Изменения глазного дна при сепсисе.

Серьезной патологией, дающей массу осложнений со стороны глаз, является сепсис (при любой первичной локализации гнойного очага), который может возникнуть гематогенным, лимфогенным путем, в связи с чем бывает бактериальной, туберкулезной, сифилитической, тифозной, актиномикозной, травматической этиологии. Он сопровождается поражением различных органов и систем (почек, сердца, мозга, глаз, суставов и т.д.).

Со стороны глаз осложнения проявляются в виде т.н. «фокальных» увеитов, чаще – пластических и серозных иридоциклитов или метастатической офтальмии, связанной с заносом кровью микробов в сосудистую оболочку глаза или в сетчатку из соседних областей (ЛОР-органов, одонтогенного аппарата, черепа). При этом возникает эндофтальмит (гнойное воспаление стекловидного тела) или панофтальмит (гнойное воспаление всех отделов глаза с переходом на орбитальную клетчатку), что сопровождается болями и быстрым снижением зрения на пораженном глазу. Офтальмологическая картина характеризуется резким отёком век, экзофтальмом, смешанной инъекцией глазного яблока, гипопионом, изменением цвета радужки, гнойным жёлтым экссудатом в стекловидном теле, гнойным хориоретинитом, невритом. Процесс протекает быстро, может наступить расплавление склеры с последующим сморщиванием глазного яблока и слепотой, мозговые осложнения.

Лечение включает активную антибактериальную терапию в\в, в\м и под конъюнктиву, сульфаниламиды, неспецифические противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, витамины, местно - мидриатики; а в стадии затихания - кортикостероиды. При неблагоприятном течении процесса с развитием атрофии глазного яблока показана энуклеация его.

При указанной патологии, а также любых сосудистых заболеваниях возможны так же острые расстройства кровообращения в сетчатке и зрительном нерве - это спазм и эмболия центральной артерии сетчатки и её веточек, тромбоз центральной вены и её веточек, ретиниты, периартерииты, перифлебиты; оптический и ретробульбарный невриты.

Эмболия Ц.А.С. клинически характеризуется внезапной (чаще в утренние часы) полной или до светоощущения потерей зрения. На глазном дне – сетчатка и ДЗН бледные, отечные, а область жёлтого пятна выделяется своим ярко-красным цветом (симптом «вишнёвой косточки»), артерии резко сужены, прерывисты; вены мало изменены. Обратный процесс длится до трех месяцев с исходом в атрофию зрительного нерва. В качестве предвестников заболевания больными отмечаются мелькания искр перед глазами, кратковременные и самопроизвольно исчезающие потери зрения (это первые звоночки предупреждения о возможной эмболии любой артерии не только глаз, но и другой локализации – мозга, сердца, почек и т. д). Следовательно, требует более тщательного своевременного обследования современными методами состояния сосудов различных органов и систем, назначения полноценного профилактического лечения и врачебного наблюдения.

Тромбоз Ц.В.С. отличается не внезапным, а более медленным в течении нескольких дней снижается зрение и не до полной слепоты, а в пределах от 0,02 до0,1. в поле зрения - секторальные и центральные абсолютные скотомы. В качестве предвестников больными отмечается туман в утренние часы, чувство дискомфорта зрения. В стадии начинающегося тромбоза (претромбоза) вены сетчатки тёмные, широкие, напряжённые, по ходу вен – трансудативный отёк ткани сетчатки, на периферии глазного дна – по ходу конечных мелких вен имеются точечные кровоизлияния. В стадии полного тромбоза - на глазном дне - массивные кровоизлияния по всей сетчатке (симптом «раздавленного помидора»), из за чего структуры глазного дна могут быть не видны в деталях, лишь местами выступают отдельные участки резко выраженных, извитых вен, отёчный диск зрительного нерва со смазанными границами. Период обратного развития медленный, может длиться до года; может возникнуть ретромбоз и другие осложнения, поэтому больные нуждаются в постоянном лечении. В исходе возможно или полное восстановление кровообращения, или неполное с развитием дистрофических изменений на глазном дне вплоть до атрофии зрительного нерва.

