Слёзной железы (дакриоаденит – этиология, патогенез, клиника, диагностика,

принципы лечения) и. слёзоотводящих путей (дакриоцистит новорожденных –

клиника, диагностика, принципы лечения, возможные осложнения;

Хронический дакриоцистит взрослых – этиопатогенез, клиника, диагностика,

Принципы лечения; флегмона слёзного мешка – патогенез, клиника, принципы

Лечения, осложнения, прогноз. R-диагностика.)

Характерным симптомом ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЁЗНЫХ ОРГАНОВ являются упорное слезотечение. Для диагностики его причины проводят осмотр органов, пальпацию, канальцевую и носовую колларголовую пробу, пробу Ширмера, зондирование и промывание слезных путей, а также их рентгенографию с контрастным веществом.

Из заболеваний слезопродуцирующего аппарата необходимо знать о воспалении слезной железы – ДАКРИОАДЕНИТЕ, следствии эндогенного инфицирования при различных инфекциях / общих – гриппа, пневмонии, кори, скарлатины, брюшного тифа, острого суставного ревматизма; одонтогенных;ЛОР-органов - ангины и др. и часто – эпидемического паротита /. Чаще - односторонний процесс. Основные симптомы – 1) гиперемия и отек наружной части верхнего века, болезненность при пальпации, 2) гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока в верхне-наружном отделе, 3) веко приобретает S-образную форму, 4) увеличение и болезненность предушных регионарных лимфоузлов, 5) в отличие от схожей воспалительной патологии века при дакриоадените наблюдается смещение глаза книзу и кнутри и 6) ограничение подвижности глаза кверху и кнаружи, 7) двоение. Кроме того, может быть общее недомогание, головная боль, повышение температуры тела.

Лечение направлено на борьбу с общим заболеванием; местное – как при абсцессе.

К заболеванием слезоотводящего аппарата относятся: сужения /стриктуры/ слезных точек и канальцев, как следствия хронических блефаритов, конъюнктивитов, травм. Лечение: зондирование или оперативное.

Выворот слезной точки – причины те же или атония века. Лечение – оперативное.

Каналикулит – воспаление слезного канальца, часто грибковой этиологии. Лечение – оперативное (вскрытие канальца и удаление из него плотного содержимого).

ДАКРИОЦИСТИТ – воспаление слезного мешка. Причина: у взрослых - стеноз слезноносового канала вследствие хронических воспалительных процессов (конъюнктивитов, чаще – ринитов, синуситов); у новорожденных – нередуцированная к моменту родов мембрана в нижнем конце слезного канала (аномалия развития). Патогенез: в связи с нарушением слезоотведения слеза скапливается в слёзном мешке и развивается слизисто-гнойный или, чаще, гнойный дакриоцистит. Поскольку у новорождеенных слёзная железа начинает функционировать лишь на 2-ом месяце жизни, то и скопление слезы в мешке проявляется лишь в этом возрасте с развитием т.н. ДАКРИОЦИСТИТА НОВОРОЖДЕНЫХ. Его клиника схожа с конъюнктивитом (жалобы на незначительное слизистое отделяемое из обоих или одного глаза, слезостояние, гиперемия конъюнктивы). Припухание в области слёзного мешка незаметно, но кардинальный симптом дакриоцистита (выделение слизисто-гнойного содержимого из слёзной точки при надавливании в области слёзного мешка) помогает уточнить диагноз. Лечение: массаж слёзного мешка 1-2 нед. для прорыва плёнки и частые закапывания альбуцида или антибиотиков; при неэффективности – промывание слёзных путей антисептическими растворами под давлением струёй; при безуспешности – зондирование слёзного мешка и слёзноносового канала (чтобы прорвать плёнку). Возможны осложнения дакриоцистита – развитие флегмоны слёзного мешка, его фистулы, флегмона и тромбоз вен орбиты, кавернозного синуса, гнойный менингит; летальный исход.

