Пластические операции на коже

Пластические операции на коже применялись уже давно врачами Древней Индии, Египта, Тибета и др.восточных государств.

Различают три вида пластических операций на коже: 1) пластика местными тканями; 2) пластика кожным лоскутом на питающей ножке; 3) свободная пересадка лоскутов кожи.

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ КОЖИ МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Замещение дефектов кожи местными тканями заключается в пластике (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи.

Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить зияние ее.

Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы и др.)

Пластика кожным лоскутом на питающей ножке.

Различают два вида этой пластики: итальянский метод и метод В.П.Филатова.

Итальянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещении его к месту дефекта кожи. Лоскут берут в таких областях тела, которые можно перемещать на большое расстояние, например, на руках или ногах.

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову.

Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинного стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после заживления раны и соответствующей тренировки подшивается одним концом к месту дефекта кожи.

Двумя параллельными разрезами, нсколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту шириной 5-10 см и длиной 5-40 см. Наиболее удобное место для образования стебля – передняя брюшная стенка. В стебельчатый лоскут входят все слои кожи с жировой клетчаткой и подкожной фасцией. Тренировку стебля для развития коллатеральных сосудов начинают с 5 мин и доводят ее продолжительность до 60 мин в сутки. Тренировка продолжается в среднем 2 нед. Перемещение стебельчатого лоскута производится следующим образом: после соответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из ножек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез. После приживления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки, связанной с туловищем. Через 2-3 нед эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту назначения.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Различают три основных вида свободной пересадки кожи: пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2-0,3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы (способы Ревердена, Тирша); пересадка кожных лоскутов средней толщины – 0,4-0,6 мм (способы Янович-Чайнского, Педжета); пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Парина, Джанелидзе, Красовитова).

Способ первичной свободной пластики отторгнутыми лоскутами кожи по В.К. Красовитову.

Еще задолго до появления научно-обоснованной пластической хирургии в литературных источниках можно найти сведения, указывающие, что стремления к первичному пластическому закрытию раны были не чужды почти всем хирургам.

Еще в 1884 году Гуссенбауер первый высказал мысль о целесообразности первичного закрытия обширных скальпированных ран головы, применив для этой цели ту же кожу скальпа, но уже соответственно подготовленную.

И только в 1893 г. Ригер вернулся к этой идее, но оставил ее из-за постигшей его неудачи. В последующие годы были описаны единичные применения кожи скальпа в качестве материала для пластики (Бруннер, Гейнеке, Тайм, Генитц, Клапп), но все они носили характер казуистики. Никто из упомянутых авторов не придавал большого значения этой мало кому известной возможности использовать оторванную кожу для пластических целей. Если еще в то время допускали применение скальпа для пластики раны головы, то о закрытии таким путем дефектов в других отделах тела не было и речи.

В 1937 г. была опубликована работа, в которой на основании трех случаев один из основателей кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии проф. В.К. Красовитов предложил свой оригинальный способ свободной кожной пластики.

Сущность способа заключается в том, что в качестве материала, необходимого для закрытия имеющегося дефекта, надо использовать оторванные и отслоенные лоскуты кожи. К этой идее автор пришел совершенно самостоятельно, независимо ни от кого и совсем другими путями, чем упомянутые выше авторы, кстати сказать, совершенно не зная об их работах. К тому же, в отличие от них, в первых двух случаях, автор применил первичную пластику на нижних конечностях, и только в третьем случае автор имел полное скальпирование, которое лечилось с применением наложения подготовленного целого скальпа.

Оригинальность способа В.К.Красовитова заключается в том, что автор рекомендует использовать для первичной пластики все оторванные и отслоенные лоскуты кожи, обреченные на полную или частичную гибель. В отличие от всех имеющихся ранее предложений, касавщихся только скальпирования головы, автор предлагает производить пластику на любом участке тела, в первую очередь, на конечностях. Для этого сорванную при несчастном случае, загрязненную кожу, всеми считаемую негодной и навсегда потерянной, надо опять поставить в такие условия, чтобы восстановить нарушенное или совсем прекращенное питание. Условия эти основаны прежде всего, на переводе лоскутов и раны из их инфицированного состояния в практически пригодное для пластики, а с другой стороны, в облегчении доступа крови – к жизненно-необходимым слоям кожи и в приближении тех слоев материнской почвы, которые справились бы с этой задачей.

