Лечебная физкультура при дискинезиях желчевыводящих путей и хронических холециститах.

 

Подбор средств ЛФК определяется формой дискинезии желчевыводящих путей, которая является либо са­мостоятельным заболеванием, либо сопутствует холеци­ститу. Клиническое значение имеет гиперкинетическая и гипокинетическая формы дискинезии, в основе кото­рых лежат те или иные нарушения моторной функции желчного пузыря, протоков, сфинктеров.

Лечебное действие средств ЛФК основано на влиянии на центральные и периферические механизмы нервной регуляции функций желчного пузыря, в частности - его сократительной способности, что приводит к нормализа­ции тонуса гладкой мускулатуры стенок пузыря, желчных протоков, ликвидации спазма сфинктеров. Под влиянием средств ЛФК происходит улучшение кровообращения и кровоснабжения органов брюшной полости (трофическое действие), что ведет к ликвидации воспалительных изме­нений в области желчных путей и пузыря. Возможно со­здание условий для облегчения оттока желчи из желчного пузыря, особенно при гиперкинетической форме дискине­зии за счет придания больному дренажных исходных поло­жений в сочетании со специальными упражнениями, уве­личивающими внутрибрюшное давление. Происходит улуч­шение функции кишечника (нормализация моторной фун­кции). Лечебная физкультура и массаж оказывают также стимулирующее действие на нарушенные обменные процессы, на повышение неспецифической сопротивляемос­ти организма ребенка, нормализующее действие на функ­цию основных систем.

Для оказания лечебного действия при холециститах и дискинезиях желчевыводящих путей используются спе­циальные упражнения:

- дыхательные, при выполнении которых оказывает­ся воздействие на внутрибрюшное давление при движе­ниях диафрагмы. Последнее способствует улучшению кровоснабжения и усилению кровотока в желчевыводящей системе за счет рефлекторного действия и анатомо-физиологической взаимосвязи кровоснабжения диафраг­мы и органов брюшной полости;

- упражнения для мышц брюшного пресса. Благодаря им создаются условия для формирования правильных анатоми­ческих взаимоотношений в брюшной полости; изменяется внутрибрюшное давление, что позволяет оказывать прессорное воздействие на желчный пузырь, регулировать отток жел­чи; происходит уменьшение и ликвидация воспалительных явлений в билиарной системе за счет влияния на кровоснаб­жение печени, желчного пузыря и протоков; происходит нор­мализация моторики желудочно-кишечного тракта;

- дренажные - в исходном положении на левом боку и стоя на четвереньках, - при которых отток желчи облегча­ется действием силы тяжести из-за анатомо-топографических взаимоотношений желчного пузыря, общего желчно­го протока и двенадцатиперстной кишки. Дополнительным фактором - значительно ускоряющим отток желчи в ука­занных исходных положениях, является повышение внутрибрюшного давления при диафрагмальном дыхании или упражнений для мышц брюшного пресса. Выбор дренажного исходного положения зависит от топографических взаимоотношений органов брюшной полости и подбирает­ся индивидуально под контролем холецистографии или уль­тразвукового исследования билиарной системы. Кроме того, воспалительные изменения и спайки вокруг желчно­го пузыря и протоков могут вызвать в ряде случаев боле­вые ощущения в положении на левом боку и стоя на чет­вереньках, усиливая спазм сфинктеров. В этих случаях выбор дренажных положений определяется и отсутстви­ем болевых ощущений для достижения максимального расслабления и раскрытия сфинктеров.

Показаниями к назначению средств ЛФК служат хронические холециститы, дискинезии желчевыводящих путей по гипо- и гиперкинетическому типу в период стиха­ния обострения (минимальные субъективные проявления) и в период ремиссии. В периоде обострения при умеренно выраженном болевом синдроме, средства ЛФК могут на­значаться индивидуально на фоне комплексного лечения.

Противопоказания: выраженный болевой синдром в периоде обострения, общие противопоказания к лечеб­ной гимнастике и массажу.

В периоде обострения хронического холецистита, при отсутствии противопоказаний задачами ЛФК являются:

- ликвидация болевого синдрома;

- улучшение нервной регуляции моторной функции желчного пузыря (уменьшение дискинетических рас­стройств);

- уменьшение воспалительных явлений в области желчного пузыря;

- создание условий для усиления эвакуаторной функ­ции желчного пузыря.

Средства ЛФК: упражнения, массаж.

В методике лечебной гимнастики (ЛГ) в периоде обострения предусматривается сочетание дыхательных упражнений с акцентом на диафрагмальное дыхание, проводимых в мед­ленном темпе, упражнения в расслаблении с общеразвивающими упражнениями для конечностей с небольшим количе­ством повторений из исходных положений лежа и сидя.