Больные с острой непроходимостью сетчатки и зрительного нерва нуждаются в неотложной врачебной помощи любым специалистом, причем в самые ранние часы её проявления так как в противном случае наступают необратимые изменения в сетчатке и зрительном нерве, ведущие к стойкой слепоте. Терапия направлена на быстрое и максимальное расширение сосудов для восстановления их проходимости и питания сетчатки: в\в эуфелин2,4% раствор 5 мл, на изотоническом растворе 15мл, медленно; фибринолизин20-40 тысяч, ЕД в 300 мл, физ. раствора с 10-20 тысяч, гепарина в течении 3-6 ч.; внутрь- антикоагулянты непрямого действия, ношпа, диакарб 0,25-2 раза в день или другие мочегонные; ангиопротекторы – дицинон, этамзилат натрия, аскорутин, осмотерапия назначается по показаниям.

Воспалительные заболевания сетчатки (ретиниты) – редко бывают изолированными, как правило, являются проявлением системного заболевания (туберкулёза, ревматизма, сифилиса, токсоплазмоза, бруцеллёза, вирусной патологии). Чаще протекают в форме хориоретинита, с типичной субъективной сетчаточной симптоматикой (в зависимости от локализации процесса). В свежих случаях на глазном дне находят серовато-белые очаги с нечёткими границами, проминирующие вследствие воспалительного отёка сетчатки, с расширенными сосудами. Этиологической диагностике помогают специфические исследования на выявление указанных общих заболеваний. Лечение: в первую очередь - комплексное этиотропное (общее - у соответствующего специалиста) и местное (у офтальмолога) – ретробульбарно АБ, кортикостероиды; физиотерапия (эндоназальный электрофорез, ультразвук, фонофорез).

Различают 3 основных вида патология зрительного нерва – 1) воспалительные заболевания (невриты), 2) застойный диск зрительного нерва и 3) атрофии зрительного нерва.

Невриты -по течению могут быть острые и хронические.

Оптический неврит (папиллит) – воспаление диска зрительного нерва (ДЗН). В

основном вызывается тремя группами причин: острые и хронические общие инфекции - грипп, сифилис, туберкулез, бруцеллез и др.; очаговые воспалительные процессы в организме (синуситы, ангина, отит, иридоциклит, флегмона орбиты, кариозные зубы и пр.); воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек. Клиника: н ачало обычно острое. Больные жалуются на резкое понижение остроты зрения, появление пятна перед глазом. Боли – не характерны. Наблюдается сужение границ поля зрения или появление центральной скотомы при периметрии. Глазное дно: гиперемия и небольшой отек ткани диска, границы стушеваны, артерии и вены умеренно расширены, могут отмечаться кровоизлияния в ткань диска и сетчатку вокруг диска. Чаще поражаются оба глаза. Процесс длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Дифференцировать неврит зрительного нерва нужно с застойным диском. Л е ч е н и е – основного источника инфекции и интоксикации. До того момента, пока не будет выяснен первичный очаг, рекомендуется введение в организм антибиотиков, сульфаниламидов, внутривенные вливания уротропина 40 % по 5-10 мл ежедневно № 10 (следить за мочевым пузырем), глюкозы, проводится также дегидратационная и десенсибилизирующая терапия, назначают (солевые слабительные, диакарб, глицерин), спазмолитики (дибазол 0,02 х 3 раза в день), витамин группы В; ретробульбарно – 0,4 % дексаметазон (дексазон) 1 мл в сутки, на курс лечения – 10-15 инъекций. Назначается также рефлекторная терапия, заключающаяся в введении в средний носовой ход тампона, смоченного 5 % раствором кокаина с 0,1 % адреналина гидрохлорида (8 капель на 10 мм раствора), горчичники на затылок, горячие ножные ванны. П р о г н о з. Своевременное и эффективное лечение дает благоприятный исход, в противном случае наступает атрофия зрительного нерва.

Ретробульбарные невриты. Дифференциальная диагностика оптико-