Отношение брюшины к органам таза

Лекция 14

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА

 

В топографической анатомии под тазом понимают малый таз (pelvis minor), т.е. совокупность костей и мягких тканей, располагающихся ниже пограничной линии – linea terminalis. Лежащие выше пограничной линии большой таз (pelvis major) и, в частности, крылья подвздошных костей изнутри являются костной основой полости живота, а своей наружной поверхностью они составляют костную основу ягодичной области.

Большой таз отграничен сзади телом V поясничного позвонка, сбоку и снизу – внутренними поверхностями крыльев подвздошных костей; сверху и спереди он открыт. Малый таз имеет вид широкого канала (полости) цилиндрической формы, стенки которого образованы тазовыми костями, крестцом и копчиком, форма и размеры таза зависят от возраста и пола. У новорожденного таз имеет форму воронки. Сдавлен с боков, крылья подвздошных костей располагаются почти вертикально, в некоторой степени напоминают таз млекопитающих.

Полость большого таза является нижним отделом брюшной полости, в котором находятся слепая кишка, сигмовидная кишка и петли тонкой кишки. В полости малого таза располагается прямая кишка и мочевой пузырь с тазовой частью мочеточников, у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящий проток; у женщин – яичники, маточные трубы, матка, влагалище. В полости большого таза проходят также общие и наружные подвздошные артерии и вены, ветви поясничного сплетения, расположены общие и наружные подвздошные лимфатические узлы. В малом тазу находятся внутренние подвздошные артерии и вены, их ветви, внутренние и подвздошные лимфатические узлы, венозные сплетения (крестцовое, прямокишечное, мочепузырное, предстательное, маточное, влагалищное), крестцовое сплетение, верхние и нижние подчревное сплетение вегетативной НС. Выход из таза замыкается тазовой (diaphragma pelvis) и мочеполовой (diaphragma urogenitale) диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.

 

Особенности изучаемого отдела характеризуются тремя основными положениями:

1. Физиологическая изменчивость органов таза. Например, наполненный мочевой пузырь может достигать пупка; матка, резко увеличиваясь в период беременности, меняет топографические соотношения не только в полости таза, но и брюшной полости; т.е. органы таза подвержены значительным изменениям объема, формы, положения их.

2. Оперативные вмешательства, проводимые на органах таза, выделены в специализированные области хирургии: гинекология, урология и проктология.

3. Хирургические доступы к органам таза характеризуются множественностью. К органам таза можно подойти спереди, сзади, сверху и снизу.

 

КОСТНОЕ ТАЗОВОЕ КОЛЬЦО

Костное тазовое кольцо образуется двумя тазовыми костями и крестцом. В свою очередь каждая тазовая кость состоит из подвздошной (os ilium), лобковой (os pubis) и седалищной (os ischii) костей. Это сращение находится в области вертлужной впадины (acetabulum). В костном тазовом кольце принимает участие пятый поясничный позвонок, который нависает над входом в таз, образуя на границе с крестцом мыс (promontorium).

Тазовые кости соединяются с друг другом спереди лобковым симфизом (сращением – symphisis pubica), а сзади – парное крестцово-подвздошное сочленение – articulatio sacroiliaca. Это малоподвижное сочленение, которое позволяет незначительное перемещение костей относительно друг друга. Общая подвижность между костями таза 4-10^о.

Крестец с тазовой костью каждой стороны соединяется двумя связками: крестцово-бугорной (lig. sacrotuberale) и крестцово-остистой (lig. sacrospinale). Эти связки дополняют костное кольцо таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus).

Костное тазовое кольцо имеет вход – верхнее отверстие таза (apertuta pelvis superior) и тазовый выход – нижнее отверстие таза (apertura pelvis inferior). Вход в таз, ограниченный мысом, пограничной линией, лобковым гребнем и лобковым симфизом, имеет определенные размеры, имеющие значение в акушерской практике.

Тазовый выход, или нижнее отверстие таза – apertura pelvis inferior, образована копчиком, крестцово-бугорной связкой, ветвью седалищной кости. Нижние ветви лобковых костей образуют под лобковый угол – angels subpubicus.