При острой форме (ФЛЕГМОНЕ СЛЁЗНОГО МЕШКА) - гнойном воспалении клетчатки, окружающей слезный мешок, из-за проникновения в неё гнойной инфекции из мешка через истончённую и воспалённую его слизистую при длительном хроническом гнойном процессе в нём (в т.ч. и у новорожденных) или редко - острого воспаления в придаточных пазухах носа. Клинически: в оспалительные явления определяются под внутренней связкой век - припухлость и гиперемия кожи, болезненность при пальпации в области слезного мешка и вокруг – носа, век, а при надавливании в области слёзного мешка из слезных точек выделяется гной; отек век, гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, слипание век; возможны головная боль, недомогание, повышение температуры тела; позднее - появляются флюктуация, при саморазрешении процесса (вскрытии абсцесса) гной прорывается наружу, образуется фистула (может быть внутриносовая), свищи. Лечение: как при абсцессе века. После стихания острых явлений необходимо оперативное лечение – дакриоцисториностомия (у взрослых). Осложнения – хронический гнойный конъюнктивит, язва роговицы, флегмона и тромбоз вен орбиты, кавернозного синуса, гнойный менингит; летальный исход. Прогноз: послеоперационное восстановление слезоотведения; реоперации (при рецидивах дакриоцистита - в случаях отсутствия санации очагов инфекции, особенно ЛОР-органов, одонтогенного аппарата); в безуспешных случаях - экстирпация (удаление) слёзного мешка вместе с грануляционной тканью и последующей R-терапией.

При хроническом дакриоцистите / у взрослых/ - воспалительных явлений нет, определяется лишь припухлость в области слезного мешка и выделение гноя из слёзных точек при надавливании в области слёзного мешка; канальцевая проба чаще /+/, а носовая /-; промывная жидкость в нос не проходит. Лечение: оперативное /дакриосториностомия/ - создание нового пути слезоотведения путём формирование соустья между слёзным мешком и носовой полостью.

ДИАГНОСТИКА состояния слёзоотводящих путейосуществляется путём их наружного осмотра с проведением колларголовых проб (канальцевой и носовой), промыванием их после предварительного зондирования) и R-графии после заполнения их контрастным веществом (30% раствором йодлипола). Снимки делают в 2-ух проекциях (фасной и боковой). Это позволяет получить чёткое представление о контурах слёзоотводящих путей, локализовать стриктуры, облитерацию, их протяжённость, а также судить о состоянии придаточных пазу нос, заболевания которых часто являются причиной патологии слёзных органов.

 

ЗАБОЛЕЫВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ –

Классификация, общая симптоматика; острые бактериальные

конъюнктивиты (Коха-Уикса, пневмококковый, гонорейный, дифтерийный) –

клиника, методы лечения, профилактика); аденовирусные конъюнктивиты

(аденофарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемический

Кератоконъюнктивит) – клиника, формы проявления, длительность процесса,

Методы лечения; трахома – клиническое течение, формы, осложнения,

Принципы лечения; опухоли конъюнктивы (липодермоид, гемангиомы, невусы,

Лимфангиомы, нейрофибромы)– клиника, дифференциальный диагноз, методы

Лечения.

По этиологии заболеваний конъюнктивы классифицируются на:

I. Воспалительные заболевания (конъюнктивиты) –

1. Экзогенные (бактериальный, пневмококковый, диплобациллярный или

угловой блефароконъюнктивит, гонорейный, дифтерийный, острый

эпидемический Кох-Уикса, аденовирусный. Трахома.

2. Эндогенные конъюнктивиты (при системных заболеваниях – синдроме Рейтера, Стивенса-Джнсона и др., коревой, метастатический гонорейный,

при ветряной оспе, пемфигус, плёнчатый при многоформной эксудативной

эритеме, туберкулёзный, сифилитический, аллергический).

3. Конъюнктивиты, вызванные механическими и физическими факторами.

