Вторичные глаукомы – этиология, особенности течения и лечения; исходы.

1. Методы диагностики глауком.

Диагностика глаукомы осуществляется на основе данных визометрии, периметрии,

кампиметрии, тонометрии, офтальмоскопии и гониоскопии (осмотра угла передней камеры). Кроме того, при подозрении на глаукому для уточнения диагноза проводятся различные нагрузочные и разгрузочные пробы.

Методы исследования внутриглазного давления:

Методами, с помощью которых может быть измерено ВГД, являют­ся:

1. Ориентировочный метод – пальпаторное исследование.

2. В клинике для более точного измерения ВГД широко пользуются специальными

приборами - тонометрами. В основу т.н. аппланационной тонометриии положено определение площади сплющивания тонометром роговой оболочки. Метод предложен еще в 1884 году русским офтальмологом А.Н. Мак лаковым.

Импрессионные тонометры, которые регистрируют глубину вдавления роговицы. По такому принципу были построены тонометры, предложенные в 1863 году Грефе. В настоящее время за рубежом получили распространение импрессионные тонометры Шиотца (1905), а также бесконтактные тонометры.

Для большинства глаз средняя нормальная величина ВГД составляет 18-22мм. рт.ст. За нижнюю границу нормы принимают 15-14 мм рт.ст., за верхнюю 26-27мм. рт.ст. Ещё в 1904 году А.И. Масленников отметил наличие физиологического колебания высоты ВГД на протяжении суток. Эти колебания у взрослых людей находятся в пределах 2-Змм рт.ст. По данным Масленникова ВГД отличается закономерным ритмом - уровень давления достигает своего максимума рано утром (б-7 часов), а минимум наступает вечером (19-20 часов). Причиной таких колебаний ВГД некоторые авторы считали застой крови в сосудах головы и глаза в результате горизонтального положения человека во время сна, что приводит к повышению ВГД и, наоборот, в результате движения тела и глаз ВГД снижается. Другие авторы связывают колебания ВГД с периодами приема пищи и происходящими при этом осмотическими изменениями и перераспределением крови в организме. Указывают также на возможность влияния ширины зрачка (его расширение в темноте и сужение на свету).

Однако во время сна зрачок суживается, а не расширяется и в то же время ВГД утром обычно выше.

Правильнее, по-видимому, отнести колебания ВГД к физиологическим суточным ритмическим процессам, которых немало можно найти в живом организме и в природе. Например, ритм терморегуляции, газообмена, водного обмена и др., чередование дня и ночи, деятельности и покоя. Основной причиной возникновения ритмических колебаний ряда биологических процессов, по-видимому, является суточная смена естественной освещенности.

Следующим методом исследования ВГД является т онография, которая дает возможность не только определить величину ВГД, но и состояние оттока внутриглазной жидкости (предложен Грантом в 1950 г.). При тонографии тонометр, связанный с электронной системой, устанавливается на роговице исследуемого глаза, как это обычно делается при тонометрии, но в отличие от нее датчик тонометра удерживается на роговице в течение 4-х минут, вызывая как бы длительную компрессию глазного яблока.

Вначале при наложении тонометра на глаз происходит повышение ВГД, а затем постепенное снижение его благодаря усилению оттока жидкости из глаза под влиянием давления. С помощью осциллографа на движущейся ленте производится запись кривой снижения ВГД под действием компрессии, по характеру которой и с помощью специальных расчетов можно определить состояние путей оттока (С) и продукции жидкости (F).

Наиболее важной величиной здесь является коэффициент легкости оттока (С), показывающий количество мм³ внутриглазной жидкости, от­текающей из глаза за 1 мин. на 1 мм. рт.ст. фильтрующего давления. В норме КЛО равен в среднем 0,3 (0,15-0,60). Его нарушение обусловливает повышение ВГД

Кроме того, оценивается и Ро - истинное ВГД, которое не должно превышать 21-22 мм рт.ст., а также минутный объем продуцируемой жидкости (F), который составляет в среднем 2,0 мм³/мин. Если более 4 мм³/мин, то можно говорить о гиперсекреции внутриглазной жидкости (ВГЖ), с чем тоже может быть связано повышение ВГД.

При врождённой глаукоме у новорожденных для установления стадии процесса проводится также кератометрия (измерение диаметра роговицы) и эхография (ультразвуковое измерение размера глазного яблока - эхобиометрия).

