Операции на органах женского таза

В истории развития оперативной гинекологии условно можно вы­делить три периода.

Первый период охватывает промежуток времени до введения в хирургическую практику антисептики. Уже в этот период хирурги все же пытались помочь женщинам, страдающим заболеваниями внутрен­них половых органов.

Так, Гиппократ применял щипцы для извлечения опухолей из мат­ки, а кесарево сечение было известно в Древнем Египте, Индии, Гре­ции. В это время кесарево сечение применялось только на погибших во время родов женщин ради спасения живого плода. Согласно данным Гийемо (Guillemau), французские хирурги уже в ХVI веке использовали это оперативное вмешательство и на живых женщинах.

Впервые за рубежом кесарево сечение с благоприятным исходом выполнил Траутман (Trautman, 1610), в России – Эразмус в 1756 году. Кесарево сечение до введения асептики сопровождалось очень высокой смертностью женщин. До начала XIX века разрез матки при кесаревом сечении не зашивался.

Первая успешная овариотомия была выполнена в 1809 году в США шотландцем Мак Дауэллом (Mac Dowell). Лишь спустя 50 лет эта операция стала широко производиться европейскими хирургами (Pean, Billroth, Hegar и др.). В России впервые овариотомия с благополучным исходом была произведена в 1862 году А.Я.Красо в ским, вслед за которым ее стали применять Н.В. Склисофосовский, В.Ф. Снигерев и др.

Второй период развития гинекологических операций вклю­чает вторую половину XIX столетия. Он связан с применением в хи­рургии антисептики и асептики. В это время оперативные вмеша­тельство на женских половых органах стали одним из важнейших мето­дов лечения как в России, так и за рубежом. В концу XIX века в Ев­ропе и в Америке были разработаны эффективные методы оперативные гинекологии.

В 1869 г. Леба (Lebas) предложил методику маточного шва. В 1847 г. В.И. Штольц впервые в России выполнил кесарево сечение с наложением шва на матку.

Третий период истории развития гинекологических операций охватывает промежуток времени с начала XX века и по настоящее вре­мя. В это время были достигнуты значительные успехи в области хи­рургических методов лечения женских болезней.

Вертгейм детально разработал технику расширенной опе­рации по поводу рака шейки матки.

Штеккелем (Stoeckel) была предложена новая модифика­ция расширенной экстирпации матки с придатками, параметральной и паравагинальной клетчаткой влагалищным доступом. Им были также за­ложены основы гинекологической урологии (восстановление уретры, зашивание мочеполовых свищей и т.д.).

 

Операция при внематочной (трубной) беременности

При только что нарушенной внематочной беременности и наличии признаков внутрибрюшного кровотечения больную нужно оперировать в порядке оказания неотложной помощи.

Обезболивание: общая анестезия.

Оперативный доступ: по Пфанненштилю и нижняя срединная лапаротомия. Беременную трубу выводят в рану. Брыжейку маточной трубы пережимают зажимом Кохера и перерезают ножницами. Маточный конец трубы отсекают ножницами у рога матки, трубу удаляют. На рог матки накладывают 1-2 узловатых кетгутовых шва. Участок брыжейки маточной трубы, захваченный зажимом Кохера пришивают под зажимом и перевязывают. Перитонизацию раны после снятия зажима производят непрерывным кетгутовым швом, которым сшивают оба листка брюшины на всем протяжении. Рану угла матки перитонизируют круглой связкой. Брюшную полость осушают салфетками и послойно зашивают наглухо.

Кесарево сечение – операция, при которой хирургическим путем вскрывается беременная матка и из нее извлекается плод со всеми его добавочными эмбриональными образованиями.

Показания к кесареву сечению подразделяются на абсолютные и относительные.

По абсолютным показаниям операция кесарева сечения выполняется при всяких условиях (мертвый плод, инфицированная мат­ка), а также абсолютно узкий таз, рубцовое сужение влагалища, пре­пятствующие родоразрешению естественным путем даже с помощью пло­доразрушающих операций, опухоли мягких и костных частей таза, мат­ки, яичников при неблагоприятной локализации (полностью блокируют таз).