Все возражения, говорящие о будто бы полной смерти отторгнутых лоскутов кожи, пострадавших во время травмы, полностью лишены всякого основания. Невозможно убить кожу целиком. Могут пострадать питающие сосуды, могут также быть размяты отдельные участки дермы и то только в месте непосредственного соприкосновения с повреждающим предметом. Остальные отделы лоскута будут вполне жизнеспособны. Живучесть же эпидермиса крайне велика.

Тщательный анализ литературы по кожной пластике позволяют в заключение сделать следующие выводы:

1. Самым эффективным методом лечения свежих ран, сопровождающихся потерей кожи, является первичная кожная пластика;

2. Первичная кожная пластика объединяет и использует все основные методы старой пластики, т.е. способы закрытия дефектов несвободными лоскутами на ножке и свободными, совершенно отделенными от материнской почвы трансплантантами, которые берутся из различных мест кожи тела;

3. Одним из неустранимых недостатков этих способов является вторичная травма, которая наносится пострадавшему при взятии трансплантантов;

4. Предлагаемый метод пластики отторгнутыми лоскутами устраняет упомянутые недостатки:

- во-первых, используется оторванная, часто загрязненная кожа, считавшаяся ранее негодной;

- во-вторых, используя отторгнутые лоскуты, пострадавшего совершенно избавляют от добавочной травмы, неизбежно наносимой при взятии трансплантантов, если применять любой из существующих методов аутопластики. Это преимущество неоценимо при случаях скальпирования, осложненных шоком. Выводя пострадавшего из этого состояния, одновременно можно подготавливать оторванную кожу к пластике.

- в-третьих, даже в случае неудачи больной ничего не теряет, так как для закрытия раны применялась отторгнутая кожа, так или иначе обреченная на гибель. И в этом случае пострадавший остается в выигрыше, поскольку рана его была закрыта и прошел острый период травмы.

5. Пластика отторгнутыми лоскутами кожи является наиболее эффективным методом, так как она в значительной степени сокращает сроки заживления раны. Благодаря этой методики удается полностью закрывать обширные дефекты, пластика которых другими способами была невозможна.

6. Применение рекомендуемой пластики при скальпировании конечностей заставляет совершенно иначе смотреть на эти виды повреждений. Особенно это касается скальпирований стоп, где «обертывание» их обработанными послойными кожными лоскутами является единственным способом, спасающим конечность от ампутации.

7. Пластика оторванными лоскутами кожи скальпированных верхних конечностей значительно сокращает сроки лечения. Она избавляет больных от многодневного вынужденного положения руки, приращенной к груди или животу. Давая полноценный кожный покров, она устраняет тот некрасивый вид, который почти всегда имеют конечности после пластики несвободными лоскутами.

8. Применение пластики оторванными лоскутами на конечностях, особенно на нижних, должно рассматриваться не только, как простое закрытие дефектов, но и создает новые пути для борьбы с инвалидностью.

 

ПЕРЕСАДКА ВЕН И АРТЕРИЙ

Вены применяются только собственные (обычно v.saphena magna) для создания, например, аортокоронарных или аорторенальных шунтов. Артерии же в аутоварианте применять нецелесообразно, лучше пользоваться искусственными протезами (дакрон). При коарктации аорты у детей возможно применение аллогенного трансплантанта, который с ростом ребенка может увеличивать свой просвет.

 

ПЕРЕСАДКА ФАСЦИЙ

широко применяется в аутоварианте при пластике пахового канала. Лоскуты fascia lata удобны для пластики дефектов dura mater, диафрагмы, закрытия дефектов брюшной стенки, плевры, артропластики.