II. Дегенеративные изменения конъюнктивы (птеригиум, пингвекула).

III. Опухоли конъюнктивы (липодермоид, гемангиома, невус, лимфангиома,

нейрофиброма).

По течению различают острые и хронически е конъюнктивиты.

Конъюнктивиты – воспаление слизистой оболочки век и глазного яблока (склеры). Все острые процессы, независимо от этиологии, имеют общие клинические признаки: к субъективным симптомам относятся жалобы на чувство засоренности, «песка» в глазах или перемещающегося в глазу под веком инородного тела; жжение или зуд, слезотечение, покраснение глаз, отделяемое в виде корочек на ресницах, слипание век, скопление белого отделяемого в уголках глаз. Объективно наблюдается гиперемия конъюнктивы век и сводов, а на склере – поверхностная или конъюнктивальная инъекция. Отличительными признаками последней является: ярко-красный цвет, четкий сосудистый рисунок и большая выраженность гиперемии у сводов (переходных складок).

В норме конъюнктива характеризуется другими свойствами: бледно-розовая, гладкая, влажная, блестящая, прозрачная, в области переходных складок подвижная, отделяемого нет.

Помня о них, медик любой специальности может в практике поставить правильный диагноз, а значит, и назначить адекватное лечение.

Помня о них, врач любой специальности может в практике поставить правильный этиологический диагноз, а значит, и назначить адекватное этиотропное лечение. Выделяют следующие патогномоничные т.е. характерные для определенного вида конъюнктивита симптомы:

для бактериальных – (чаще стафилококковых) характерна более яркая гиперемия конъюнктивы, обильное гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости;

для пневмококковых конъюнктивитов – характерно появление точечных геморрагий и плёнчатого отделяемого, легко снимающегося ватным тампоном;

для гонобленнорейного конъюнктивита – характерно двухстороннее поражение, выраженный, плотный, синюшно-багровый отек век, отделяемое вначале водянистое, затем кровянистое (цвета мясных помоев), а в период разрешения - сливкообразное. Этот конъюнктивит осложняется поражением роговицы (кератитом) с развитием язвы, возможны перфорации, эндофтальмиты (гнойное воспаление стекловидного тела), панофтальмиты (переход гнойного воспаления на все оболочки глаза и окружающие ткани глазницы) с исходом в субатрофии глазного яблока (фтизис), слепоту или бельм;

для дифтерийного конъюнктивита характерна схожесть клинической картины с

гонобленнорейным, но процесс чаще односторонний. Кроме того, для

него типично пленчатое отделяемое, но, в отличие от пневмококкового

конъюнктивита, они легко не снимаются, а при удалении – поверхность

конъюнктивы кровоточит.. Впоследствии образуются рубцы

конъюнктивы и симблефарон. Профилактика заболевания заключается

в изоляции больных в боксе инфекционного отделения и использования

герметической повязки на больной глаз типа часового стекла;

для острого эпидемическогоконъюнктивита Коха-Уиксахарактерны –

двусторонность поражения, ишемический (бледный) отек конъюнктивы

(хемоз) вплоть до ущемления ее между веками, петехиальные

кровоизлияния. Тоже может поражаться роговица в виде появления

поверхностных инфильтратов (кератита). Этот конъюнктивит

чрезвычайно контагиозен! Профилактика заключается в борьбе с

мухами;

вирусные конъюнктивит протекают после или на фоне повышения температуры,

ОРЗ, ангины, ларингита, трахеита, насморка, герпеса. Яркость инъекции

менее выражена, чем при бактериальном: отделяемое скудное или

отсутствует. Увеличиваются регионарные лимфоузлы. Очень характерно

изменяется п оверхность конъюнктивы – она становиться шероховатой

из-за увеличения фолликулов, что делает ее похожей на поверхность

слоя красной икры. Также может поражаться роговица, при этом

характерно снижение ее чувствительности;

Аденовирусные конъюнктивиты характеризуются поражением обоих

глаз и роявляются в виде аденофарингоконъюнктивальной

лихорадки (АФКЛ) и эпидемического фолликулярного

кератоконъюнктивита (ЭФКК).