Кесарево сечение, выполняемое по относительным показаниям, заменяет другую возможную операцию, чаще всего одну из плодоразру­щающих. Наиболее частыми относительными показаниями служат следую­щие: узкий таз, предлежание плаценты, преждевременная отслойка детского места, неблагоприятные положения (поперечное) и предлежа­ния плода (разгибательные), поздние токсикозы беременности, опухо­ли влагалища, матки, придатков и пограничных с половыми органами областей.

Принимая решение о кесаревом сечении, врач всегда должен пом­нить два основных условия: матери не должна угрожать опасность и плод должен быть живым.

Операция Вертгейма

Расширенная экстирпация матки осуществляется брюшно-стеночным и влагалищным путем. Расширенная брюшно-стеночная экстирпация матки носит название операции Вертгейма по имени австрийского акушера-гинеколога Э.Вертгейма, подробно описавшего ее в 1902 г. При проведении операции необходимо соблюдение последовательности моментов операции, максимальное удаление острым путем тазовой клетчатки одним блоком вместе с расположенными в ней лимф. узлами, а также удаление верхней трети влагалища.

Показания: производится при раке шейки матки или тела матки.

Обезболивание: общая анестезия.

Оперативный доступ: при операции используют два доступа. Чаще производят нижнюю срединную лапаротомию.

Техника: после рассечения брюшной стенки производят тщательную ревизию органов брюшной полости, осматривают париетальную брюшину, желудок, большой сальник, печень, желчный пузырь, почки, тазовые и параортальные лимф. узлы, параметрий. При обнаружении в брюшной полости жидкости необходимо ее срочное цитологическое исследование. Пересекают и лигируют круглые и широкие связки матки и связки, подвешивающие яичники. На всем протяжении между круглыми связками матки рассекают брюшину пузырно-маточного углубления. Острым путем отсепаровывают книзу мочевой пузырь. Удаляют клетчатку и лимф. узлы с подвздошных сосудов. Тонкую фасцию, покрывающую наружную подвздошную артерию, на всем протяжении рассекают, в результате чего окружающая клетчатка до уровня паховой (пупартовой) связки и места вхождения верхней мочепузырной артерии в стенку мочевого пузыря легко отходит от сосудов и мышц боковой стенки таза вместе с лимф. узлами. Наружную подвздошную вену отводят кнаружи и надсекают листок ее фасциального влагалища. Клетчатку отделяют, перевязывают и перерезают маточные сосуды кнаружи от мочеточника. Отслаивают мочевой пузырь от передней стенки влагалища, после чего отсепаровывают мочеточники до места их вхождения в мо­чевой пузырь. Задний листок широкой связки матки дополнительно разрезают над мочеточником, рассекают брюшину прямокишечно-маточного углубления, прямую кишку оттесняют книзу. Перерезают и лигируют крестцово-маточные связки, пласты паравагинальной клетчатки и остатки кардинальных связок. Верхнюю треть влагалища вместе с маткой отсекают. На стенки влагалища накладывают узловатые кетгутовые швы. Край брюшины пузырно-маточного углубления подшивают к передней стенке влагалища, а задний листок брюшины фиксируют швами к его задней стенке. Поскольку просвет культи влагалища остается открытым, раневой секрет из параметрия оттекает свободно. Перитонизацию культей связок осуществляют с помощью листков широких связок матки и пузырно-маточной складки. Брюшную стенку зашивают послойно. Во время операции возможны такие осложнения, как повреждения подвздошных вен, мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки. При их возникновении проводят соответствующие дополнительные вмешательства. При расширенной экстирпации матки особенностью послеоперационного периода является большая частота осложнений (мочеполовые свищи, шок, перитонит, вторичное кро­вотечение из сосудов, цистит, пиелонефрит, пневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза).

 

ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧКЕ