Содружественное и паралитическое косоглазие.

Различают два ТИПА ИСТИННОГО косоглазия: содружественное и паралитическое.

Дифференциальнымии признакамисодружественного косоглазия являются:

1) сохранение подвижности яблок;

2) первичный угол косоглазия равен вторичному;

3) отсутствие диплопии.

Признаки паралитического косоглазия являются:

1) ограничение подвижности глазного яблока в сторону парализованной мышцы;

2) первичный угол отклонения глаза меньше вторичного, вторичный угол косоглазия всегда больше первичного;

3) диплопия;

4) тортиколлис - вынужденное положение головы из-за ограничения подвижности глазных яблок вследствие паралича соответствующей мышцы..

8. Теории происхождения косоглазия:

1. Мышечная теория Грефе, согласно которой имеется неравномерная тяга глазодвигательных мышц. Сейчас придают значение паретическому компоненту на фоне других изменений.

2. Аккомадационная - согласно которой имеется нарушение координации аккомодации и конвергенции. Важный практический вывод из этой теории - значение оптической коррекции в лечении косоглазия.

3. Фузионная Уорса - появилась в 1905 году, согласно которой причиной косоглазия считалось расстройство фузии, т.е. слияния ретинальных изображений двух глаз. Поэтому лечение косоглазия должно быть направлено на восстановление способности к слиянию, т.е. фузии. Однако и это лечение не давало должных результатов при многих случаях косоглазия.

4. Функциональная теория Парино, которая, по существу, объединяет аккомодационную и фузионную теории и, следовательно, лечение косоглазия должно заключаться в оптической коррекции и развитии фузии, т.е. в ортоптических упражнениях.

Основоположником ортоптического лечения в Казахстане являлись советские учёные - Л.И.Сергиевский (1951), Е.М.Фишер, Е.М.Белостоцский, Э.С.Аветисов, Н.И.Пильман и др., которые большой вклад внесли в дальнейшее развитие комплексного ортопто-хирурго- ортоптического лечения косоглазия. Однако, ортоптическое лечение эффективно лишь у 1/3 больных косоглазием, остальная же часть больных (чаще - детей) нуждаются в хирургическом лечении. Это обстоятельство доказывает, что в этиологии косоглазия лежат различные причины. Сюда относятся и аномалии рефракции, дефектное зрение, расстройства фузии и аномалии лазодвигательного аппарата, следовательно на современном этапе проводят комплексное - плеопто-ортопто-хирургическое лечение.

Немаловажную роль в этиологии косоглазия играет родовая травма, менингиты, особенно на первом году жизни у ребенка, а также врожденная патология органа зрения нервно-психические факторы.

Большинство ученых в патогенезе косоглазия придают важное значение наследственности. Однако до сих пор остается открытым вопрос, какой из многочисленных этиологических факторов, играющих роль в возникновении косоглазия, является наследственным. Одни авторы полагают, что в этиологии существует два наследственных фактора - это дефекты эктодермы и мезодермы, т.е. аномалия развития глазодвигательного аппарата. Другие авторы считают наследственными факторами аномалии фузии или аномалии рефракции.

Таким образом, до настоящего времени нет пока единого мнения относительно наследственной природы косоглазия. Исходя из этого, мы проанализировали клинические данные 1724 больных косоглазием, изучили зрительные функции у 70 пар близнецов.

Были получены следующие результаты. В структуре глазной заболеваемости (по обращаемости в кабинет охраны зрения детей) косоглазие занимает 2 место и составляет 25,6%. На 1000 детей частота распространения косоглазия составила около 46%, т.е. каждый четвертый ребенок из 1000 имеет косоглазие. В семьях косящих детей косоглазие встречается около 37%, включая пробандов. Среди родителей косоглазие было обнаружено в 8,4%, среди родных братьев и сестер – в 19,3%, у дальних родственников - около 27% случаев.

Наряду с косоглазием среди родственников было обнаружено также расстройство фузии (41,4%), расстройство бинокулярного зрения (12,2%), аномалии рефракции (21,5%), амблиопия (14,4%). У косящих больных были обнаружены врожденные болезни глаз - такие как врожденные катаракты (4,3%), врожденные заболевания сетчатки (19,7%), аномалии глазодвигательного аппарата (27,8%), врожденные заболевания ЦНС (4,2%). Причем, эти же патологические дефекты мы наблюдали как у детей, так и у взрослых родителей, сибсов, ближайших и дальних родственников.

Наследственную природу косоглазия подтверждает и близнецовый метод, который показал большое сходство не только по видам косоглазия, но и по рефракции, фузии, остроте зрения и состоянию глазодвигательного аппарата у монозиготных

(однояйцовых) близнецов, по сравнению с дизиготными (2-яйцовыми) близнецами.

Наличие многогобразных этиологических факторов, приводящих к развитию косоглазия, свидетельствует, что появление косоглазия обусловлено взаимодействием многих генов и что каждый ген, в свою очередь, как бы контролирует развитие самых разнообразных признаков. Об этом же свидетельствует различный тип наследования косоглазия (рецессивный, доминантный и нерегулярный доминантный). В одной и той же родословной косоглазие может проявляться как с гиперметропией, так и без нее и передача этих признаков по наследству может происходить по разному типу: гиперметропия - по доминантному типу, а сходящееся косоглазие - по рецессивному и наоборот.

В связи с тем, что косоглазие обуславливается целым комплексов генов, наследование его мы считаем полигенным. В то же время оно может быть следствием плейотропии, т.е. один ген может вызвать развитие множественных патологических признаков, например, косоглазие+врожденное заболевание сетчатки глаз+ микроцефалию+болезнь Дауна+задержку нервно- психического развития и др., т.е. различные системные заболевания.

Однако следует помнить, что косоглазие может быть не только наследственным, но и обусловленными средовыми факторами, как, например, воспалительными заболеваниями зрительного анализатора, ЦНС, интоксикациями при инфекционных заболеваниях и вирусных, травмами и др.

9. Классификация косоглазия.

По классификации Е.М.Белостоцког содружественное косоглазие делится на виды: аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.

1. Аккомодационное косоглазие обусловлено нарушением взаимоотношения между аккомодацией и конвергенцией. Ннаблюдается у детей с гиперметропической рефракцией и связано с чрезмерным напряжением аккомодации. Такое косоглазие исчезает под влиянием атропинизации и под влиянием постоянного ношения очков. Это благоприятный вид косоглазия, который не требует для лечения сложной аппаратуры и оперативного вмешательства, но очень важно своевременно назначить очки и лечение возможной амблиопии. Такое косоглазие встречается у 1/3 косящих детей.

2. Частично аккомодационное косоглазие - характеризуется тем, что оно уменьшается под влиянием ношения очков, но полностью не исчезает. Здесь может быть сочетание аномалии рефракции с аномалией глазодвигательного аппарата.

3. Неаккомодационное косоглазие, при котором атропинизация и ношение очков не оказываетлечебного эффекта, влияния на отклонение глаза. Такое косоглазие обусловлено паретическим состоянием глазодвигательных мышц и возникает оно чаще всего с рождения. Нередко это косоглазие может сопровождаться вертикальным компонентом.

Другие виды содружественного косоглазия - периодическое и постоянное и альтернирующее и монолатеральное.

Альтернирующее косоглазие – характеризуется попеременным отклонением каждого из глаз от совместной точки фиксации; монолатеральное косоглазие – постоянным косоглазием одного глаза.

Амблиопия.

Косоглазие нередко сопровождается значительным снижением зрения косящего глаза или обоих глаз без видимых патологических изменений со стороны оптических сред и сетчатки. Такое снижение зрения носит название амблиопии. Одностороняя амблиопия чаще встречается при монолатеральном косоглазии, а двустороняя – при альтернирующем. По степени снижения остроты зрения Аветисов Э.С. делит амблиопию на очень высокую (острота зрения с коррекцией стёклами ниже 0,4), высокую (0,05-0,1), среднюю (0-0,3), слабую (0,4-0,6) и очень слабую (острота зрения = 0,7-0,9) степень.

Амблиопия, анормальная корреспонденция сетчатки и функциональная скотома значительно затрудняют восстановление симметричного положения глазных яблок и являются одной из причин расстройства зрительных функции.

Лечение косоглазия - складывается из 4-ёх этапов:

1) плеоптическое лечение (цель его – повышение остроты зрения), 2) ортоптическое (цель – тренировки по развитию бинокулярного зрения), 3) хирургическое, 4) плеопто-ортоптическое.

