Лечебная физкультура при остром инфаркте миокарда (ОИМ).

В настоящее время в клинике внутренних болезней хорошо обосно­вано применение лечебной физкультуры в комплексной системе реабили­тации больных с инфарктом миокарда как с клинико-физиологической, так и с социально-экономической точек зрения.

Методика лечебной физкультуры на стационарном этапе восстанови­тельного лечения включает в себя 5 двигательных режимов (таблица 7).

Расширенный постельный режим. Лечебная гимнастика назначается при отсутствии противопоказаний на 2-5день. Она включает в себя дина­мические упражнения в основном для мелких мышечных групп, в сочетании с дыхательными упражнениями и паузами отдыха. Кроме того, показаны кратковременные (1-3 сек) умеренные изометрические напряжения мышц бедра, брюшного пресса, ягодиц, спины. Темп занятий медленный. Больной может самостоятельно поворачиваться на бок, умываться на боку, пользоваться судном, пребывать в постели с приподнятым головным концом от 2 до 15 минут 3 - 6 раз в день. Перед переводом на полупостельный режим больного сажают в кровати для выяснения его адаптации к положе­нию сидя. При удовлетворительной реакции (отсутствие головокружения, резкое падение систолического АД - на 15 и более мм. рт.ст., учащение ЧСС - более 24 уд/мин, бледность) на изменение положения с больным на следующий день приступают к занятиям в полупостельном двигательном режиме.

Полупостельный режим. Комплекс упражнений для мелких и средних мышечных групп выполняется из исходных положений лёжа – сидя – лёжа. Ос­новная часть упражнений проделывается в положении сидя. Включаются. паузы отдыха. Тема занятий – медленный. Продолжительность занятий от 12 до 15 минут. Пища больным принимается сидя. Он может самостоятель­но бриться, чистить зубы, умываться сидя. Перед переводом больного на палатный двигательный режим проводится активный ортостатический тест. Измеряется в положении лежа пульс и АД, после этого больному предлагается не спеша встать и тут же за 10 сек, измеряется пульс, после этого - АД. При нормальной реакции сердечно-сосудистой системы (увеличение 411 в пределах 12 ± 6 уд/мин, отсутствие снижения мак­симального и минимального АД или повышения последнего на 5-10 мм рт. ст.), а нарушениях со стороны вестибулярного аппарата заня­тия ЛГ начинаются в палатном двигательном режиме.

Палатный режим. Комплекс состоит из упражнений для средних и крупных мышечных групп, пауз отдыха. Исходные положения, лежа - сидя - стоя. Впервые в него включается медленная ходьба по палате со ско­ростью 60-70 шагов в минуту. Темп выполнения упражнений от медленно­го к среднему. Длительность занятий 17-20 минут. В этом двигатель­ном режиме чаще всего происходит ухудшение в состоянии больного. "Ра­дость выздоровления", связанная с разрешением ходить по палате, может привести к переоценке своих возможностей, передозировке неконтролиру­емых физических нагрузок. Об этом следует помнить лечащему врачу и инструктору ЛФК, Половину дневного времени больной проводит сидя, пишу, принимает за столом, в коридор выходит только для пользования об­щим туалетом,

Свободный режим. Занятия проводятся в зале ЛФК малогрупповым ме­тодом. Комплекс состоит из упражнений средних и больших мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями, паузами отдыха. В проце­дуре лечебной гимнастики используются гантели, медицинболы весом от 2-х до 3-х кг. Темп занятий средний, длительность - до 25 мин. Спустя 1,5 - 2 часа после занятий больной тренируется в ходьбе по лестнице. В зависимости от состояния им осваивается 2-4 ступеньки в день. Воль­ной выходит в коридор для дозированной ходьбы со скоростью 70-90 ша­гов в минуту, длительностью до 5 мин. в день, пользуется душем, пол­ностью обслуживает себя.

Щадящий режим. Щадящий в плане тренировки. Этим режимом закан­чивается реабилитация больного на стационарном этапе. Кро­ме утренней гигиенической гимнастики, занятий лечебной гимнастикой в зале ЛФК, больному назначается дозированная ходьба по территории ста­ционара в темпе 80 - 100 шагов в минуту, продолжительностью 5-Ю мин. Общий километраж ходьбы перед выпиской на следующий этап реабилита­ции должен составлять 1,5 - 2 км в 2 - 3 приема.

Некоторые общие рекомендации по ЛФК на стационарном этапе восста­новительного лечения. Занятия лечебной гимнастикой должны проводиться дважды в день. Один раз с инструктором ЛФК, другой - самостоятель­но во второй половине дня спустя 2-2,5 часа после обеда в объеме уд­военных упражнений. При переводе больного на следующий двигательный режим присутствие лечащего врача обязательно. Определение толерантно­сти к физической нагрузке целесообразно проводить после завершения стационарного этапа реабилитации. С целью совладения преемственности, в назначении средств ЛФК занятия на новом этапе восстановительного лечения рекомендуется начинать с предыдущее освоенного двигательного режима.

Дальнейшую программу реабилитации инфарктного больного - в фазе выздоровления - желательно осуществлять в кардиологическом санатории. При переводе в санаторий больной должен иметь определенный уровень физической подготовленности: 1)обслуживать себя; 2)подниматься по ле­стнице минимум на I этаж; 3)совершать прогулки по 500 - 1000 и в день в умеренном темпе. В таблице 8 рассмотрены некоторые вопросы, связанные с санаторным этапом реабилитации. Интенсивность тренировочной нагрузке больных с инфарктом миокарда во время санаторного периода реабилита­ции составляет 50-60 % от порогового уровня. На основании существую­щей тесной корреляции между частотой сердечных сокращений и потребле­нием кислорода миокардом при мышечной активности оправдал себя метод контроля дозировки физических упражнений по частоте сердечных сокра­щений (ЧСС). Тренирующий диапазон ЧСС, исходя из уровня ЧСС, зарегистрированного при определении толерантности к физической нагрузке, на­ходится таким образом: ЧСС _тренир.=ЧСС _покоя + (ЧСС _толер – ЧСС _покоя) х (0,5 – 0.6).

 

В таблице 9 представлена схема содержания заня­тий ЛФК на диспансерно – поликлиническом этапе реабилитации. Интенсивность тренировочных нагрузок на данном этапе должна составлять 70-80 % от индивидуального порогового уровня. Наиболее оптимальная частота за­нятий в неделю 3-4 раза, длительностью 50-60 мин. Рекомендуется во время тренировок совершать 2-3 пиковые нагрузки продолжительностью от 10 до 30 сек, доводя пульс до максимальных величин. Максимальная ЧСС подсчитывается: 220 - возраст.

Использование интенсивных физических нагрузок снижает порог критического действия упражнений, превышение которого вызывает развитие не адаптации, а переадаптации. Так, в результате трениро­вок животных дозированными по объему физическими нагрузками в одном случае и постоянно возрастающими по интенсивности в другом отмечали в 1-й группе животных положи­тельные изменения в структуре миокарда, во 2-й же, наоборот, максима­льная скорость сокращения папиллярных мышц сердца у крыс резко падала. У больных с сердечно-сосудистой патологией имеется психический и физиологический барь­ер к интенсивным тренировкам.

Эффективность физических нагрузок во многом опре­деляется дозой ее применения. Не должны противопостав­ляться основные компоненты дозировки физической работы - объем и ин­тенсивность. Только оптимальное их сочетание в зависимости от состо­яния больного и решаемых задач - залог успешного применения лечеб­ной физкультуры на этапах реабилитации.

 

 

Таблица 1.

ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЭКСТРА-КАРДИАЛЬ- НЫЕ ФАКТОРЫ КРОВООБ-РАЩЕНИЯ	СОСУДИСТЫЙ Ускорение кровотока. Дополнительное раскрытие капилляров. Уменьшение депонирования крови. Гистомеханическое воздействие мышечных сокращений на cоcуды. Продукты энергетического Обмена и функционирования органов.	НЕ СОСУДИСТЫЙ Мышечный насос. Присасывающее действие грудной клетки. Изменение внутрибрюшного давления. Движения в суставах.	НЕЙРОГУМО-РАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ Адреналин Норадреналин Серотонин Простагландины Кинины Глюкокортикоиды
МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ СЕРДЦА	Физиологическая Гипертрофия (опережающее развитие капилляров, митохондрий, белковых мембран) Улучшение сократительной способности миокарда Увеличение производительности сердца	Физиологическая дилатация (релаксация, удлинение мышечного волокна)   Увеличение резервного объема крови	Брадикардия Положительное: трофотропное, инотропное, батмотропное действие
МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ СОСУДОВ	Изменение тонуса и эластичности сосудистой стенки, развитие коллатералей.

 

Таблица 2

РЕАКЦИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ НА ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ

№ пп	Показатели кардиоресператорной системы	Динамическая нагрузка	Статическая нагрузка
I	Систолический объём кровотока	++	+ (0)
	Частота сердечных сокращений	+ +	+
	Минутный объём кровотока	+ + + +	+
	Общее периферическое сопротивление	+;0;-^х	+++
	Диастолическое АД	+;0;-^х	+++
	Систолическое АД	++++	+++
	Нагрузка на левый желудочек	Объемом	Cопротив-лением
	Периферический кровоток	++++^х	+;0;-^ххх
	Частота дыхания	++++	+
	Минутная вентиляция лёгких	++++	+;0;-
	Кислородное потребление	++++	+

Условные обозначения:

(+) – увеличение показателей,

(-) – уменьшение показателей,

(0) – отсутствие изменения показателя.

х - прямая зависимость от силы сокращения мышечных групп в

обратная от их количества участвующих в работе;

ххх - зависимость от силы изометрического сокращения

 

Таблица 3

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОИМ

Этапы реабилитации	Стационар	Курортно-санаторный	Диспансерно – поликлинический
Виды реабилитации и их задачи	Клинический   Профилактика осложнений, восстановление утраченных, ослабленных функций организма, здоровья	Психический Профилактика Психических расстройств, коррекция психопатий	Физический   Повышение функционального резерва миокарда, организма в целом, восстановление работоспособности	Профессиональный Восстановление трудоспособности, освоение новой профессии	Социальный Восстановление межличностных отношений, чувства полезности семье, обществу
Средства реаби-литации	Правильная диагностика, своевременная госпитализация, патогенетическая терапия, физические упражнения	Рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, психотропные препараты, физические упражнения	Физические упражнения (гимнастические, ходьба, бег, работа на тренажёрах и др.). Массаж, трудотерапия	Трудотерапия. Специальное оборудование, приспособления	Подбор специальной литературы, Вовлечение в общественную и культурную жизнь коллектива
Принцы реабилитации	Раннее начало реабилитационных мероприятий; комплексный подход; соблюдение этапности, непрерывности и преемственности; учёт индивидуальных особенностей при выборе программы реабилитации.

 

 

Таблица 4

ЛФК ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Противопоказания	Гипертонический криз, недостаточность кровообращения IIВ ст., выраженные нарушения ритма, артериальное давление выше 220/130 мм рт. ст. при отсутствии его стабилизации на более низких цифрах, почечная недостаточность, тромбозы и тромбоэмболии
Общие задачи	Нормализация деятельности ЦНС, улучшение регуляции системы кровообращения, повышение активности кининовой системы, тканевого обмена, улучшение трофики тканей, облегчение субъективных проявлений болезни
Общие принципы	Физические упражнения преимущественного динамического характера в сочетании с дыхательными упражнениями на расслабление и паузами дыхания
Особенности методики лечебной физкультуры в зависимости от стадии заболевания	I Стадия Однократные статичские напряжения с усилием в 30 % от МПС с длитель-ностью удержания до 4 мин. Динамические упражнения для средних и больших мышечных групп. Спортивно–прикладные упражнения. Интенсивность занятий 50 – 70 % от порогового уровня, продолжи-тельность 20 – 60 мин.	II Стадия В зависимости от состояния занятия ЛФК могут начинаться с постельного двигательного режима. В свободном режиме однократные статические напряжения с усилием.	III Стадия В зависимости от характера прогрессирования заболевания – ИБС, ЦВБ, ОНМК, мето-дика ЛФК как при этих заболеваниях

 

 

Таблица 5

ЛФК ПРИ НЦД ПО ГИПЕРТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ.

Стадии НЦД	Лабильная	Стабильная
Средства ЛФК	Физические упражнения циклического характера (ходьба, бег велосипедная езда, коньки, лыжи, гребля и др.), плавание и специальные упражнения в теплой воде	Физические упражнения статического и динамического характера, дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, ходьба
Особенности использования средств ЛФК	Большой объем мышечных нагрузок: до 2-х и более часов в день, в несколько приемов. Не участвовать в соревнованиях	Исключить выполнение силовых упражнений, статических напряжений "до отказа", резких поворотов наклонов. Длительность занятия от 10 до 20 мин от 2 до 3 раз в день. Хо­дьба в темпе 70-90 шагов в мин. При улучшении состояния постепенно пере­ходить к занятиям как при лабильной стадии.