СУХОЖИЛИЯ

применяют только в аутоварианте. Например, для восстановления сгибания кисти можно использовать сухожилие m.palmaris longus. Аллотрансплантация сухожилий в 70% случаев дает плохие результаты в отдаленный период, в связи с постепенно наступающими дегенеративными процессами.

НЕРВЫ

Аутопересадка нервных стволов иногда дает хорошие результаты. Например, при параличе n.facialis или n.laryngeus inferior периферический конец парализованных нервов сшивают с центральным концом пересеченного n,accessorius или какой-либо ветвью шейного сплетения. Аллотрансплантанты для замещения дефектов нервов служат проводниками для врастания в периферический отрезок нервных волокон. Скорость прорастания нерва при аллогенном варианте существенно меньше, чем в аутоварианте. Ксенотрансплантация нервов безуспешна.

РОГОВИЦА

Пересадка аллогенной роговицы, полученной от трупа в течение 60 минут, широко применяется для лечения помутнений роговицы (бельма) в виде полнослойных или частичных трансплантантов. Главное – не допускать врастания в трансплантант кровеносных сосудов, что случается при воспалении зоны операции.

КОСТЬ

В аутоварианте широко пользуются пересадкой фрагментов os fibula или ребер. Аллогенная пересадка служит для целей создания каркаса с последующим восстановлением собственной кости (остеокондукция и остеоиндукция). Консервацию костей производят с помощью глубокого замораживания, лиофилизации, депротеинизации, декальцификации, фиксации в слабых растворах формальдегида.

ХРЯЩИ

Хрящевая ткань в аллогенном варианте не подвергаются быстрому отторжению в связи с тем, что хондроциты отторжены от инвазии лимфоцитов мукопротеиновым матриксом. Наилучшие результаты достигаются при аутопластике для исправления формы носа, лица. Свежие аллотрансплантанты дают хорошие результаты, однако, как правило, возможно их отторжение в позднем послеоперационном периоде. Ксенотрансплантанты приводят к бурной реакции отторжения.

ПЕРЕСАДКА СУСТАВОВ

Непосредственные результаты при пересадке целого аллогенного сустава вполне удовлетворительны. Однако спустя 6 месяцев наблюдаются подхрящевые переломы, дегенеративные артриты и другие тяжелые осложнения. Сегодня предпочтительны операции протезирования суставов с использованием пластмассовых, титановых или углеродистых протезов.

ПЕРЕСАДКА КОНЕЧНОСТЕЙ

Большие успехи достигнуты только при аутотрансплантации, которую чаще называют реплантацией, а результаты – лучше при восстановлении верхних неопорных конечностей. Необходимое условие успеха реплантации – сохранение отрезанной (оторванной) конечности в условиях гипотермии и не более чем в течение 6 часов после травмы. Операция проводится с применением микрохирургической технике и включает 5 основных моментов:

1 – обработка раны с удалением некротических и нежизнеспособных тканей;

2 – фиксация костей с их укорочением на 2-4 см (для удобства сшивания сосудов и нервов);

3 – соединение кровеносных сосудов (вначале вен, а затем артерий);

4 – восстановление целости нервов и

5 – сшивание мягких тканей.

В связи с неизбежным отеком мягких тканей пересаженной конечности в послеоперационном периоде рекомендуется фасциотомия.

ПЕРЕСАДКА КОСТНОГО МОЗГА

В настоящее время пересадка костного мозга – один из решающих способов лечения по крайней мере 3-х состояний: лейкозов, лучевой болезни и иммунодефицитов.

При пересадке аллогенного костного мозга возможны 3 последствия:

1) костный мозг и его стволовые клетки приживаются;

2) костный мозг отторгается и

3) костный мозг приживается, но он подавляет организм хозяина, что выражается в виде так называемой реакции «трансплант против хозяина» (GVH). Возможно существенное улучшение результатов трансплантации костного мозга, если из него удалить все клетки тимус-зависимого ряда. Это можно достичь с помощью моноклональных антител, связанных с микрочастичками железа (ферромагнетик). Такие комплексы антитело-ферромагнетик прилипают к рецепторам Т-клеток и с помощью магнитного сепароатора их можно извлечь из суспензии донорского костного мозга. Костный мозг, лишенный Т-киллеров, в значительной степени утрачивает свои иммуногенные свойства.

