Операция при крипторхизме (орхипексия)

Показания: retentio testis – задержка яичка в паховом канале.

Обезболивание: местная анестезия, в/в наркоз на спонтанном дыхании.

Техника операции: при операции по Тореку-Китли-Герцену производят косой разрез параллельно паховой складке. Вскрывают переднюю стенку пахового канала. Выделяют на всем протяжении влагалищный отросток брюшины (грыжевой мешок). После полного отделения компонентов семенного канатика от влагалищного отростка его поперечно пересекают на расстоянии 2-5 см от шейки отростка. Отросток брюшины прошивают на уровне шейки, перевязывают и отсекают. Семенной канатик тупо отделяют от брюшины. Направитель Гунтеров тяж на нижнем полюсе яичка прошивают лавсановой нитью. Готовят ложе для яичка в мошонке корнцангом или пальцами, через разрез в мошонке вводят корнцанг, берут на него лавсановую нить и проводят яичко в мошонку, стенку которой этой же нитью фиксируют к коже бедра. Через 6-7 дней снимают швы и фиксирут к бедру лигатуру. Производят пластику пахового канала. Через 6-8 нед. необходимо иссечь рубец между кожей мошонки и бедром.

Операция при водянке яичка (по Winkelmann)

Показания: водянка яичка больших размеров.

Обезболивание: местная анестезия, в/в наркоз на спонтанном дыхании.

Техника: разрез кожи 8-9 см. проводится на 3 см. выше паховой складки косо и вниз к основанию мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, в нижних отделах. В рану выводят водяночный мешок, обнажая всю его поверхность. Серозную оболочку захватывают двумя пинцетами и рассекают переднюю часть мешка на всем протяжении от верхнего до нижнего конца салфетками удаляют жидкость. Оболочку выворачивают внутренней поверхностью наружу. Яичко и семенной канатик оказываются вне полости. Позади него сшивают оболочку кетгутом (включая часть семенного канатика). Яичко погружают на дно мошонки. Швы на мошонку. Серозная полость ликвидирована.

 

ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Пересадка тканей и органов имеет древнюю историю. Трансплантация кожи восходит к периоду примерно 1500 г. до н.э. Трансплантация роговицы и костей была известна во второй половине ХIX столетия, а пересадка целого органа стала возможной в самом начале XX столетия благодаря разработке А.Каррелем сосудистого шва.

Основные вехи в развитии трансплантации органов и тканей:

1900 г. Landsteiner открыл группы крови АВО.

1902 г. E. Ullman выполнил первую трансплантацию почек у собаки.

1902 - 1905 гг. A. Carrel разработал технику сосудистых анастомозов, впервые осуществил в эксперименте пересадку сердца.

1907 г. R. Stich пересадил в эксперименте почку в подвздошную область.

1909 г. M. Borst и E. Enderlein доказали, что при аутогенной экспериментальной трансплантации органов реакция отторжения отсутствует.

1926 - 1928 гг. С.С. Брюховенко применил в эксперименте аппарат искусственного кровообращения.

1930 г. Советский хирург Николай Алексеевич Богораз предложил реплантацию верхней конечности на сосудисто-нервных связях (операция Богораза).

1933 г. Ю.Ю. Вороной впервые в мире произвел аллотрансплантацию трупной почки.

1939 г. Н.П. Синицин впервые в мире произвел полную замену сердца у лягушек, которые жили после операции больше года.

1940 г. Landsteiner и Wiener открыли резус-фактор.

1942 -1945 гг. P.Medawar доказал иммунологическую природу отторжения трансплантанта.

1943 г. W. Kolff провел первый гемодиализ при острой почечной недостаточности.

1946 - 1960 гг. В.П. Демихов впервые в мире в эксперименте произвел пересадку сердечно-легочного комплекса, пересадку второго сердца в грудную полость. В 1960 г. опубликовал монографию «Пересадка жизненно важных органов», которая была издана в Нью-Йорке (1962), Берлине (1963), Мадриде (1967).

1949 г. Burnet и Fenner описали иммунную толерантность.

1958 г. J. Dausset открыл антигены тканевой несовместимости. Применение тканевого типирования (середина 60-х годов).