 

Таблица 6

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ НЦД ПО ГИПОТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ

Этиология патологической гипотонии	Психические и физические травмы, эмоциональные и физические перенапряжения, постинфекционные осложнения, гипокинезия
Задачи ЛФК	Нормализация нарушенных центров вазомоторной регуляции, сосудистого тонуса, моторно-висцеральных и висцеромоторных взаимоотношений
Средства ЛФК	Физические упражнения (силовые, скоростно – силовые, изометрические, на координацию, равновесие, массаж, водные процедуры
Формы ЛФК	Утренняя гигиеническая гимнастика, занятия лечебной гимнастикой, дозированная ходьба с переменным темпом, бег подвижные и спортивные игры
Особенности ЛФК	Упражнения выполняются поточным методом, в начале курса лечения в медленном темпе, по мере улучшения состояния переходят к среднему и быстрому темпу. Включают упражнения с отягощением и жонглированием, наиболее трудные упражнения выполняются в конце основной части - ближе к заключительной, паузы для отдыха предусматриваются при развитии утомления. Комплекс лечебной гимнастики в под­готовительном периоде небольшой по продолжительности (от 5 до 15 минут) в дальнейшем увеличивается до 20-25 минут, повторяется несколько раз в день

 

Таблица 7

ЛФК ПРИ ОИМ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ (5 – недельная программа)

 

ДВИГА-ТЕЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ	Расширенный постельный	Полупостельный	Палатный	Свободный	Щадящий
ЗАДАЧИ, РЕШАЕМЫЕ В ДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕЖИМАХ	Психотерапевтическое влияние, профилактика гипостатических пневмоний, тромбоэмболических осложнений, дисфункция кишечника. Активизация экстра – Кардиальных факторов кровообращения	Тренировка Экстракардиальных факторов кровообра-щения, адаптация к положению сидя, подготовка к ходьбе	Адаптация к Ортостазу, Тренировка миокарда освоение ходьбы.	Повышение функционального резерва Сердечно-сосудистой системы Освоение ходьбы по лестнице	Увеличение Функционального резерва организма. Адаптация к метеоро- логичес-ким условиям
ДОПУСТИ-МЫЕ ПРЕДЕЛЫ ИЗМЕНЕНИЯ ЧСС И АД	Увеличение ЧСС (уд/мин) На 6 – 12 Увеличение систолического АД   Без изменения	Увеличение ЧСС (уд/мин) До 18 Увеличение систоли-ческого АД   От 5 до 10	Увеличение ЧСС (уд/мин) До 24 Увеличе-ние систоли-ческого АД До 15	Увеличе-ние ЧСС (уд/мин) До 30 Увеличе-ние систоли-ческого АД До 20	Увеличе-ние ЧСС (уд/мин) До 36 Увеличе-ние систоли-ческого АД До 25
	Адекватная субъективная и объективная реакция на ортопробу и физические нагрузки
ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕВОДУ НА СЛЕДУЮ-ЩИЙ ДВИГА-ТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ	Подъем по лестнице на 2 этаж. Ходьба 0,3-0,5 км в темпе 70-90 шаг/мин Начало форми-рования на ЭКГ коронарного зубца Т	Пороговая мощность нагрузки не менее 300-400 кгм-мин	Приближение сегмента ST к изоэлектрической линии, формирование зубца Т	На ЭКГ признаки формирования рубца после ИМ. Переход ЭКГ из моно- в двухфазную

 