На боковых стенках таза различают две связки: lig.sacrospinosum и lig.sacrotuberosum, ограничивающие большую и малые вырезки седалищной кости, и таким образом в боковой стенке таза формируются 2 отверстия: foramen ischiadicum major и foramen ischiadicum minor. Запирательное отверстие закрывается почти полностью membrana obturatoria, оставляя в верхней своей части отверстие – вход в canalis obturatorius. Боковые стенки таза укреплены париетальной мускулатурой: m.piriformis, проходящим от os sacrum через for.ischiadicum major к бедренной кости, и m.obturatorius internus, берующей начало от membrana obturatoria, почти полностью выполняющей малое седалищное отверстие. Над и под грушевидной мышцей остаются щелевидные отверстия: foramen superpiriformis и foramen infrapiriformis, через которые из полости таза выходят сосуды и нервы.

Половые различия таза. Отличие женского таза от мужского отчетливо проявляется в период полового созревания и становится наиболее выраженным в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие, и менее массивные, чем кости мужского таза. Женский таз ниже, шире, и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин; мыс основания крестца (крестцовый мыс) у женщин меньше выступает вперед чем у мужчин; лобковый симфиз женского таза короче и шире. Вход в малый таз у женщин шире, поперечно-овальной формы, с выемкой в области крестцового мыса. Полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к изогнутому спереди цилиндру. Эти особенности имеют важнейшее значение при родах.

Размеры таза. В акушерстве обычно определяют прямой размер входа в таз, так называемый conjugata vera, наименьший из всех размеров таза, лимитирующих прохождение головки плода при родах. В норме прямой размер должен быть не менее 11 см. Косые и поперечные размеры входа соответственно равны 12,5 и 13,5 см. В тазовом или родовом канале прямой размер равен 12 см, а выход из полости таза, ограниченный копчиком сзади и симфизом лобковых костей спереди, равен 9 см. Впрочем, у беременных женщин межкостные сращения становятся относительно подвижными и при прохождении головки плода по родовому каналу копчик отклоняется кзади, и размер выхода увеличивается на 2-3 см.

 

МЫШЦЫ ТАЗА

Мышцы таза делятся на париетальные и висцеральные:

Париетальные мышцы, покрывающие кости таза снаружи, принято относить к другим областям: mm. glutei, m. piriformis, m. obturatorius internus относится к ягодичной области, конечный отдел m. iliopsoas и начальный отдел m. obturatorius externus – к глубоким отделам передней области бедра. Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими промежность.

Висцеральные мышцы таза образуют диафрагму таза.

Имеются 3 висцеральные мышцы:

1. m. sphincter ani externus – наружный сфинктер заднего прохода или наружный жом заднего прохода;

2. m. levator ani – мышца, поднимающая задний проход или поднимающая заднепроходное отверстие. Мышца имеет треугольную форму и составляется из двух мышц (главных частей):

- передний – (m. pubococcygeus) лобково-копчиковой мышцы, начинается от лобковой кости, направляется назад, ее волокна вплетаются в наружную соединительно-тканную оболочку прямой кишки и продолжаются назад, прикрепляясь к копчику коротким мощным сухожилием;

- задний – (m. iliococcygeus) подвздошно-копчиковая мышца, начинается от подвздошной кости, ее волокна вплетаясь в стенку прямой кишки, направляются назад, прикрепляясь к копчику и формируя вместе с сухожилием предыдущей мышцы заднепроходно-копчиковую связку (lig. anococcygeus).

копчиковая мышца (m. coccygeus), располагается в задних отделах тазовой диафрагмы, начинаясь от седалищной ости и прикрепляясь к боковой поверхности крестца.

 

ДИАФРАГМА ТАЗА

Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями анальную диафрагму таза. Сюда относятся обе мышцы (m. levator ani – m. pubococcygeus et m. iliococcygeus) поднимающее заднепроходное отверстие и расположенные кзади от них копчиковые мышцы (mm. coccygei).

Мочеполовая диафрагма

Передние части мышц, поднимающих заднепроходное отверстие, своими внутренними краями не смыкаются; в пространстве между ними под лонной дугой расположена так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale). Под этим названием понимается плотная мышечно-фасциальная пластинка, состоящая из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу.

