2.1 ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ КРОВОТОКА

Лабораторно подтвержденная инфекция кровотока должна удовлетворять ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих критериев:

Критерий 1:

Обнаружение в одном или нескольких посевах крови патогенного или условно-патогенного микроорганизма

и

Микроорганизмы, выделенные из крови, не связаны с инфекцией иной локализации[9]

Критерий 2:

У пациента имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов: лихорадка (> 37,5° С), озноб или гипотензия

и

хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:

· Обнаружение условно-патогенного микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова[10] в двух или более анализах крови, взятых в разные сроки

· Обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова^[11] хотя бы в одном посеве крови, взятой у пациента с внутривенным катетером и назначение врачом по этому поводу антимикробной терапии

· Положительный результат исследования крови на антиген^[12]

и

признаки и симптомы, а также результаты лабораторных исследований не связаны с инфекцией иной локализации.

2.2 КЛИНИЧЕСКИЙ СЕПСИС

Клинический сепсис должен удовлетворять хотя бы одному из следующих критериев:

У пациента имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов, не имеющих другой установленной причины: лихорадка (> 37,5° С), гипотензия (систолическое давление £ 90 мм) или олигурия (£ 20 см³/час)

и

Микробиологическое исследование крови не проводилось или в крови не обнаружены никакие микроорганизмы или антигены

и

Нет явной инфекции другой локализации

и

Врач назначает лечение сепсиса.

 

 

3. ИНФЕКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония должна удовлетворять хотя бы одному из следующих критериев:

Критерий 1:

У пациента отмечаются хрипы или тупой звук при перкуссии во время физикального исследования грудной клетки

и

хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:

· Вновь появившаяся гнойная мокрота или изменение характера мокроты

· Обнаружение микроорганизмов в посеве крови

· Выделение возбудителя из клинического материала, полученного путем транстрахеальной аспирации, смывов с бронхов или биопсии[13].

Критерий 2:

Рентгенологическое исследование грудной клетки показывает вновь возникшую или прогрессирующую инфильтрацию, уплотнение, кавитацию или плевральный выпот

и

хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:

· Вновь появившаяся гнойная мокрота или изменение характера мокроты

· Обнаружение микроорганизмов в посеве крови

· Выделение возбудителя из клинического материала, полученного путем транстрахеальной аспирации, смывов с бронхов или биопсии

· Выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в секретах дыхательных путей

· Диагностически значимый титр антител класса IgM или четырехкратное возрастание в парных образцах сыворотки уровня антител класса IgG к возбудителю

· Гистопатологические данные, подтверждающие наличие пневмонии.

3.2. ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
(бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит без признаков пневмонии)

Трахеобронхиальные инфекции должны удовлетворять следующему:

У пациента не имеется клинических или рентгенологических признаков пневмонии

и

У пациента имеются по крайней мере два из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (> 37,5° С), кашель, вновь появившаяся гнойная мокрота или увеличение ее продукции, хрипы, тяжелое дыхание

и

хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:

· Выделение возбудителя из клинического материала, полученного путем глубокой трахеальной аспирации или при бронхоскопии

· Обнаружение антигена в секретах дыхательных путей