1959 г. R. Schwartz и W.Dameschek установили иммуносупрессивное действие 6-меркаптопурина. Начало фармакологической иммунодепрессии.

1960 г. Начало успешной аллогенной трансплантации почек, иммунодепрессия азатиоприном и кортикоидами.

1965 г. Советский хирург Борис Васильевич Петровский (СССР) успешно пересадил почку от живого донора.

1967 г. Первая успешная пересадка сердца человеку – K. Bernard.

1966 - 1968 гг. Открыт в эксперименте на животных антилимфоцитарный глобулин – действенный до настоящего времени иммунодепрессивный препарат.

1968 г. J.J. van Road. Основание Европейской организации в Лейдене для координации тканевого типирования, регистрация потенциальных реципиентов, снабжение их донорскими органами. В последующие годы основание Интертрансплантанта для стран бывшего СЭВ с аналогичными функциями и задачами.

В последние годы сформировалась современная иммунология, которая явилась основой развития мощной ветви современной хирургии – трансплантологии. Сегодня аллогенные пересадки почек, сердца, легких, печени, не говоря уже о пересадке кожи, фасций, костей и суставов, стали обычными в крупных хирургических центрах. Быстро развивается другая область хирургии: искусственные органы и системы, компенсирующие функции печени, сердца, почек, легкого.

В новых быстро развивающихся областях хирургии нелишне подчеркнуть весомый вклад отечественных ученых: В.П.Демихова, разработавшего практически все виды пересадки сердца и легких; С.С.Чачулина и С.С.Брюхоненко, создавших в 20-е годы первый аппарат сердце-легкое.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аутогенная трансплантация – донор и риципиент является одним и тем же лицом.

Изогенная трансплантация – донор и реципиент являются однояйцовыми близнецами.

Сингенная трансплантация – донор и риципиент являются родственниками первой степени.

Аллогенная трансплантация – донор и реципиент принадлежат к одному виду (например, пересадка от человека к человеку).

Ксеногенная трансплантация – донор и реципиент принадлежат к разным видам (например, пересадка от обезьяны человеку).

Для обозначения пересадки органа на его обычное место принят термин «ортотопическая трансплантация».

При пересадке органа на любое другое анатомическое место говорят о «гетеротопической трансплантации».

Когда отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют реплантацией.

Аллопластическая трансплантация – это замена синтетическими материалами.

Донорами органов для клинической трансплантации чаще всего являются трупы или родственники. Заготовка органов от трупа преобладают.

 

Современный период развития трансплантации органов и тканей начался в 1954 г., когда в Бостоне, в госпитале святого Петра, была сделана первая пересадка почки от человека человеку. Почка была взята от живого донора и пересажена брату-близнецу. Полная генетическая идентичность донора и реципиента обеспечила успех этой операции: реакция отторжения отсутствовала. Техника пересадки почки, предложенная бостонскими врачами Мюрреем, Меррилом, Харрисоном с тех пор осталась неизменной. Спустя 10 лет пересадка почки была сделана Б.В.Петровским и в нашей стране.

Сегодня в арсенал хирургии прочно вошли операции пересадки не только почек, но и сердца, легких, печени, поджелудочной железы, костного мозга и всех видов тканей, начиная от кожи и кончая мозгом. Значение новой, быстро прогрессирующей главы хирургии – трансплантологии, не ограничивается только расширяющимися возможностями заменять органы и ткани, вышедшие из строя у пациентов. Трансплантология оказала и оказывает огромное влияние на развитие теоретической и прикладной иммунологии и иммуногенетики; произошло рождение новой науки – консервации биологических тканей, включающей криобиологию. Наконец потребности трансплантологии определили быстрое развитие медико-технических исследований в области создания искусственных органов и систем: различных видов диализа и фильтрации, гемосорбции и плазмафереза, контрпульсаторов, систем вспомогательного кровообращения, вентиляции легких, оксигенаторов и т.д.

Различают 3 основных вида трансплантации:

1) аутотрансплантация;

2) аллотрансплантация;

3) ксенотрансплантация.