Глубокая поперечная мышца промежности выполняет угол, образованный нижними ветвями лонных и седалищных костей. До лонного сращения мышцы, однако, не доходят, и отделена от него двумя связками.

Одна их них – lig. transversum perinei образованна обеими фасциальными пластинками, которые покрывают мышцу с обеих сторон и сходятся спереди от нее. Другая – lig. arcuatum pubis идет по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена полового члена (или клитора у женщин).

Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище. Конечный же отдел прямой кишки проходит через анальную диафрагму таза.

 

ТРИ ЭТАЖА ПОЛОСТИ ТАЗА

В полости малого таза выделяют три отдела или этажа:

Первый этаж – cavum pelvis peritoneale или брюшинный отдел таза, представляет собой нижний отдел брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы, или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшной полости таза располагается, покрытая брюшиной, часть прямой кишки, а затем верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя стенка мочевого пузыря. У женщин – те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (1-2 см).

Второй этаж – cavum pelvis subperitoneale. Или подбрюшинный отдел таза. Располагается между брюшиной и листком тазовой (париетальной) фасции таза, покрывающей. Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что у мужчин, шейка матки, тазовый отдел влагалища. Располагающиеся в этом отделе таза органы окружены соединительно-тканными футлярами и жировой клетчаткой. Здесь же находятся кровеносные сосуды, нервные сплетения и лимфатические узлы.

Третий этаж – cavum pelvis subcutaneum, или подкожный отдел таза, заключен меду нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки.

Клетчаточным пространством нижнего этажа полости таза является седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis), она может сообщаться с клетчаткой среднего этажа, когда происходит разрушение, вследствие гнойного процесса, фасциального покрова m. levator ani и волокон этой мышцы, а также по ходу сосудов (vasa pudenda interna) через малое седалищное отверстие.

 

ФАСЦИИ ТАЗА

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является продолжением внутренностной фасцией живота и по аналогии с ней носит название внутренней фасции таза (fascia endopelvina). В области таза различают два фасциальных листка: париетальный и висцеральный. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза.

Париетальный и висцеральный листки, по описанию Н.И. Пирогова являются уплотненной, гомогенной клетчаткой таза и частично редуцированной лобково-копчиковой мышцей. Выстилая боковые стенки таза, париетальный листок переходит на m. levator ani, покрывает его верхнюю поверхность и, расщепляясь, переходит на нижнюю, причем часть фасции, которая направляется от нижней части лобкового симфиза к седалищной ости, уплотняется, образуя сухожильную дугу фасции таза – arcus tendineus fasciae pelvis.

Между симфизом и предстательной железой у мужчин или между симфизом и мочевым пузырем у женщин, фасция таза образует две толстые сагитально направленные связки или складки: лобково-предстательную (lig. puboprostatica) или лобково-пузырную (lig. pubovesicalia) у женщин, между которыми заключена глубокая ямка, на дне которой в фасции имеется отверстие, через них проходят вены, соединяющие мочепузырное венозное сплетение (plexus venоsus vesicalis) и предстательное (plexus prostaticus venosus) у женщин – маточное (plexus venosus uterinus) венозное сплетение.

Сосуды и нервы, проходящие через фасции, обычно срастаются с ними. M. levator ani закрывает нижнюю половину m. obturatorius internus, поэтому фасция покрывает только его верхнюю половину, а затем переходит на m. levator ani. В этом месте от париетального листка тазовой фасции отходит листок, покрывающий внутреннюю запирательную мышцу. Именно этот отросток, прикрепляясь к краям запирательного отверстия, носит название fascia obturatoria. Продолжаясь на промежность fascia pelvis дает отростки, покрывающие нижнюю поверхность диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, нося название поверхностной фасции промежности – fascia perinei superficialis.

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы таза. С боков от мочевого пузыря, предстательной железы (у женщин – влагалища) и прямой кишки тазовая фасция на обеих сторонах дает листки (отроги), расположенные в сагитальной плоскости от лобковой кости к крестцу. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, которое ограниченно спереди лобковыми костями, сзади – крестцом и копчиком, с боков – сагиттальными плоскостями тазовой фасции.