Методы плеоптического лечения (комплексного): 1. Оптическая коррекция аметропий - назначение очков при сходящемся косоглазии и наличии гиперметропии рекомендуется как можно раньше. Если косоглазие врожденное или возникло на первом году жизни, то очки назначают с первого года жизни ребенка.

2. Самостоятельные (основные) и вспомогательные способы (к ним приступают через 2-3 недели после ношении вновь назначенных очков.

К самостоятельным способам относятся прямая окклюзия (выключение лучше видящего глаза из акта зрения) и обратная – выключение больного (косящего) глаза (при отсутствии центральной фиксации и в возрасте старше 5 лет); «засветы» - лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное

«слепящее» раздражение светом (или лазером) центральной ямки сетчатки, паттерн-стимуляция; пенализация (штраф, наказание) - создание искусственной анизометропии у больного с помощью очков, для чего зрение лучшего глаза сознательно ухудшается линзами и он становится амблиопичным (в отличии от окклюзии не выключается полностью), а худший глаз вынужден включаться в зрительную работу и принимать более центральное положение.

К вспомогательным способам относятся общее раздражение светом сетчатки, упражнения с использованием феномена Гайдингера, упражнения с локализацией (на корректоре) и упражнения по преодолению трудностей раздельного видения. В домашних условиях (при отсутствии аппаратов для лечения) используются, в зависимости от уровня зрения, сбор деталей пирамидок (от крупных к более и более мелким), раскладывание мелкой мозаики, обведение контуров картинок, сортировка различных сортов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.) – для повышения детализации предметов и, тем самым, остроты зрения. Необходимо повысить остроту зрения до не менее 0,2-0,3, что необходимо с целью создания условий для выработки бинокулярного зрения (следующего этапа лечения косоглазия). Продолжительность лечения – 2-6 месяцев.

Ортоптическое лечение проводится при остроте зрения не менее 0,1 и центральной фиксации света. Его методы – аппаратные и направлены на: 1) получение одновременного зрения вместо монокулярного и восстановление бифовеального слияния (т.е. бинокулярного зрения) в условиях гаплоскопии - упражнения проводят на синоптофоре и с помощью последовательных зрительных образов на безрефлексном офтальмоскопе (ББО). При наличии симметричного положения глазных яблок упражнения проводятся на хейроскопе и стереоскопе с зеркалом.

1) Развитие фузионных резервов с помощью синоптофора или на зеркальном стереоскопе.

2) Восстановление бинокулярного слияния и оптомоторного фузионного рефлекса в естественных условиях с помощью операций на мышцах вышеуказанных и ортоптических упражнений. Если же от этого лечения успеха нет, назначают упражнения на призменном устройстве. Для закрепления бинокулярного зрения назначают чтение с решеткой и стереоскопические упражнения. Продолжительность лечения – 6-12 месяцев.

Хирургическое лечение проводится на глазных мышцах, его рекомендуется проводить после упорного длительного предоперационного консервативного лечения. Операцию можно производить в возрасте 4-6 лет, т.е. до поступления ребенка в школу.

В настоящее время общепринято производить только такие операции, при которых мышца сохраняет связь с глазным яблоком. Целью операции является или усиление, или ослабление действия той или иной мышцы. Усиление слабой мышцы проводится путём или её резекции (укорочения), или пересадки места прикрепления её ближе к лимбу. Ослабление сильной мышцы осуществляется или рецессией её (удлинением), или пересадкой её дальше от лимба.

Контрольные в опросы:

1. Виды пространственного зрения.

2. Что такое амблиопия.

3. Признаки паралитического косоглазия.

4. Важнейшие условия для бинокулярного зрения.

5. Чем отличается явное косоглазие от скрытого и мнимого.

6. В чем заключается ортоптическое лечение косоглазия.

7. Что такое гетерофория.

8. Основные признаки содружественного косоглазия.

9. Основной метод лечения амблиопии у детей дошкольного возраста.

 

ЛЕКЦИЯ.

Тема: ПАТОЛОГИЯ ОРБИТЫ, ВЕК, КОНЪЮНКТИВЫ И СЛЁЗНЫХ ОРГАНОВ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Учебная цель: дать понятие об основных видах воспалительной патологии придаточного и защитного аппарата глаза, показать её значимость в практике медиков различных специальностей (в том числе гигиенистов), осветить наиболее типичные симптомы каждой из них и их дифференциальную диагностику. Дать представление об объеме неотложной помощи любым специалистом глазному больному и профилактике данных заболеваний.

Учебное время: 45 мин.

Метод и место проведения занятия: групповое теоретическое занятие в аудитории.

Наглядные пособия:

1. Таблицы: Строение глазницы. Флегмона орбиты. Воспалительные заболевания век.

Дакриоцистит и его лечение. Дакриоаденит. Заболевания конъюнктивы.

Различные виды инъекций переднего отрезка глаза.

2) Цветные слайды по теме - Глазные болезни, часть 1-11.

3) Учебные видеоматериалы по теме.

План лекции.

№п/п	Содержание лекции	Время (мин)
1.	Патология орбиты (общая симптоматика заболеваний орбиты; классификация). Воспалительные заболевания орбиты (остеопериостит, флегмона, тенонит). Новообразования орбиты, классификация. Заболевания орбиты вследствие раастройств кровообращения, при эндокринных заболеваниях, болезнях крови.
2.	Заболевания век: болезни края век (блефариты – этиология, классификация, клиника, осложнения, исходы, принципы диагностики, лечения; ячмень – клиника, диагностика, лечение, осложнения; абсцесс век – этиология, клиника, лечение, осложнения. Дифференциальная диагностика); болезни мышц век. Аномалии развития век.
3.	Заболевания слезных органов: слёзной железы (дакриоаденит – этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения) и. слёзоотводящих путей (дакриоцистит новорожденных – клиника, диагностика, принципы лечения, возможные осложнения; хронический дакриоцистит взрослых – этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения; флегмона слёзного мешка – патогенез, клиника, принципы лечения, осложнения, прогноз. R-диагностика.).
4.	Заболевания конъюнктивы:классификация, общая симптоматика; острые бактериальные конъюнктивиты (Коха-Уикса, пневмококковый, гонорейный, дифтерийный) – клиника, методы лечения, профилактика); аденовирусные конъюнктивиты (аденофарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемический кератоконъюнктивит) – клиника, формы проявления, длительность процесса, методы лечения; трахома – клиническое течение, формы, осложнения, принципы лечения; опухоли конъюнктивы (липодермоид, гемангиомы, невусы, лимфангиомы, нейрофибромы)– клиника, дифференциальный диагноз, методы лечения.
5.	Карты прямой и обратной связи и ответы на вопросы

 

Л И Т Е Р А Т У Р А:

1. Бочкарева А.А. Глазные болезни. - М.,1989. - С. 147-172, 180-218, 268-270.

2. Типовая программа по офтальмологии РК. - Астана., 2004 г.

3. Ковалевский Е.И. Офтальмогия. - М. – 1995 - С. 138-220.

4. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии.

- М., 1987. - С. 336-356.

5. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. - М., 1986. - С. 160-223, 244-295.

6. Копаева В.Г. Глазные болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 153-196.

7. Джалиашвили О.А, Горбань А.И. Первая помощь при острых заболеваниях и

повреждениях глаз. - Ленинград, 1985. - С. 11-15, 38-75.

8. Аветисов Э.С. Справочник по офтальмологии. - М., 1978. - С. 91-97, 102-108, 118-124.

9. Каспаров А.А. Офтальмогепес. - М., 1994. - С. 223.

10. Сидоренко Е.И Офтальмология: Учебник. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – С. 128-171,

328-333.

11.Аветисов Э.С. Близорукость. - М.: Медицина, 1986. - 239 с.

12.Фёдоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни.

– М.:Издательский центр "Фёдоров", 2000. - С. 122-171.

 

ПАТОЛОГИЯ ОРБИТЫ -

общая симптоматика заболеваний орбиты; классификация. Воспалительные заболевания орбиты (остеопериостит, флегмона, тенонит). Новообразования орбиты, классификация. Заболевания орбиты вследствие раастройств кровообращения, при эндокринных заболеваниях, болезнях крови.

 

Процессы в орбите, особенно воспалительные, относятся к тяжёлым по своим последствиям заболеваниям, когда перед медиками встаёт задача сохранить не только зрение, но и жизнь больного. Кроме того, этиологическая диагностика этой патологии трудна, требует совместного участия нескольких специалистов, а источник распространения заболевания орбиты может быть выявлен подчас лишь на операционном столе.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРБИТЫ. Наиболее типичными и обычно рано выраженными орбитальными симптомами являются:

1) изменение положения глазного яблока,

2) ограничение подвижности его в сторону, противоположную смещению глаза, при этом появляется диплопия (двоение предметов), когда больной смотрит на них двумя глазами (а не одним!);

3) изменение величины глазной щели.

1) К патологии положения глазного яблока относятся выпячивание его вперёд (экзофтальм), западение назад в глазницу (энофтальм) и боковые смещения глазного яблока.

Наибольшее практическое значение имеет экзофтальм, энофтальм встречается реже, а, значит, имеет и меньшее клиническое значение.

Экзофтальм -возможен двусторонний и односторонний; быстро развивающийся и медленно развивающийся.

Двусторонний - обусловлен, в основном, общими причинами. Он может наступить при гематомах глазницы на почве заболеваний крови и сосудов (гемофилии, лейкемии, анемий, аневризм сосудов основания черепа, сифилитических поражений сосудов, тромбозов кавернозного синуса, подострых и хронических флебитов глазницы, а также авитаминозов, эндокринной патологии (базедовой болезни, ожирения) и, наконец, новообразований задней черепной ямки (чаще у детей). Особо надо остановиться на т.н. отёчном экзофтальме, который может возникать спонтанно или после удаления щитовидной железы вследствие избыточной продукции тиреотропного гормона передней доли гипофиза. При этом отмечаются орбитальные боли и повышение ВГД. Если экзофтальм становится нередуктабельным (несмещаемым при надавливании на глаз), а отёк век - твёрдым и сопровождается хемозом (отёком) конъюнктивы, параличём глазодвигательных мышц, диплопией, кератитом со светобоязнью и снижением зрения, поражением зрительного нерва - то говорят уже о злокачественном экзофтальме. Он требует лечения не только основного заболевания, но и сиптоматического.

Односторонний экзофтальм может развиться б ыстро и медленно.Быстро развивающийся односторонний экзофтальм - обусловлен или травматическими, или воспалительными причинами в глазнице и соседних областях. При травмах он вызывается или эмфиземой орбиты (попаданием воздуха из носовых пазух), или кровоизлиянием в неё. При воспалительных процессах экзофтальм вызывается как поражением содержимого орбиты, так и её стенок, что наблюдается при флегмоне глазницы,тромбофлебите её вен, теноните, а также при гнойном периостите стенок орбиты.

Эмфизема глазницы - клинически проявляется, помимо экзофтальма, невоспалительным припуханием век и крепитацией приихпальпации. Эти симптомы усиливаются при чихании, сморкании и сильном натуживании больного.

Гематомы глазницы – характеризуются не только сине-фиолетовой различной интенсивности окраской кожи век и соседних областей, но и частым при этом расстройством зрения.

2) Патология подвижности глазного яблока (ограничение её или отсутствие) вызвана обычно или повреждением непосредственно глазодвигательных мышц или их нервных ветвей, или увеличением содержимого орбиты.

Классификация п о этиологии: воспалительные заболевания орбиты (флегмона или целлюлит орбиты) и костных стенок орбиты (гнойный периостит);

заболевания орбиты вследствие расстройства кровообращения; при болезнях крови;

патология орбиты при эндокринных заболеваниях;

новообразования орбиты.

Остановимся подробнее на отдельных видах патологии орбиты:

Флегмона орбиты – наиболее грозная воспалительная патология орбиты, возникающя вследствие перехода диффузного воспалительного гнойного процесса из придаточных пазух носа, глотки, лица, черепа на орбитальную клетчатку. это опаснейшее заболевание заключающееся в дифузном воспалении орбитальной клетчатки с последующими явлениями некроза. Причиной возникновения флегмоны орбиты является 1) эмпиемы придаточных пазух, 2) гнойные очаги в веках, 3) флегмона слезного мешка,4) травмы, 5) общие инфекции. Возникает она вследствие или заноса гематогенным путём гнойного эмбола при общих инфекциях (сепсисе, гриппе, скарлатине, тифе, рожистом вопалении), или по продолжению (из области ангулярной вены), или при одонтогенной этиологии флегмоны - вследствие поднадкостничного рапространения на ретробульбарную клетчатку из прорвавшихся субпериостальных абсцессов полости рта и зубов.

Диагностика основана нарентгенологических исследованиях орбиты: обзорной R-грамме орбит и пазух носа (обнаруживается затемнение в них, понижение прозрачности) и компьютерной томографии орбит (определяется диффузное затемнение орбиты без чётких границ и плохо дифференцируются при этом наружные мышцы и задний полюс лаза).

Клиника её характеризуется острым, внезапным началом, бурным развитием с выраженными общими и местными симптомами:

- болями в области век и глазницы, головы, при движении глаз и при

пальпации;

- повышением температуры, общей слабостью;

- гиперемией, отёчностью и напряжением век;

- сужением глазной щели до её полного закрытия;

- хемозом конъюнктивы до ущемления её между веками;

- экзофтальмом различной степени выраженности;

- офтальмоплегией (неподвижностью глазного яблока).

Этот процесс может привести к серьёзным осложнениям: невриту зрительного нерва, застойному диску зрительного нерва с исходом в его атрофию, тромбозу вен сетчатки, гнойному кератиту с изъязвлением, увеиту, панофтальмиту с исходом в атрофию глаза. Всё вышеуказанное ведёт к слепоте, а при переходе процесса на мозговые оболочки и венозные синусы возможен летальный исход. После окончания воспаления развиваются рубцовые процессы в глазнице, кальцификация, васкуляризация,сосудистые эктазии и др. Больной с флегмоной орбиты должен быть экстренно доставлен в многопрофильную больницу (а не в глазную), а врач любой специальности обязан оказать полную врачебную неотложную помощь прежде, чем отправить больного в стационар:

- антибиотики широкого спектра действия в/в или в/м в ударных дозах, per os - сульфаниламиды,

- в/в гипертонические растворы (осмотерапия), мочегонные средства, внутривенно 40% р-р уротропина;

- в глаз – инстиляции 30% р-ра сульфацила-натрия.

В стационаре - при наличии участков флюктуации производят широкие разрезы тканей с проникновением в полость глазницы, ставят резиновые турунды и накладывают повязки с гипертоническим раствором 10% NaCl. Обязательна консультация и обследования смежных специалистов и лечение основного заболевания (чаще - вне глазного т.е. в ЛОР-, челюстно-лицевом, неврологическом, нейрохирургическом, терапевтическом или детском отделении).

Остеопериостит стенок орбиты характеризуется плотной, разлитой или ограничеснной гиперемией вдоль стенок орбиты, отёчностью и болезненностью при пальпации в этой области. Может отмечаться хемоз и конъюнктивальная инъекция глазного яблока. Такая картина развивается при расположении очага воспаления в передних отделах орбиты, а локализация внешних проявлений патологии соответствует топографии основного очага заболевания (пазухи носа, кариеса, воспаления вен и т.д.). Если периостит развивается в глубине орбиты, то развивается экзофтальм со смещением, ограничением подвижности яблока, хемозом, падением зрительных функций. Заболевание вызывается кокковой флорой, чаще - у детей при ветряной оспе, скарлатине, обыкновенном насморке; может развиваться и гематогенно-метастатическим путём (например, при сифилисе и туберкулёзе). Оба процесса протекают подостро или ареактивно в форме “холодного” процесса, но для сифилитического периостита характерно наличие ночных болей, а туберкулёзный - протекает безболезненно, однако он склонен к образованию субпериостальных очагов и фистул. Принципы диагностики и лечения те же, что и флегмоны орбиты.

Тромбофлебит вен орбиты характеризуется теми же клиническими симптомами, что и флегмона, но менее ярко выраженными. Дополнительно к ним наблюдаются расширение вен век, лица т. е. застойная гиперемия кожи. Нередко - заболевание предшествует флегмоне орбиты. Помощь и лечение - те же, что и при флегмоне + антикоагулянты.

Тенонит - воспаление теноновой оболочки глаза, обычно - одностороннее. Клинически - отмечается чувство давления в орбите, болезненность при движениях глаза, экзофтальм и отёк век - умеренные, но выражен хемоз, но общее состояние не страдает. Среди причин заболевания нередка - аллергическая настроенность.

Следующими причинамиодностороннего экзофтальма являются не воспалительные сосудистые заболевания: артерио-венозная аневризма, варикозное расширение вен орбиты и каротидно-кавернозное соустье.

При варикозном расширении вен - возникает интермиттирующий экзофтальм, появляющийся при наклоне головы, туловища, физическом напряжении или прижатии яремной вены; может наблюдаться пульсация глазного яблока. Тяжёлых субъективных ощущений не отмечается. В обычном положении экзофтальм исчезает.

При травмах головы может возникнуть каротидно-кавернозное соустье (из-за разрыва сонной артерии в месте её прохождения через пещеристую пазуху. При этом артериальная кровь проникает в верхнюю глазничную вену. Она расширяется, а её давление передаётся на глазное яблоко. Возникает т.н. пульсирующий экзофтальм). Колебания стенки вены в момент пульсовой волны вызывают соответствующие колебания глазного яблока синхронно пульсу. Возникают субъективные жалобы на шум в ушах, сильную головную боль. Пульсация ощущается и при пальпации глаза, а фонендоскопом выслушивается журчащий систолический шум. Надавливая на сонную артерию можно добиться исчезновения шума и пульсации.В дальнейшем - расширяются вены лба, виска, шеи, щёк, конъюнктивы, склеры, сетчатки, возникает застойный диск зрительного нерва с последующей его атрофией и необратимой слепотой. Могут наблюдаться параличи глазодвигательных мышц.

Врачу-клиницисту следует знать ещё об одном виде экзофтальма - симпатическом, возникающем при раздражении шейного симпатического нерва. Он сопровождается некоторым расширением глазной щели на стороне поражения и мидриазом.Причинами его могут опухоли щитовидной железы, воспаление шейных лимфатических узлов, различные начальные поражения VII шейного позвонка и его области. Если все указанные процессы вызывают паралич симпатического нерва, появляется синдром Клода-Бернара-Горнера - сужение глазной щели, миоз и энофтальм.

Дифференциальную диагностику экзофтальма следует проводить, исключая высокую миопию, буфтальм при детской глаукоме и плоскую глазницу при аномалиях развития её. Используется при этом, в основном, один из современных методов диагностики - эхоофтальмографическое исследование.

Следующим характерным симптомом орбитальной патологии является энофтальм. Его причинами чаще служат травмы (переломы стенок орбиты), синдром Клода-Бернара-Горнера и атрофия ретробульбарной клетчатки глазницы после перенесенных воспалительных процессов или при тяжёлых общих кахектичных состояниях. Дифференциальную диагностику энофтальма следует проводить с микрофтальмом, лёгким птозом и врождёнными асимметриями лица - с помощью эхографии.

К типичным симптомам орбитальных поражений относятся боковые смещения глазного яблока с развитием косоглазия. Они сочетаются с ограничением подвижности глаз и появлением диплопии (двоения предметов). Два последних сиптома могут быть обусловлены или (+)-тканью в орбите (различного генеза, в том числе опухолью), или поражением глазодвигательных мышц и нервов на фоне травм, инфекций, интоксикаций, в том числе одонтогенных, с развитием миозитов, полиневритов, ядерных поражений ствола мозга и коры, энцефалитов, менингитов, арахноидитов и т.д. Не следует забывать и возможном сосудистом генезе указанной патологии (периартериитах, аневризмах, тромбофлебитах и, прежде всего, о диссеминированном склерозе (при котором именно глазные симптомы - параличи глазодвигательных мышц и нервов, чаще - отводящих, являются первыми проявлениями столь грозного заболевания). Нужно помнить и о заболеваниях крови, как возможной причине парезов и параличей глазодвигательных мышц (лейкемиях, анемиях), и также об авитаминозах (особенно, группы В).

Новообразования орбиты в большинстве случаев проявляются медленно развивающимися односторонним экзофтальмом. Экзофтальм при этом появляется в 45% случаев у взрослых и в 60% - у детей.