Таблица 8

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ,

ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДНЯ НАПРАВЛЕНИЯ В САНАТОРИЙ	Недостаточность кровообращения ПБ стадии, приступы сердечной астмы и отека легкого, частые гипертонические кризы, частые пароксизмальные нарушения ритма, поперечная блокада сердца, выраженная коронарная недостаточность, приступы Морганьи-Эдемса-Стокса.
ГРУППЫ ЗАНИМАЮ-ЩИХСЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРОЙ	Сильная групп 1. Возраст до 60 лет. 2.Недостаточность кровооб­ращения I ст. 3. Редкие экстрасистолы 4. Синусовая тахикардия 5. Гипертония в стадии ре­миссии 6. Пороговая мощность нагрузки для мужчин 400 – 600кгм/мин, женщин 300-400кгм/мин.	Слабая группа 1. Возраст старше?0 лет. 2.Недостаточность кровообра­щения ПА ст. 3. Частые экстрасистолы 4.Пароксизмальная тахикардия, редкие пароксизмы мерцате­льной аритмии 5. Умеренная артериальная гипертензия. 6. Аневризма сердца.
ДВИГАТЕ­ЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ И ИХ СОДЕР­ЖАНИЕ	Щадящий Обще развивающие упражнения (20–25мин) Дозиро-ванная ходьба, темп 90 – 120 шаг/мин от 0,5 до 1 км. Прогулки, темп 70 – 90 шаг/мин от 2 до 4 км. Подъём по лестнице на 1 – 2 этаж в медленном темпе(1 тупенька за 2 секунды)	Щадяще – трениру-ющий. Общеразвиваюцие упражнения (30-35 мин) Статические напряжения макси-мальные (1 – 2 сек) 2 – 3 раза. Дозиро-ванная ходьба (темп 120 – 140 шаг/мин до 2-х км). Бег трусцой от 40 до 400 м. (однократно). Прогулки в темпе 90 – 120 шаг/мин 4 – 6 км. Подъём по лестнице на 3 – 4 этаж в оптимальном темпе, с остановками	Тренирующий Общеразвивающие упражнения (35 – 40 мин). Статические напряжения до30% от МПС 2 – 3 м однократно. Подви-жные игры (в/б, б/б, бадминтон и др.) Спортивн – прикла-дные упражнения (плавание, гребля, велосипед, лыжи и пр.). Прогулки в темпе 120 – 140 шаг/мин от 6 до 8 км в день.

 

 

Таблица 9

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА НА ДИСПАНСЕРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ПРОТИВОПО-КАЗАНИЯ К ДЛИТЕЛЬНИМ ФИЗИЧЕСКИМ ТРЕНИРОВКАМ	Аневризма левого желудочка, частые приступы стенокардии малых усилий и покоя, постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, политопная или групповая экстрасистолия, нарушение атриовентрикулярной проводимости высоких степеней, НК II ст., артериальная гипертензия со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт. ст.
ФОРМИРУЕМЫЕ ГРУППЫ ДЛЯ ЗАНЯТИЙ	Сильная группа Слабая группа "Двойное произведение" (ЧССхАД сист.х 10^-2) не менее 210 не более 210 Пороговая мощность нагрузки в кгм/мин не менее 450 не более 450 Сердечная недостаточность не более I ст. II - III ст. Стенокардия напряжения при высоких нагрузках минимальных нагрузках
ЗАДАЧИ ЛФК	Повышение функционального резерва сердечно-сосудистой системы, толерантности к физическим нагрузкам, восстановле­ние трудоспособности. Вторичная профилактика ИБС.
1-й ЭТАП	Ходьба простая и усложненная (5-7 мин)^х. Общеразвивающие упражнения (10 –15 мин). Бег медленный (3 – 5 мин). Подвижные игры (5 – 7). Работа на велоэргометре мощностью 65 – 70 %, 2 раза по 4 – 5 мин. Дыхательные упражнения и на расслабление (4 – 5 мин).
2-й ЭТАП 2 МЕСЯЦА	Ходьба простая и усложненная (5 – 7 мин). Общеразвивающие упражнения (10 – 15 мин). Бег в среднем темпе (3 – 5 мин). Спортивные игры (10 – 15 мин). Работа на велоэргометре мощностью 75 – 80 %, 2 раза по 4 – 5 мин Дыхательные упражнения и на расслабление (4 – 5 мин).
3-й ЭТАП 1 МЕСЯЦ	Ходьба с ускорениями (5 – 7 мин). Общеразвивающие упражнения (10 – 15 мин). Бег в среднем теме с ускорениями (3 – 5 мин). Работа на велоэргометре мощностью 80 – 85 %, 2 раза по 4 – 5 мин. Дыхательные упражнения и на расслабления (4 – 5 мин).

х - первая цифра в скобках - длительность занятий в "слабой группе ".

 

 

Глава 2.