Это пространство делится на передний и задний отделы брюшинно-промежностной связкой – lig. peritoneo-perinealis. Иначе ее называют брюшинно-промежностным апоневрозом (Денонвилье-Салищева), представляющим дупликатуру первичной брюшины, проходит во фронтальной плоскости, разделяя органы мочеполовой системы и прямую кишку. Таким образом, в переднем отделе пространства у мужчин располагается мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, а у женщины – мочевой пузырь, матка и влагалище, задний отдел содержит у мужчин и у женщин прямую кишку.

Тазовая фасция образует футляры для органов таза: Пирогова-Ретция (шведский анатом и антрополог) для предстательной железы; и капсулу Амюса для прямой кишки. Как установлено советским урологом Л.П. Крайзельбердом, апоневроз Денонвилье не переходит в боковые отделы таза, прикрепляется на задней стенке прямой кишки, огибая боковые ее стенки.

Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти органы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровеносные, лимфатические сосуды и нервы органа.

 

Вены

1. Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии сопровождаются одной, чаще двумя одноименными венами.

2. Висцеральные ветви образуют вокруг органов сплетения мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis), предстательной железы (plexus venosus prostaticus), матки (plexus venosus uterinus), влагалища (plexus venosus vaginalis), прямой кишки (plexus venosus rectalis).

Вены прямой кишки, в частности, v. rectalis superior, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную вену (v. portae), a. rectalis media и v. rectalis inferior впадают в систему нижней полой вены. Эти вены между собой соединяются, образуя портокавальные анастомозы. Все остальные сплетения, формируя отводящие вены, вливаются в систему нижней полой вены.

Нервы

Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis) лежит на грушевидной мышце и образуется передними ветвями 4 и 5 поясничных нервов и 1, 2, 3 крестцовых. Из сплетения возникают короткие мышечные нервы (r. musculares – n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Все эти нервы из полости таза через над- и подгрушевидное отверстия выходят в ягодичную область. Вместе с указанными нервами из таза через foramen infrapiriforme выходит половой нерв (n. pudendus), который пройдя короткое расстояние вместе с одноименными сосудами, вновь уходит в таз через foramen ichiadicum minus. Половой нерв возникает из 1-4 крестцовых нервов и дает ряд ветвей, иннервирующих наружный сфинктер прямой кишки, мышцы промежности, кожу задней стороны мошонки и больших половых губ, кожу glans penis, clitoris.

N. pudendus – сложный нерв, т.к. в его составе кроме спинальных волокон есть симпатические и парасимпатические. На боковой стенке таза ниже linea terminalis проходит запирательный нерв (n. obturatorius). Он возникает из поясничного сплетения (L-2 – L-4), проникает в запирательный канал и далее на бедро, иннервирует тазобедренный сустав, все приводящие мышцы бедра и кожу над ними.

Органы малого таза иннервируются от крестцового отдела симпатического ствола и 2, 3, 4 крестцовых нервов, дающих парасимпатическую иннервацию.

Крестцовый или тазовый отдел симпатического ствола представлен 4-мя узлами, лежащими вдоль медиального края передних крестцовых отверстий. От этих узлов отходит ряд ветвей, образующих вместе с ветвями нижнего брыжеечного сплетения нижнее подчревное или тазовое сплетение – plexus hypogastricus inferior, s. plexus pelvinis. Из этого сплетения возникают вторичные сплетения, иннервирующие мочевой пузырь (plexus vesicalis), предстательную железу (plexus prostaticus), семенные пузырьки и семявыносящий проток (plexus deferentialis), пещеристые тела (n. cavernosi penis), прямую кишку (plexus rectalis), у женщин – матку, яичники, влагалище (plexus uterovaginalis).

Парасимпатическая иннервация представлена волокнами, входящими в состав передних корешков 2-4 крестцовых нервов, образующих plexus sacralis.

Эти волокна отделяются от сплетения в виде n. splanchnici pelvini, направляются к plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus), иннервируя с последними тазовые внутренности. N. splanchnici (pelvini) содержит в себе еще возбуждающие n.n. errigentes – сосудорасширяющие волокна для пещеристых тел полового члена (клитора), обуславливающих эрекцию.