АФКЛ - возникает на фоне фарингита и лихорадки, характерно

скудное слизистое отделяемое, шероховатая поверхность

конъюнктивы за счет образования прозрачных фолликулов (при

этом поверхность конъюнктивы напоминает слой красной икры);

иногда - отмечаются плёнки, легко снимающиеся.

ЭФКК - тоже начинается с повышения температуры, увеличива ются

регионарные л имфоузлы, отделяемое скудное, слизистое,

обнаруживаются фолликулы и возникают суб эпителиальные

"монетовидные" инфильтраты в роговице, никогда не

изъязвляюшиеся, то исчезают, то появляются вновь без причин,

удерживаются месяцы на фоне обратного развития; заканчивается

процесс рассасывание.м, чувствительность роговицы снижена.

Остаётся иммунитет. Лечение: назначают обще и местно

вирусоцидные п репараты (флореналь, оксолин, теброфен, глудантан

- 0,1% р-р и 0, 5% мазь/, антиметаболиты – ИДУ, керецид в кап.;

фермент дезоксирибонуклеазу 0,1-0,3% р-р в кап., инъекциях под

конъюнктиву по 0,5 мл и в/м; иммунотерапию - гамма-глобулин в/м и

под конъюнктиву, интерферон, пирогенал; а также

десенсибилизирующие препараты, салицилаты, дибазол, витамины.

Профилактика: в изоляции больных, выполнении асептики, ежедневной

смене лекарств.

К хроническим конъюнктивитам относятся: ангулярный конъюнктивит Моракса-

Aкceнфельдa - вызывается диплобацллой. Отличается силъным зудом, покраснением по углам глазной щади, мацерацией кожи, экзематозными изменениями её с мокнущими трещинами, засохшими восковидными корочками. Лечение: закапывание 0,5-1% р-ра цинка сульфата 4-6 раз в день; края век смазываются 1-5% мазью оксида цинка).

Аллергические конъюнктивиты - характеризуются шероховатой поверхностью

конъюнктивы за счет разрастания сосочков (непрозрачных, в виде мелких папилом).

Различают медикаментозный конъюнктивит /как результат повышенной чутвствительности к медикаментам, сенной / к растениям, цветам /, весенний катар / к УФЛ/ - он

отличается выраженным разрастанием сосочков в виде т.н. «булыжной мостовой».

Лечение: место и обще - десенсибилизирующие препараты, инъекции гистоглобулина,

кортикостероиды. Криотерапия разрастаний. Перемена места жительства.

Трахома. - специфический заразных кератоконъюнктивит. Вызывается

возбудителем из группы гальпровий, занимающих промежуточное положение между вирусами и риккетсиями. Формы её: претрахома, трахома (конъюнктивальная форма, роговичная); паратрахома (урогенитальная и глазная). Течение: начинается с верхней переходной складки конъюнктивы, течёт незаметно, хронически, постепенно захватывая все её отделы. Различают 4 стадии трахоматозного процесса -

в 1 стадии - имеются инфильтрация конъюнктивы с синюшным оттенком и

фолликулы с сосочками;

во II - инфильтрация, фолликулы и единичные линейные рубцы;

в III - те же 3 элемента, но рубцов больше, чем фолликулов;

в 1У стадии – одни рубцы конъюнктивы и подлежащих тканей.

Характерно вовлечение роговицы сначала в верхнем сегменте - с врастанием сюда сосудов, ее помутнением, что называется трахоматозным паннусом / греч,- занавеска/. Осложнения трахомы - каналикулиты, дакриоциститы, гнойные язвы роговищ /при ее перфорации - эндофтальмит, панофтальмит и гибель глаза/, трихиаз, заворот век, симблефарон с ограничение подвижности глазного яблока, ксероз /высыхание/ роговицы вследствие рубцевания в области протоков слезной железы. Диагноз подтверждается нахождением в эпителиальных клетках конъюнктивы телец Провачека-Гальберштедтера, а при цитологии соскобов - некротического распада клеток фолликулов /что характерно только для трахомы/. Лечение: стационарное - закладывание тетрациклиновой мази 4-5 раз в день в течение 2-3 мес.; выдавливание /экспрессия/ фолликулов 1-2 раза через 3 нед.; перорально - СA курсами, витамины, десенсибилизирующие препараты, повышающие реактивность организма. оследствия трахомы лечатся оперативно /пластики/. Выявление трахомы проводится при профилактических осмотрах здоровых лиц и всех контактных. Больные подлеют диспансерному учету после 6-месячного противорецидивного лечения в стационаре. Критерием оздоровления служат: при свежих случаях - отсутствие регистрации свежих заболеваний в течение 3 лет; при 1У стадии - отсутствие рецидивов в течение 3 лет и отрицательные лабораторные данные.

При аллергических конъюнктивитах поверхность изменяется иначе: вследствие

разрастания сосочков в виде разнокалиберных папиллом она может

приобретать вид «булыжной мостовой». Кроме того, характерна

сезонность обострения (чаще весной и осенью).

Принципом неотложной терапии конъюнктивитов является: назначение местного этиотропного лечения в виде капель и мазей (гораздо реже требуется общее лечение). Например, при бактериальных процессах обычно назначается сочетание сульфаниламидов (СА) с антибиотиками (АБ), поэтому при конъюнктивитах указанной этиологии лечение включает закапывание альбуцида (СА) 6-8 раз в день и закладывание за веко мази тетрациклиновой 1% или эритромициновой 3 р. в день. При вирусных конъюнктивитах показано назначение, например, ИДУ в каплях 6-8 раз в день и мази оксалиновой 0,25% 3 р. в день. При аллергических - в каплях димедрол0,5% или 1%, или хлористый кальций 3% по 6-8 раз и мазь гидрокортизоновая 0,5% 3 р. в день.

Опухоли конъюнктивы:

липодермоид ( или субконъюнктивальная липома) – подвижная, мягкая,

доброкачественная опухоль в виде толстой желтоватой складки

конъюнктивы с излюбленной локализацией между верхней и наружной

прямыми мышцами, хорошо заметных при поднимании верхних век и

взгляде больного кнутри и к носу. Редко- двусторонняя или в виде

вертикальных складок конъюнктивы. Лечение – оперативное; при

больших размерах – удаляют только заметную её часть, чтобы не

вызвать укорочения конъюнктивы.

Гемангиома – врождённая доброкачественная опухоль из кровеносных сосудов; может

быть первичной или связанной с гемангиомами век и глазницы. Растут

быстро в первые месяцы и годы жизни ребёнка. Если не растут, то

обусловлены пороком развития сосудистой системы во внутриутробном

периоде. Первичные – локализуются преимущественно на конъюнктиве

склеры и смещаются вместе с ней. Вторичные – могут быть диффузными.

Лечение: диатермокоагуляция; короткофокусная R-терапия; в случаях

инкапсулированных гемангиом конъюнктивы - возможно их удаление.

Лимфангиома – доброкачественная опухоль из лимфатических сосудов, толстостенное

образование, эластичное на ощупь, не сжимаеиые, не увеличивающееся

от напряжения, подвижное, не спаянное со склерой. Рост – медленный,

но прогрессирующий. Нередко связана с лимфангиомами век и глазницы

при врождённой слоновости век. Лечение: хирургическое, однако часты

рецидивы т.к. полностью её удалить не удаётся..

Невус – относятся к порокам развития, но может злокачественно перерождаться (чаще - у

взрослых) в меланому. Непигментный невус имеет вид плоских желтоватых

возвышений с гладкой поверхностью, около лимба; со временем – может

приобретать пигмент.