 

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК

Трансплантация почек представляет собой стадартизованной вмешательство с большой технической надежностью. Впервые в 1902 г. французский хирург Алексис Каррель (Alexis Carrel) и Э.Ульман (E.Ullman) начали экспериментально разрабатывать на животных операцию пересадки почки; Ульман предпринял первую попытку пересадки почки человеку. Он пересадили почку свиньи на руку женщине, умирающей от уремии. Естественно, что почка была отторгнута, а женщина погибла. До конца 1979 г. во всем мире было выполнено примерно 55-65 тыс. пересадок почек.

Показанием для этой операции служит главным образом вторично сморщенная почка после гломеролунефрита или нефрита и непереносимость всех видов внепочечного очищения крови. Примерно половине всех больных, которым систематически проводят диализ, можно было бы произвести трансплантацию почек. Вопрос решается в пользу этой операции в случае медицинских и психологических затруднений при проведении гемодиализа, при вторичном гиперпаратиреодите, детском и юношеском возрасте больного, при наличии ювенильного сахарного диабета, иногда в комбинации с трансплантацией сегмента поджелудочной железы.

Противопоказанием к трансплантации почек являются возраст больного старше 45-55 лет, значительно выраженные изменения сосудов головного мозга, не поддающаяся лечению инфекция, тяжелые заболевания и специфические циррозы печени.

Перед трансплантацией проводятся следующие мероприятия:

1. Санация урологической инфекции.

2. Тщательное устранение всех других инфекционных очагов: на коже (уремические дерматиты, грибковые инфекции и др.), а твкже в местах стояния канюль для гемодиализа.

3. Оперативное удаление увеличенной предстательной железы, стриктур мочевыводящих путей в области шейки мочевого пузыря. Необходима радикальная остановка кровотечений, если она имела место, из желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Интенсивное лечение вторичных и сопутствующих страданий типа сахарного диабета, гипертонической болезни.

5. Проведение гемодиализа.

6. Тщательное выяснение со всех точек зрения состояния реципиента относительно возможности проведения трансплантации почек.

7. Тщательное и своевременное иммунологическое типирование реципиента.

ТЕХНИКА ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

Решающим моментом являются обеспечение правильного ретроперитонеального ложа трансплантируемой почки в подвздошной ямке, широкие сосудистые анастомозы. Предпочтение отдается сшиванию конец в бок артерии и вены почки донорского органа с общей подвздошной артерией и веной реципиента; тщательной реконструкции мочевыводящих путей – уретероцистостомии.

Специфические осложнения после трансплантации почки: стеноз почечной артерии в области швов, инфицирование органа при взятии и транспортировании, повреждения почки вследствие «теплой ишемии» после остановки кровообращения перед взятием органа.

(Пересадка почки. Донорская почка пересажена в подвздошную область. Сосуды донорской почки анастомозированы с подвздошными сосудами реципиента. Мочеточник сшит по типу конец в конец).

Таким образом, техническое совершенствование взятие органа для трансплантации в значительной мере предопределяет поздние результаты.

Отсутствие функций трансплантанта может быть обусловлено гиповолемией, тромбозом почечной артерии (или вены), острым отторжением, ишемическими повреждениями почки, сдавлением ее гематомой, серомой, лимфой, нарушением оттока мочи.

Шансы на успех исчисляются следующим образом: примерно 60% трансплантированных почек функционируют в течение 1 года, примерно 50% – еще и на 3-4-м году, 40% – после 5 лет. Летальность составляет примерно 10%.