Лимфатические сосуды: в полости таза различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы.

Первая группа париетальных лимфатических узлов располагается вдоль общей и наружной подвздошной артерии и принимает лимфу от нижней конечности, ягодичной области, нижней половины стенок живота, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Вторая группа узлов сопровождает внутреннюю подвздошную артерию и принимает лимфу от большинства тазовых органов. Третья группа узлов лежит на передней поверхности крестца, у передних крестцовых отверстий. Крестцовые лимфатические узлы получают лимфу от задней стенки таза и прямой кишки.

Висцеральные лимфатические узлы располагаются около органов таза и носят название околомочепузырных, околоматочных и околовлагалищных, околопрямокишечных. Отток от них идет в узлы, сопровождающие внутреннюю подвздошную артерию. Выносящие сосуды тазовых регионарных лимфатических узлов направляется к лимфатическим узлам, лежащим у нижней полой вены, нижней брыжеечной артерии.

ОРГАНЫ ТАЗА

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки и прилежит к передней поверхности крестца.

Строение. В зависимости от положения той или иной части кишки (она расположена во всех этажах таза), в ней выделяют тазовую и промежностную части. Границей между ними является место соединения со стенкой кишки медиальной части мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

В связи с особенностями строения и топографии, в прямой кишке выделяют 3 отдела: надампулярный, ампулярный и анальный канал. Они отличаются друг от друга, прежде всего, своим диаметром: самая широкая часть – ампула, участок над ней 3-4 см – надампулярный отдел, конечный отдел – анальный канал, имеет длину 4-5 см.

Складки слизистой оболочки прямой кишки в разных отделах расположены неодинаково: в первых двух они направлены циркулярно, (мышца Гелнера) в третьем (анальный канал) – расположены продольно (столбики Морганьи). Углубления между складками анального отдела кишки носят название заднепроходных пазух (sinus anales), книзу они заканчиваются слепо, ограничиваясь заднепроходными заслонками (valvulae anales) слизистой оболочки.

Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости: верхний – крестцовый и нижний – промежностный. Первый выпуклостью обращен кзади, второй – кпереди.

Отношение к брюшине. В брюшном отделе полости таза прямая кишка покрыта брюшиной, которая в области надампулярного отдела образует короткую толстую брыжейку, расположенную в сагиттальной плоскости, в толще ее проходят ветви верхних прямокишечных сосудов (a. et v. rectalis superior). В области ампулы брюшина покрывает переднюю и боковые (частично) стенки, переходя с них на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза. В силу этого здесь образуются два углубления: парная околопрямокишечная ямка и прямокишечно-маточное углубление, у мужчин – прямокишечно-пузырное углубление (о чем я уже говорил выше).

Скелетотопия. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края третьего крестцового позвонка.

Синтопия. Большая часть ампулы лежит в подбрюшинном этаже таза, где она покрыта внутренностными листком тазовой фасции; между последней и стенкой кишки спереди и сзади имеются переднее и заднее висцераль­ное пространство прямой кишки. В этой клетчатке располагаются средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) и подфасциальное веноз­ное сплетение. У боковых стенок ампулы на расстоянии 2 см от нее находятся мочеточники. Промежностная часть прямой кишки окружена наружным сфинктером, медиальной частью мышцы, поднимающей задний проход, к ней прилежит клетчатка седалищно-прямокишечной ямки, в которой расположены ветви нижней прямокишечной артерии (a. rectalis inferior) и подкожное венозное сплетение прямой кишки.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью прямокишечны­ми артериями: a. rectalis superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), двумя – a. rectalis media (от a. iliaca interna) и двумя a. rectalis inferior (от a. pudenda interna).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной вены (v. rectalis superior) и нижней полой вены (v. rectalis media et inferior) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера прямой кишки. В подслизистой оболочке (основе) располагается наиболее развитое сплетение. Оно состоит из клубков вен, располагающихся между пучками круговых мышц и образующих венозное кольцо – zona haemorroidalis. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Лимфатический отток происходит в паховые лимфатические узлы – от промежностной части прямой кишки, в крестцовые и внутренние под­вздошные узлы от ампулярного отдела кишки и в нижнебрыжеечные узлы – от надампулярной части прямой кишки.

Иннервируется прямая кишка от нижнего брыжеечного, аортального, подчревного сплетений. Промежностная часть прямой кишки иннервируется ветвями полового нерва.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь (vesica urinaria) располагается у взрос­лых в полости малого таза. Верхушка мочевого пузыря находится за лобковым сим­физом и выше верхнего края выступает лишь при наполнении. Своим дном мочевой пузырь фиксирован к мочеполовой диафрагме, а верхушка обращена в сторону брюшной полости.

Строение. Мочевой пузырь представляет собой непарный полый мышечный орган, выстланный изнутри слизистой оболочкой. В мочевом пузыре различают следующие части: верхушку, vertex vesicae, дно, fundus vesicae, шейку, collum vesicae, и тело, corpus vesicae. Эти части постепенно переходят одна в другую, не имея между собой хорошо выраженных границ. От верхушки мочевого пузыря к пупку идет срединная пупочная связка, lig. umbilicale (vesicoumbilicale) medium запустевший первичный мочевой проток, urachus. Дно мочевого пузыря, fundus vesicae, является расширенной частью мочевого пузыря, обращенной у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин в сторону шейки матки и верхней части передней стенки влагалища. На этом участке мочевого пузыря в его стенку входят мочеточники. Шейка мочевого пузыря, colluum vesicae это нижняя суженная часть мочевого пузыря, обращенная в сторону мочеполового треугольника. В нижнем отделе шейки мочевого пузыря располагается внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, orificium urethrae internum, ведущее в мочеиспускательный канал. У женщин это отверстие находится ниже уровня середины высоты symphysis ossium pubis, у мужчин либо на уровне середины, либо немного выше. Часть мочевого пузыря, расположенная между верхушкой и шейкой, получает название тела, corpus vesicae. Мочевой пузырь в ненаполненном состоянии у мужчин имеет овоидную форму, у женщин он расширен в поперечном направлении и несколько более сдавлен сверху. У лиц обоего пола длина мочевого пузыря, идущая по его оси в направлении от верхушки к середине дна, обычно превосходит остальные его размеры. Длинная ось мочевого пузыря у мужчин длиннее, чем у женщин. Поперечный размер мочевого пузыря у женщин больше, чем у мужчин, и при наполненном ad maximum пузыре может иногда превосходить у них длинный размер.

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, tunica mucosa, подслизистого слоя, tela submucosa, и мышечной оболочки, tunica muscularis, последняя отчасти покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка, tunica mucosa, внутренний слой мочевого пузыря, имеет большое количество складок, хорошо выраженных при опорожненном состоянии пузыря и расправляющихся при его наполнении. Наличие складок в мочевом пузыре обусловлено хорошо развитым почти на всем протяжении стенки подслизистым слоем. Исключением является треугольный участок, находящийся между обоими отверстиями мочеточников, orificium ureteris, и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, ostium (orificium) urethrae internum. Этот участок не имеет складок и носит название треугольника мочевого пузыря, trigonum vesicae, треугольник Льето (французский анатом Lieutaud Joseph). В передней части trigonum vesicae в направлении к ostium (orificium) urethrae internum имеется небольшое продольное возвышение, называемое язычком пузыря, uvula vesicae. Выше мочепузырного треугольника располагаются две сходящиеся складки мочеточниковых отверстий, plicae uretericae. Они образованы косо проходящими через стенку пузыря сзади наперед и снаружи кнутри внутристеночными частями мочеточников, каждая из которых открывается своим отверстием, orificium ureteris. Эти складки, постепенно сглаживаясь, остаются заметными с боков треугольника. Между правым мочеточниковым отверстием, orifidum ureteris dextrum, и левым, orificium ureteris sinistrum, различают поперечно идущую межмочеточниковую складку, plica interureterica. Подслизистый слой, tela submucosa, залегает между слизистой и мышечной оболочками мочевого пузыря и отсутствует только в области trigonum vesicae. Слой этот обильно снабжен кровеносными сосудами, что обусловливает красноватый цвет слизистой оболочки пузыря. Кнаружи от подслизистой ткани располагается мышечная оболочка, tunica muscularis, состоящая из гладких мышечных волокон, расположенных в три слоя: внутренний, stratum internum, средний, stratum medium, и наружный, stratum extemum. Внутренний слой, stratum intemum, наиболее слабо развит и состоит из продольно идущих пучков, наиболее выраженных в области дна мочевого пузыря. Данный слой относят к подслизистому мышечному слою, stratum musculare submucosum. Средний слой, stratum medium, круговой, является наиболее мощным и состоит из поперечно идущих пучков. В области шейки мочевого пузыря его нижними пучками образуется круговая мышца сжиматель (замыкатель) мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, которая окружает внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и продолжается на начальную часть мочеиспускательного канала. Произвольный сфинктер располагается в окружности перепончатой части уретры (m. sphincter urethrae). Наружный слой, stratum externum, состоит из продольно идущих мышечных пучков, расположенных в направлении от шейки мочевого пузыря к его верхушке. Наружный слой, так же как и внутренний, состоит из продольно идущих пучков, но развит лучше последнего. Пучки его берут начало в области шейки мочевого пузыря, от лобковой кости, от ligg. pubovesicalia и от капсулы предстательной железы и, направляясь кверху, несколько расходятся.

Место перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал представляет собой суженную часть, которая у мужчин проходит в предстательной железе, а у женщин сое­динена с мочеполовой диафрагмой. В фиксации мочевого пузыря, наряду с довольно прочным соединением с мочеполовой диафрагмой, некоторое значение имеют лобково-предстательные связки (боковые и средняя) (lig. puboprostaticum), а также лобково-пузырные (боковые и средняя) (lig. pubovesicale), идущая от задней нижней части лобкового симфиза. Эти связки, являясь производными фасции малого таза, содержат пучки гладких мышечных волокон лобково-пузырных мышц, mm. pubovesicales, связанных с наружным мышечным слоем стенки мочевого пузыря. Указанные связки берут начало от нижних отделов symphysis ossium pubis, фиксируясь у мужчин на мочевом пузыре и предстательной железе, у женщин на мочевом пузыре и на мочеиспускательном канале. У женщин пузырь сравнительно прочно соединен с передней стенкой влагалища. Указанные связки фиксируют толь­ко нижнюю часть органа, т.к. мочевой пузырь является весьма подвиж­ным, значительно увеличивающимся в объеме органом. Верхушка пузыря обращена кпереди, она соединена вверху со срединной пупочной склад­кой (plica umbilicalis mediana) – заросшим мочевым протоком.

Синтопия. К верхней и задней части мочевого пузыря прилежат, отделенные брюшиной и клетчаткой, петли тонкой кишки. Передняя стенка пузыря прилежит к лобковому симфизу и горизонтальным ветвям лобковых костей. Между ними имеется указанное ранее пузырное клетчаточное пространство с его фасциями и клетчаткой. К заднему отделу дна пузыря прилежат пред­стательная железа, семенные пузырьки, передняя стенка прямой кишки, отделенная от пузыря прямокишечно-пузырной перегородкой и передним околопрямокишечным клетчаточным пространством. С боковых сторон у стенки пузыря проходит семявыносящий проток и еще кзади и выше от него – мочеточник. Нижнебоковыми частями мочевой пузырь граничит с m. levator ani. При наполненном состоянии он выстоит над уровнем симфиза и боковыми поверхностями соприкасается с m. obturator internus. Между указанными мышцами и стенкой мочевого пузыря залегают рыхлая соединительная ткань, подчревное сплетение, боковая пупочная связка, у мужчин семявыносящий проток, у женщин круглая связка матки.

У женщин внизу к мочевому пузырю прилежит венозное сплетение, а кзади располагается матка и верхний отдел передней стенки влагали­ща. Выше дна пузыря, между ними и маткой, проникает брюшина, образуя пузырно-маточное углубление. Сверху и с боковых сторон к пузырю мо­гут прилежать (особенно при наполненном пузыре) не только петли тонкой кишки, но также слепая кишка и червеобразный отросток, сигмовидная кишка, а иногда и поперечная ободочная.

Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка брюшины (plica vesicalis transversa), располагающаяся в месте перехода брюшины с задней поверхности передней брюшной стенки на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она находится на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно.

Кровоснабжение мочевого пузыря – от внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть органа снабжается за счет верхней мочепузырной артерии, отходящей либо от передней ветви основного ствола внутренней подвздош­ной артерии, либо от пупочной артерии. К дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии, отходящие от внутренней подвздошной артерии.

Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis). Мочепузырное сплетение имеет многочисленнее связи с предстательным и прямокишечным сплетениями. Из мочепузырного сплетения венозная кровь оттекает по верхним и нижним мочепузырным венам, а также в среднюю прямокишечную вену.

Лимфоотток от мочевого пузыря совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы; следующим барьером является узел в об­ласти бифуркации общей подвздошной артерии и далее – в поясничные узлы. От шейки пузыря часть сосудов направляется в околоаортальные узлы, а также узлы, находящиеся у мыса. Лимфатические сосуды моче­вого пузыря имеют многочисленные связи с лимфатическими сосудами других органов таза.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в боковых отделах дна мочепузырное сплетение (plexus vesicalis). В формировании сплетений принимают участие ветви правого и левого нижних подчревных сплетений и 2-4 крестцовые нервы, от которых идут nn. splanchnici pelvini, содержащие парасимпатические волокна.

Возрастные особенности. В раннем детском возрасте мочевой пузырь лежит выше лобкового симфиза, с возрастом спускается и у стариков находится ниже симфиза.

Тазовая часть мочеточника

Длина тазовой части мочеточника 15-16 см. В тазу различают две части мочеточника: пристеночную, прилегающую к латеральной стенке таза и висцеральную, приделанную к тазовым органам. У своего начала мочеточники спереди пересекают подвздошные сосуды. Причем, левый мочеточник – общую подвздошную, а правый – наружную подвздошную артерию. Практически важным являет­ся соотношение мочеточника и маточной артерии. Сначала мочеточник располагается кпереди от a. uterina, а затем на уровне шейки матки – позади маточной артерии.

Интрамуральный отдел мочеточников заложен в стенке мочевого пузыря. При переходе в интрамуральный отдел мочеточник образует изгиб, переходя из фронтальной плоскости в сагиттальную. Околопузырная часть мочеточника (portio juxtavesicalis) – самая узкая часть его (это третье сужение мочеточника).

Кровоснабжение тазовой части мочеточника осуществляется нижней мочепузырной артерии и ветвями средней прямокишечной артерии.

Венозный отток – в мочепузырное венозное сплетение.

Лимфатический отток от нижнего отдела мочеточника направляется во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация – ветвями подчревного нервного сплетения..

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Женские половые органы, organa genitalia muliebria (feminina), делятся на внутренние и наружные.

Влагалище

Влагалище, vagina, соединяет матку с наружными половыми органами и представляет собой трубку, обычно не превышающую 10 см длины, со щелевидной полостью. Полость влагалища сообщается вверху с полостью матки, внизу открывается влагалищным отверстием, orificium vaginae (introitus vaginae), в преддверие влагалища. Стенки влагалища, передняя, paries anterior, и задняя, paries posterior, сращены с влагалищной частью шейки матки. В этом месте, между стенками влагалища и выстоящей во влагалище частью шейки матки, остаются слепо вдающиеся вверх углубления, носящие название влагалищных сводов. Различают два свода: менее глубокий, передний свод, fornix anterior, лежащий между передней губой шейки матки и передней стенкой влагалища, и более глубокий, задний свод, fornix posterior, – между задней губой шейки матки и задней стенкой влагалища. В соответствии с этим задняя стенка влагалища длиннее передней. Стенка влагалища состоит из мышечной оболочки, tunica muscularis, и слизистой оболочки, tunica mucosa.

Синтопия. Спереди влагалище прилежит к мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу. С мочевым пузырем влагалище соединяется при помощи рыхлой клетчатки, с мочеиспускательным каналом оно срастается плотно. В верхнем отделе к передней стенке влагалища на некотором протяжении прилежат мочеточники. Поз