Пигментные пятна бывают в различных отделах конъюнктивы и на краю век.

Рост пигментного пятна является показанием к операции и как можно раньше –

до пубертатного возраста, хотя последняя может и активизировать

злокачественное перерождение. Производят иссечение новообразования в

пределах здоровых тканей; а при расположении невуса у края роговицы –

фотокоагуляцию или криоаппликацию. При возникновении рецидива –

энуклеацию глаза.

Нейрофиброма - проявление нейрофиброматоза Реклингаузена (системного разрастания

нервной и соединительной ткани). Может поражать в се отделы органа

зрения (но чаще встречается в области верхнего века, а при локализации

внутри глаза - вызывает повышение ВГД). Сочетается с

нейрофибромами в глазнице, по ходу черепно-мозговых нервов

(вызывая парезы и параличи соответствующих мышц),

локализуются в других отделах лица и туловища, на коже тела –

отмечаются «кофейные пятна». Нейрофибромы при пальпации это

плотные, несжимаемые, тяжистые или узловатые, безболезненные

образования; вены вокруг расширены и придают синюшный оттенок.

Заметны уже при рождении. Растут всю жизнь. Лечение: хирургическое

– иссечение узлов и последующая пластика; однако – часты рецидивы.

При осложнениях, например, сопутствующей глаукоме – показаны

антиглаукоматозные операции.

Диагностика конъюнктивитов включает оценку жалоб больного, изучение анамнеза заболевания, анализ данных объективного исследования глаз

При сборе анамнеза надо выявить начало заболевания, предполагаемые причины, время появления симптомов, сезонность, контакты, профессиональные вредности, заболевания смежных областей (риниты, фарингиты, стоматиты и др.) и склонность к аллергии.

Этиология процесса устанавливается при лабораторных исследованиях: бак. посевом на питательную среду мазка с конъюнктивы для определения флоры и её чувствительности к антибиотикам; бактериоскопией под микроскопом окрашенного мазка.

Основным принципом лечения конъюнктивитов является: назначение местного этиотропного лечения в виде капель и мазей (гораздо реже требуется общее лечение). Например, при бактериальных процессах обычно назначается сочетание сульфаниламидов (СА) с антибиотиками (АБ), поэтому при конъюнктивитах указанной этиологии лечение включает закапывание альбуцида (СА) 6-8 раз в день и закладывание за веко мази тетрациклиновой 1% или эритромициновой 3 р. в день. При вирусных конъюнктивитах показано назначение, например, ИДУ в каплях 6-8 раз в день и мази оксалиновой 0,25% 3 р. в день. При аллергических - в каплях димедрол0,5% или 1%, или хлористый кальций 3% по 6-8 раз и мазь гидрокортизоновая 0,5% 3 р. в день.

ПРОФИЛАКТИКА

всех указанных заболеваний и их осложнений включает: 1) своевременное выявление данной патологии глаз на регулярных профилактических осмотрах во всех коллективах (взрослых и детских), врачами любого профиля при осмотре своих больных (взрослых и детей); при трахоме - подворные обходы участкового мед. персонала для осмотра конъюнктивы верхнего века у всех контактных, 2) исключение условий возникновения данных заболеваний – реализация государственных программ по улучшению социального уровня жизни населения; своевременные проведение прививок (например, при дифтерии), санация очагов инфекции всеми специалистами (в т.ч. и новорожденных – в частности, гонобленнореи способом Матвеева-Креде; использование специфических сывороток – например, противодифтерийных; улучшение условий труда на производствах, соблюдение техники безопасности, санитарно-гигиенического режима (по показаниям – строгая изоляции больных, дезинфекция помещений); 4) рациональное питание; 3) качественная диспансеризация больных, полноценное квалифицированное лечение их (как консервативное, так и оперативное), по показаниям – обследование на бактерионосительство (например, палочки Коха-Уикса); 5) широкая санитарно-просветительная работа медиков среди населения.

 

ЛЕКЦИЯ