Наибольшее распространение получила техника гетеротопической пересадки почки в область подвздошной ямки. Разрез передней брюшной стенки проводят дугообразно отступя на 3-4 см от правой паховой складки. Брюшину не вскрывают, ее широко отслаивают, обнажая забрюшинную клетчатку и лежащие в ней образования: общую, наружную и внутренние подвздошные артерии и вены, мочеточник и дно мочевого пузыря. Донорскую почку помещают в подвздошную ямку на m.iliopsoas и накладывают сосудистые анастомозы. Выделяют и пересекают внутреннюю подвздошную артерию больного и соединяют ее с почечной артерией донорской почки. Почечную вену трансплантата вшивают в бок наружной подвздошной вены. Мочеточник трансплантата вшивают в мочевой пузырь, укрепляя его к стенке пузыря хромированными кетгутовыми швами (операция пересадки почки (по Лопаткину). Анастомоз почечной вены с подвздошной веной; анастомоз внутренней подвздошной артерии с почечной артерией).

 

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Трансплантация печени из-за высокой послеоперационной летальности еще не может рассматриваться как внедренное хирургическое вмешательство. Эти операции технически сложны и связаны с большим риском.

Не существует аппарата «искусственная печень», который мог бы по аналогии с искусственной почкой на какое-то время компенсировать отсутствие функции собственной печени. Если уже сейчас удается с помощью диализа удаляться токсины через большие мембраны, то синтезирующие функции печени пока технически воспроизводимы.

Печень, как и почка, берется из трупа с еще работающим сердцем. Между донором и реципиентом должно быть соответствие по группе крови; типированию HLA не придается значение, так как нет взаимозависимости между совместимостью по HLA и отторжением печени.

Разрабатываются два основных направления в трансплантации печени.

1. Ортотопическая трансплантация печени: после удаления печени у реципиента аллогенную печень трансплантируют в нормальное ложе в правой верхней половине живота. Вмешательство весьма трудное.

2. Гетеротопическая трансплантация печени. Печень реципиента остается, а в другом месте брюшной полости имплантируется аллогенная печень. Вмешательство не является столь трудным, как первое, однако часто возникает повреждение сосудов, особенно вен, и так как орган располагается в брюшной полости, это является грозным осложнением. С другой стороны, для размещения органа в брюшной полости требуется пространство, вторая печень своим объемом вызывает ограничение подвижности диафрагмы и угрожает развитием пневмоний.

Вспомогательная трансплантация аллогенной доли печени представляет собой альтернативное разрешение проблемы для будущего (гетеротопическая вспомогательная трансплантация печени у собаки (J.S.Najarian,R.L.Simmons,1972)).

Наиболее успешный способ разработан американским хирургом Старзлом. Среди показаний к пересадке печени следует упомянуть врожденную атрезию желчных путей, цирроз печени, рак печени и семейную гиперхолестеринемию. В качестве доноров используют главным образом жертвы уличного травматизма. Печень забирают на месте происшествия после констатации смерти мозга на основании показаний энцефалографии и тут же начинают ее холодную перфузию. Одновременно в госпитале у больного начинают операцию по удалению собственной печени из широкого поперечного разреза брюшной стенки. Извлеченную у донора печень помещают в правое подреберье на место удаленной печени и последовательно накладывают 6 анастомозов: первый между v.cava inf. и v.hepatica донорской печени, а второй – между концами a.hepatica донора и реципиента, третий – между отрезками v.portae, четвертый между концами v.cava inf. Перед наложением 4-го анастомоза печень перфузируют охлажденным раствором и включают кровоток. Пятый анастомоз – конец duodenum вшивают в бок кишечной петли, подведенной к желчному пузырю. Наконец, накладывают шестой анастомоз, соединив желчный пузырь с подведенной петлей тонкой кишки.

У детей пользуются отрезком донорской аорты для артериального анастомоза. У взрослых накладывают прямой межартериальный анастомоз (1 – верхний кавальный анастомоз; 2 – нижний кавальный анастомоз; 3- портальный анастомоз; 4 – холедохоеюноанастомоз; 5 – a.hepatica; 6- еюноеюноанастомоз; 7 – аортальный анастомоз у детей (по Najarian).

Клиническая транплантация печени уже была осуществлена в отдельных центрах мира. Наибольшим опытом располагает клиника Старцла (Чикаго, а затем Денвер), где были осуществлены первые пересадки печени человеку. Ряд операций произведен в Кембридже, в Берлине (ГДР).