Различают врожденные и приобретенные новообразования. Опухолевые процессы могут вести свое начало как из самой глазницы (первичные), так и из соседних областей (вторичные). К первой группе относятся опухоли, отличающиеся друг от друга по тканевой принадлежности (гистогенезу). Среди них выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные новообразования объединены следующими признаками: высокой и достаточно постоянной дифференцировкой клеточных структур, медленным ростом и отсутствием рецидивов при ее полном удалении. К ним относятся – аденомы, фибромы, липомы, остеомы, хондромы, миомы, ангиомы, лимфомы, невриномы, глиомы и кисты. Кисты различают врожденные (дермоидная, эпидермальная, холестеатома – из разволокненной костной ткани, тератома – из эмбриональных тканей) и приобретенные – кровяная и паразитарные (эхинококковая, цистицерк).

К злокачественным опухолям орбиты относятся все виды раков и сарком (фибросаркома, липосаркома, остеосаркома и т.д.), карцином и бластом. При постановке диагноза злокачественной опухоли обязательно указывается распространение ракового процесса по международной системе TNM: где Т – означает размер опухоли или местное распространение первичной раковой опухоли, N – регионарное метастазирование в лимфоузлы, М – наличие отдаленных метастазов.

Основные критерии подразделяются по степеням:

Т1 – опухоль до 1 см в диаметре и поражает 1 анатомическую часть органа,

Т2 – опухоль до 2 см в наибольшем диаметре и поражает не больше 2 анатомических частей органа,

Т3 – опухоль больше 3 см и поражает 2 анатомические части органа,

Т4 – опухоль поражает большую часть органа и распространена на другие органы и системы;

N0 – метастазы в регионарные лимфоузлы не определяются,

N1 – определяются односторонние, смещаемые метастазы в регионарных лимфоузлах,
N2 – определяются двусторонние или ограниченно смещаемые метастазы в лимфоузлах,
N3 - односторонние, несмещаемые метастазы в лимфоузлах,
N4 – двусторонние, несмещаемые метастазы в лимфоузлах;

М – отдаленные метастазы отсутствуют,

М1 – определяются отдаленные метастазы.

Более широкое клиническое значение имеют вторичные опухоли орбиты, распространяющиеся в глазницу из глазного яблока и его придатков, придаточных пазух носа, головного мозга, а также метастатические опухоли. Среди них: внутричерепные (например, менингиомы малого крыла основной кости, опухоли височной области, основания черепа – мукоцеле, менинго- и энцефалоцеле); новообразования области верхней челюсти и придаточных пазух носа (например, остеомы – чаще в области верхней стенки глазницы; саркомы – чаще в области нижней стенки глазницы, протекающие без болей).

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОРБИТЫ.

Орбитальная хирургия имеет почти 4-ех вековую историю, первой операцией на орбите была экзентерация (1583 г.). Однако до конца 19 века орбитальные операции оставались редкостью, а удалению опухоли обычно предшествовала энуклеация глазного яблока. Основной причиной этого были тяжелые осложнения, обусловленные отсутствием понятии об асептике и антисептике. Инфекция ран была бичом хирургии 19 века. Тогда же была предложена и простая орбитотомия для удаления опухоли (Кнапп, 1874). Обилием разработанных новых и модифицированных способов оперативного лечения орбитальной патологии отличились 30-70 годы 20 века. В настоящее время наиболее часто применяются следующие виды лечения:

- доброкачественные опухолей – в основном, хирургическое (простая и костная орбитотомия – переднем расположении опухоли или костнопластическая орбитотомия с временной резекцией наружной стенки – при ретробульбарном ее расположении);

- при злокачественных опухолях применяют комбинированное лечение (оперативное, лучевую терапию, химио-, гормонотерапию). Хирургическое лечение заключается в экзентерации орбиты (удалении всего ее содержимого вместе с надкостницей), а при распространении опухоли из придаточных пазух носа – то и с экзентерацией синусов под интратрахеальным наркозом. При инкапсулированной опухоли – возможно и орбитотомия. В настоящее время по предложению профессора Бровкина А. Ф. разработан новый способ проведения экзентерации – лазерная экзентерация. При этом используется непрерывное высокой мощности инфракрасное излучение углекислого лазера с его высокой степенью поглощения любыми биологическими тканями. Оно сводит до минимума все возможные осложнения операции (обеспечивает максимальный гемостаз, асептичность) и сокращаются сроки послеоперационного лечения.<