Занятия ЛГ индивидуальные, нагрузка ниже средней интенсивности (ЧСС до 120 уд. в минуту), длительность до 10-15 минут. При не резко выраженном болевом синд­роме применяются дренажные положения на левом боку и на четвереньках.

Проводится массаж живота и правого подреберья, приемы кругового поглаживания и непрерывной вибра­ции. Длительность массажа до 5-7 минут, исходное поло­жение - лежа на спине с валиком под коленными сустава­ми. Массаж обычно предшествует гимнастике.

В периоде стихания обострения и ремиссии ЛФК ре­шает следующие лечебные задачи:

- нормализация эвакуаторной функции желчного пузыря;

- нормализация тонуса гладкой мускулатуры стенок пузыря, протоков, сфинктеров;

- нормализация функций (моторной) кишечника (при ги­покинетической форме дискинезии желчевыводящих путей);

- уменьшение и ликвидация воспалительных явлений в области желчного пузыря.

 

Из общих задач средства ЛФК участвуют в решении следующих:

- повышение неспецифической сопротивляемости организма;

- предупреждение утраты двигательных навыков, физических качеств и освоение новых;

- адаптация к повышающимся физическим нагрузкам;

- нормализация эмоционального фона.

Средства ЛФК: упражнения, подвижные игры, массаж.

Для решения специальных задач ЛФК в методику ЛГ при холециститах, сопровождающимися дискинезиями желчевыводящих путей по гипокинетическому типу, включаются:

- дыхательные статические (грудное и диафрагмаль­ное дыхание) и динамические упражнения;

- упражнения для мышц брюшного пресса;

- дренажные упражнения из исходных положений на левом боку и на четвереньках.

Для решения общих задач ЛФК применяются обще-развивающие упражнения в среднем темпе (в периоде стойкой ремиссии возможен быстрый темп выполнения), прикладные виды упражнений (различные варианты ходь­бы - на носках, пятках, с высоким подниманием бедра, легкий бег, прыжки, лазание и ползание, метание).

Игры малой подвижности включаются в периоде сти­хания обострения (вариант игры на внимание и координа­цию движений). В периоде ремиссии применяются игры средней подвижности с включением дренажных положе­ний, работой мышц брюшного пресса.

Используются разнообразные исходные положения -лежа на спине, на боку, сидя, стоя. Более целесообразны вертикальные исходные положения и дренажные (лежа на левом боку и стоя на четвереньках). Форма ЛФК зависит от этапа лечения. На стационарном и санаторном этапах ЛФК проводится в форме утренней гимнастики, специальных занятий, индивидуальных назна­чений для самостоятельного выполнения, включаются эле­менты ЛФК в режиме дня. Основная форма ЛФК в поли­клинических условиях - специальное занятие и индивиду­альные назначения для выполнения в домашних условиях. Специальные занятия проводятся в виде малогрупповых и групповых. Нагрузка ниже средней интенсивности (ЧСС до 120-130 уд. в минуту) в период стихания обострения и сред­ней интенсивности в период ремиссии (ЧСС до 150-160 уд. в минуту). Время проведения занятия - за 1 час до еды. Обяза­тельно соблюдается принцип постепенного возрастания фи­зической нагрузки и регулярности проведения гимнастики.

В методике классического массажа при гипокинетичес­кой форме дискинезии желчевыводящих путей использу­ется массаж передней брюшной стенки с акцентом на об­ласть правого подреберья стимулирующим приемом. На фоне приема поглаживания, который проводится ладонной поверхностью кисти и пальцев в направлении по часовой стрелке и снизу слева и направо вверх в области правого подреберья, используются приемы растирания (круговое подушечками пальцев или наружной поверхностью фаланг пальцев, растирание прямых и косых мышц живота), разми­нания (кожно-жировой складки пальцами разнонаправлен­ное, сдвигание и растягивание тканей), прерывистой вибра­ции в области правого подреберья (пунктирование, нежное поколачивание подушечками пальцев). Глубокие приемы разминания - правой прямой мышцы живота, надавливание - используется при отсутствии болевого синдрома и пре­имущественно у детей подросткового возраста.

Массаж сочетается с движениями: диафрагмальным дыха­нием в среднем темпе, движениями для мышц передней брюш­ной стенки в дренажном и без дренажного положения. Исход­ные положения - лежа на спине с валиком под коленными суставами, дренажные положения - лежа на левом боку и стоя на четвереньках. Время проведения процедуры - перед заня­тием лечебной гимнастикой. Курс массажа -12 процедур через день или ежедневно.