Шансы на успех определяются следующим образом. Из 111 больных, которым была произведена трансплантация печени Starzl et al. в Денвере между 1963 и 1976 г., выжило 15 больных (сроки после пересадки – от 3 до 9 лет). Операционная летальность составляет примерно 40%. В Денвере за 1976-1978 гг. живы 13 человек, подвергнутых этой операции, из них 7 детей.

Трансплантация изолированных гепатоцитов в печень или мышцы в настоящее время разрабатывается в экспериментах на животных.

 

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

Первая экспериментальная трансплантация сердца была выполнена уже в 1905 г. Carrel и Guthrie. Первая успешная клиническая трансплантация сердца была произведена в декабре 1967 г. Христианом Бернаром в Кейптауне больному Вашканскому, прожившему после операции несколько месяцев. В следующем 1968 году во многих странах мира было произведено более 100 трансплантаций сердца. Первая пересадка сердца человеку в СССР была произведена А.А.Вишневским в 1968 году.

Наиболее принята техника пересадки, предложенная Шаумвеем. Безусловным показанием к пересадке сердца является идеопатическая кардиомиопатия, неустранимые пороки сердца. Сердце имплантируют ортотопически после удаления сердца реципиента. У больного в условиях искусственного кровообращения удаляют сердце, оставляя задние стенки предсердий с местами впадения полых вен и часть межпредсердной перегородки, а также легочную артерию и нисходящую часть аорты. Срезанные стенки предсердия донорского сердца непрерывным швом сшивают со стенками предсердий и перегородкой пациента. Далее накладывают сосудистые анастомозы: соединяют концы аорты и легочного ствола и включают кровоток (а- катетеризация правого предсердия для АИК; b- удаление сердца; c- начало сшивания стенок предсердий; d- законченная операция (по Lower).

К настоящему времени произведено более 500 трансплантаций сердца у человека. Примерно 100 оперированных выжили. Максимальная продолжительность жизни – 12 лет.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Все виды пересадок легких разработал выдающийся отечественный экспериментатор В.П. Демихов. Аутотрансплантация легкого предложена Мешалкиным как способ лечения тяжелой бронхиальной астмы. Пересадка одного легкого по Метрасу предусматривает наложение 3-х анастомозов:

1) бронхиального;

2) артериального и

3) предсердного (техника пересадки легкого (по Metras)

В настоящее время считается предпочтительным пересаживать целиком комплекс сердце – легкие единым блоком, что существенно упрощает технику операции. При этом необходимо наложение только анастомоза трахеи, предсердий и крупных сосудов сердца.

За счет высокой степени чувствительности легких по отношению к самым разнообразным влияниям, прежде всего к реакциям отторжения и инфекции, очень быстро развивается отек трансплантанта. Вентиляционно-перфузионные нарушения часто ведут к гипоксемии. Все известные 37 операций трансплантации легких закончились неудачно.

Наибольшая продолжительность жизни больного после пересадки – 9 мес.

Принцип трансплантации изолированных островков Лангенгарса в печень через воротную вену (по H.Wolff, D.Lorenz,1979).

 

ПЕРЕСАДКА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сделаны первые попытки пересадки фрагментов головного мозга. Опыты показали, что пересаженная (под мозговые оболочки или в вещество мозга) аллогенная ткань мозга не отторгается, но вместе с тем она остается не связанной функционально с клетками головного мозга реципиента. Видимо, единственной пока перспективой следует считать возможность таким путем компенсировать недостаточность нейросекреторных отделов мозга – таламуса, гипоталамуса, ядер мозга, гипофиза.

В заключение следует заметить, что трансплантология, ее настоящие успехи и будущие достижения поставили человечеством ряд сложных морально-этических проблем. Они связаны в первую очередь с проблемой торговли донорскими органами и тканями, необычайной пока дороговизной операций, делающих их доступными только богатой или избранной части общества. Наконец, эти операции затрагивают проблему неприкосновенности личности, ее целостности – физической и психической, которые могут быть нарушены пересадкой генетически чужеродных органов и тканей.