П ервичная глаукома.

Термин «первичная глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаз, которая характеризуется постоянным или периодическим повышением ВГД вследствие нарушения оттока ВГЖ, с последующим развитием типичных дефектов поля зрения и атрофии (экскавации) зрительного нерва. Объединение в данную группу разнородных по происхождению и механизму развития заболеваний оправдано тем, что повышение офтальмотонуса является не только симптомом, но и. важнейшей причиной последующего прогрессивного падения зрительных функций. из-за прогрессирующей атрофии зрительного нерва.

Клинически для данной глаукомы характерны три кардинальных симптома: повышение ВГД, сужение поля зрения (вначале - с носовой стороны) и глаукоматозная атрофия с экскавацией (вдавлением) диска зрительного нерва. Нарушение офтальмотонуса характеризуется увеличением суточных колебаний более 5 мм., ассиметрия ВГД в обоих глазах, повышением ВГД более 26-27мм. (неоднократно). Однако, нужно всегда помнить, что повышение ВГД может встретиться и при некоторых других состояниях, не имеющих ничего общего с глаукомой (например, при эндокринных нарушениях, в климактерический период, при шейном остеохондрозе и др.). Поэтому диагноз первичной глаукомы можно ставить только в совокупности с другими симптомами.

Изменение поля зрения. Уже в самой начальной стадии глаукомы характерно увеличение слепого пятна (физиологической скотомы), не всегда в соответствии с офтальмоскопическими изменениями диска зрительного нерва. В норме при кампиметрии величина слепого пятна = 5 град. по горизонтали и 7,5 - по вертикали. При периметрии - патономичным для глаукомы является выпадение поля зрения в верхне-носовом квадранте. Затем оно постепенно захватывает всю носовую сторону, в дальнейшем – темпоральную, до развития характерного трубчатого поля зрения (концентрически суженного со всех сторон).

Выпадение поля зрения в верхне-носовом квадранте, как утверждают Вагнер и Харрингтон (1959), связано с поражением сосудов, питающих височную половину сетчатки, которые проходят более длинный путь по сравнению с носовой частью и в них в первую очередь возникает гипо- или аноксии (аноксемии).

Аркти (1949) считает, что благодаря эксцентричному от заднего полюса расположению диска зрительного нерва повышение внутриглазного давления оказывает губительное действие в первую очередь на его волокна, расположенные у нижне-височного края, что и приводит к сужению поля зрения вначале в верхне-внутреннем, а затем – и в нижне-внутреннем квадранте. Значительно позднее наблюдается сужение поля зрения с височной стороны. В далеко зашедшей стадии глаукомы определяются лишь остатки поля зрения в виде так называемого височного островка, между 25° и 60° в области горизонтального меридиана.

Центральное зрение сохраняется длительное время и снижение его происходит не параллельно сужению поля зрения.

Экскавация или атрофия диска зрительного нерва. Повышенное внутриглазное давление отдавливает решетчатую пластинку склеры кзади и приводит к нарушению циркуляции крови по сосудам глаза. Вследствие нарушения трофики внутриглазной части зрительного нерва развивается атрофия нервных волокон в области диска зрительного нерва. Глаукоматозная атрофия зрительного нерва характеризуется побледнением диска и образованием углубления в нём - экскавации, которая сначала занимает центральный и височный отделы диска, а затем охватывает весь диск. В нормальных глазах также имеется так называемая физиологическая экскавация, которая отличается от глаукоматозной тем, что она до края не доходит и расположена в области сосудистой воронки. Для глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва характерна краевая экскавация диска. Развитие глаукоматозной атрофии дис­ка обычно наблюдается очень медленно е, через несколько лет от на­чала заболевания и при достаточном лечении. Однако при остром приступе глаукомы с очень высоким ВГД атрофия зрительного нерва может наступить очень быстро и в течение нескольких дней процесс заканчивается полной слепотой.

Первичная глаукома развивается в течение многих лет жизни под влиянием местных (склеротических) изменений в дренажной системе глаза, генетически обусловленных более выраженных, чем в здоровых глазах, которые приводят к повышению внутриглазного давления. При первичной глаукоме в отличие от вторичной ВГД повышается без какого-либо предшествующего органического поражения глаза (иридоциклита, увеита, травмы и др.).