Пересадка тканей в пределах организма – аутотрансплантация – связана только с единственной проблемой – техникой операции. Пластическая хирургия базируется на аутотрансплантациях. К этому же типу операций относится в реплантации – прошивание оторванных в результате травмы конечностей, пальцев.

Аллотрансплантация – пересадка органа или ткани от одного представителя вида другому. Например, от человека к человеку. При этих операциях на первое место выступает проблема отторжения, тканей несовместимости.

Ксенотрансплантация – пересадка органов или тканей от представителя одного вида другому. В 60-х годах в США было сделано много операций по пересадке человеку почек, взятых от крупных обезьян. Реакция отторжения в этих случаях была столь велика, что остановить ее не удавалось никакими известными способами. Сегодня ксенопересадки нереальны, хотя в будущем получение донорских органах от животных может оказаться перспективным.

Три основные проблемы аллотрансплантации. К ним относятся:

проблемы клинические, иммунологические и проблема получения жизнеспособного донорского органа или ткани (консервация).

Клинические проблемы охватывают сложные вопросы показаний и противопоказаний, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных. Далеко зашедшие необратимые изменения, охватывающие не только больной орган (почки, сердце и т.п.), но и все другие органы и системы, могут явиться противопоказанием к трансплантации. Решающим звеном предоперационной подготовки является применение детоксикационной терапии: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, а также вспомогательного кровообращения, искусственной оксигенации и т.д. В послеоперационном периоде возникают прежде всего проблемы преодоления кризов отторжения и предупреждение гнойно-септических осложнений.

Иммунологические проблемы. Следует твердо помнить иммунологическую аксиому: все органы, ткани или клетки, несущие признаки генетической чужеродности, неизменно подвергаются реакции отторжения при их трансплантации в другой организм. Из этого правила нет никаких исключений. Отторгаются в равной степени как зрелые, так и незрелые (эмбриональные) ткани и клетки, замороженные или как-то химически обработанные. Если существуют генетические различия хотя бы по одному гену, пересаженная клетка неизбежно будет элиминирована, отторгнута организмом, осуществляющим тем самым важнейшую цензорную функцию.

Эволюцию всего живого стала возможной, в том числе, и в результате появления иммунной системы, осуществляющей функцию строго отбора своих клеток от чужеродных, которые она призвана уничтожить ради целостности собственного организма. Реакция отторжения пересаженного органа или ткани наступает обычно на 7-10 сутки и заключается в развитии тромбоза питающих сосудов, лимфоидной инфильтрации, лимфоидной инфильтрации чужеродного органа, вслед за которыми наступает некроз и выгнаивание трансплантанта.

Существуют 2 пути преодоления реакции отторжения:

1 – подбор наиболее совместимого по антигенным свойствам донора и

2 – подавление реакции отторжения.

При использовании живых доноров по нашему законодательству допустим забор органов только от родственников, генетическая близость которых расположена по следующему ряду: однояйцовый близнец – двуяйцовый близнец – брат, сестра – родители – другие родственники. При подборе неродственных доноров проводят генетическое типирование по HLA и MLC локусам гистосовместимости. Данные о типировании предлагаемых доноров, как правило, это умирающие больные) вводятся в специальные банки, с помощью которых можно подобрать для пациента наиболее совпадающего по антигенам гистосовместимости будущего донора.

Наконец, для предупреждения реакции отторжения можно использовать, так называемые «привилегированные места»: переднюю камеру глаза, мозговую ткань, субкапсулярное пространство почек.

В этих местах, защищенных от прикосновения лимфоцитов, пересаженные чужеродные ткани длительное время не отторгаются. Большое клиническое значение сегодня имеет второй путь преодоления реакции отторжения – иммуносупрессия.

В начальном периоде развития трансплантологии были апробированы разные способы радиационного облучения: общее – всего тела сублетальными дозами, местное – только области пересадки, а также облучение крови пациента. Основанием для этих видов иммуносупрессии послужил опыт французского гематолога Доссэ по лечению югославских сотрудников атомного реактора, получивших смертельные дозы радиации. После пересадки аллогенного костного мозга некоторые пациенты выздоровели. Вскоре, однако, стало ясным, что подавление иммунитета с помощью облучения слишком опасно: вряд ли разумно «стрелять пушкам по воробьям». Более перспективным оказался путь химической иммуносупрессии. Переломным явились работы Шварца и Дамешка из Бостона, которые показали, что один из цитостатиков (6-меркаптопурин) лучше других подавляет реакцию отторжения. Затем была предложена его лекарственная форма в виде имурана. Наиболее благоприятные результаты получены при комплексном применении циклоспорина, имурана, преднизолона и, в некоторых случаях, актиномицина. Подавление реакции отторжения возможно также с помощью так называемого антилимфоцитарного глобулина (АЛГ), который лишает активности («ослепляет») лимфоциты, играющие ключевую роль в реакции отторжения. Возможен и хирургический путь борьбы с реакцией отторжения. Если на высоте криза отторжения создать фистулу ductus thoracicus и ежедневно выводить наружу всю лимфу, то это купирует криз. Чтобы не было больших потерь белка, лимфу собирают в пластиковые мешки, убирают из нее все форменные элементы и вновь вводят пациенту. Теоретически возможен биологический путь решения проблемы совместимости – создание переносимости, толерантности к чужеродной ткани. Если многократно вводить чужеродные клетки в эмбрион, то после его рождения такой модифицированный организм будет «признавать» чужие клетки за свои. Иными словами, он не будет отторгать клетки, полученные от этого донора (и, кстати, только от этого). Такие опыты были сделаны англичанином Медаваром, чехом – Гашеком и русским – Лапчинским.

Третья проблема – получение жизнеспособного органа (ткани) для трансплантации связана в первую очередь с проблемой консервации. Корень проблемы состоит в том, что многие ткани чрезвычайно чувствительны к обескровливанию, ишемии. Например, для почки суммарное время ишемии, включая – извлечение (первое тепловое время ишемии), перфузию с охлаждением (холодное время ишемии) и время самой операции (второе тепловое время ишемии), не должно быть более 90 минут. В настоящее время наилучшие результаты получены при перфузии органов охлажденными растворами Коллинза (европейский раствор) или раствором WI (американский раствор висконсинского университета). Солевой состав этих раствор близок к внутриклеточному, что предупреждает потерю клетками воды или отек тканей. После перфузии органы и ткани могут сохраняться при гипотермии до +4 С в течение не менее суток в специальных контейнерах.

Другие способы консервации – в среде кислорода (гипербарическая оксигенация) или при постоянной перфузии плазмой или кровью, оказались малоперспективными.

Различают 5 типов аллогенных трансплантантов:

1) свободные, временные (кровь, кожа);

2) каркасные, относительно инертные (кость, хрящ, нерв, сухожилия, фасции);

3) постоянные, слабо антигенные (роговица, кровеносные сосуды, сердечные клапаны);

4) функционирующие относительно привилегированные ткани (паращитовидные железы, яичники, семенники);

5) целые органы (почки, печень, легкие, сердце, поджелудочная железа).

Пересадка 4-х первых групп трансплантантов практически не требует иммуносепрессии, в то время как успех пересадки органов 5-ой группы зависит в наибольшей степени от иммуносупрессивной терапии.

ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Аутотрансплантация кожи и ее производных широко представлена в пластической хирургии (реконструкция век, лечение скальпированных ран, пересадка волос и т.д.). Кожу применяют при пластике пищевода (антеторокальная пластика), мочевого тракта, влагалища.

Аллотрансплантация в сочетании с аутотрансплантацией нашла широкое применение при лечении обширных ожогов. Возможны 3 вида операций:

1 – аллогенные лоскуты в качестве покрова обожженной поверхности для предупреждения потерь плазмы и инфицирования (сепсис). Через 3-4 дня лоскуты убирают и пересаживают собственную кожу, взятую с бедра или других поверхностей тела;

2 – аллотрансплантанты оставляют до их приживления. Если они отторгаются, то на раневую поверхность пересаживают аутокожу и, наконец,

3 – пересаживают перемежающиеся полоски ауто- и алло- кожи.