Патология хрусталика. Патология внутриглазного давления.

Учебная цель – дать понятие о различных видах катаракт (врождённых, вторичных, возрастных, особенностях их клиники, течения, видах и принципах лечения, современных методах и показаниях оперативного и методах коррекции афакии.

Осветить основные вопросы клиники, течения, ранней диагностики и дифференциальной диагностики различных форм первичной глаукомы; современные методы консервативного и оперативного лечения, профилактики заболевания и диспансеризации заболевания

Учебное время – 20 мин.

Метод и место проведения занятия – групповое теоретическое занятие в аудитории.

Наглядные пособия:

1. Таблицы: сагиттальный разрез глазного яблока; классификация катаракт - врождённые

катаракты, старческая катаракта; виды экстракции катаракты; виды коррекции афакии;

2. Таблицы: схемы суточных кривых ВГД - нормальных и патологических; полей зрения

при различных стадиях глаукомы; клинической картины острого приступа глаукомы;

клинической картины острого иридоциклита; офтальмоскопической картины

нормального диска зрительного нерва и глаукоматозной атрофии зрительного нерва с

экскавацией; схемы строения угла передней камеры глаза;

3. Слайды по теме «Патология хрусталика», «Глаукома».

4. Видеофильм.

План проведения занятия

№ п/п	Содержание занятия	Время (мин.)
1.	Классисфикация патологии хрусталика. Врождённые катаракты – частота, причины возникновения, классификация, показания к оперативному лечению, принципы операций, особенности коррекции. Вторичные катаракты – причины, показания, сроки и методы операций, исходы. Возрастные катаракты – клиника, стадии развития, консервативное лечение, показания к операции, методы экстракции катаракт. Афакия – признаки, принципы коррекции для зрения вдаль и вблизи, односторонней афакии. Артифакия. Интраокулярная коррекция. Контактные линзы.

 

2.	Первичная глаукома (открытоугольная и закрытоугольная) – клиническое течение, методы диагностики (состояние зрительных функций - центрального, периферического, сумеречного; тонометрические и тоногрфические показатели, значение ранней диагностики глаукомы), острый приступ глаукомы (клиника, патогенез, дифференциальный диагноз с глазной и общей патологией, комплексная неотложная терапия; принципы консервативного лечения ОУГ и ЗУГ – медикаментозного местного (механизм действия, принципы назначения в зависимости от форм глаукомы) и общего (гипотензивных, седативных, нейроплегических, ганглиоблокирующих и др.); оперативное лечение (показания, принципы патогенетически ориентированных операций); диспансеризация больных глаукомой; профилактика слепоты от глаукомы. Вторичные глаукомы – этиология, особенности течения и лечения; исходы.
3.	Карты прямой-обратной связи.

Литература:

1. Аветисов Э.С. Справочник по офтальмологии. - М., 1978. – 376 с.

2. Ерошевский Т.И., Бочкарёва А.А. Глазные болезни. - М., 1983. – С. 242-261; 32,

66-69, 305-338; 352-386..

3. Руководство по глазным болезням. - М., 1962. – Т.2. - С.173-176,.305-349.

4. Типовая учебная программа РК по офтальмологии. – Астана, 2004.

5. Шмелёва В.В. Катаракта. - М., 1981.

6. Краснов М. Л., Беляева В.С. Руководство по глазной хирургии. - М., 1988. - С. 266-330.

7. Бочкарёва А.А. Глазные болезни. - М., 1989. - С. 237-252; 296-331;.

8. Ковалевский Е.И. Офтальмология. - М., 1995. - С. 220-236; 264-285.

9. Ковалевский Е.И. Глазные болезни.– М.: Медицина, 1986.– С. 228-244; 2 71-295.

10. Фёдоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни. - М., 2000. – С. 215-221; 260-283;.

11. Е.И.Ковалевский Руководство к практическим занятиям по офтальмологии. – М., 1973. – 255 с.

12. З.А.Павлова-Каминская, Л.А.Кацнельсон Руководство к практическим занятиям по глазным болезням. – М., 1966. – 219 с.

13. М.Раднот Атлас глазных болезней. - Будапешт, 1962. –Т. 1,2.

14. Сидоренко Е.И. Офтальмология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - С. 271-287; 253-270.

15. Копаева В.Г. Глазные болезни. - М.: Медицина, 2002. – С. 245-268; 352-386;.

16. Джалиашвили О.А, Горбань А.И. Первая помощь при острых заболеваниях и

повреждениях глаз, 1985.

17. Гундорова Р.А. и др. Травмы глаза. - М., 1986.

ЛЕКЦИЯ.

ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА.

Классисфикация патологии хрусталика. Врождённые катаракты – частота, причины возникновения, классификация, показания к оперативному лечению, принципы операций, особенности коррекции. Вторичные катаракты – причины, показания, сроки и методы операций, исходы. Возрастные катаракты – клиника, стадии развития, консервативное лечение, показания к операции, методы экстракции катаракт. Афакия – признаки, принципы коррекции для зрения вдаль и вблизи, односторонней афакии. Артифакия. Интраокулярная коррекция. Контактные линзы.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИИ ХРУСТАЛИКА

1. Помутнение хрусталика (катаракта) –наиболее частый вид патологии хрусталика.

2. Аномалии развития

3. Смещения хрусталик.

Методами исследования хрусталика являются визометрия, осмотр при боковом освещении, в проходящем свете и биомикроскопия.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАТАРАКТ ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ:

1. Первичные катаракты -

А) врождённые или стационарные (детского возраста) -

1) передняя полярная

2) задняя полярная

3) слоистая

4) полиморфные.

Б) приобретённые или прогрессирующие -

1) старческая (развивается в 50 лет и старше);

2) осложнённые (развиваются в любом возрасте, в т.ч. до 50 лет) –

травматическая (контузионная и перфорационная; лучевая – при воздействии

рентгеновских, инфракрасных и других излучений); при общих

заболеваниях (диабетическая, тетаническая, дерматогенная) и глазных

(глаукоматозная, увеальная и др.), при отравлениях – спорыньёй,

тринитротолуолом, нитрокрасителями, нафталином и др.).

2. Вторичная катаракта (плёнчатая или остаточная), она возникает после травмы

вследствие ранения или рассасывания хрусталика, или после эктракапсулярной

экстракции катаракты.).

Кардинальным клиническим симптомом катаракты является серый цвет зрачка.

ВРОЖДЁННЫЕ КАТАРАКТЫ.

У детей они составляют 60% всей врождённой патологии органа зрения. Виды врождённых катаракт были перечислены выше.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. Большую роль играет наследственная передача этого вида патологии. В возникновении катаракты у детей имеет значение заболевания матери, чаще в первые 3 месяца беременности. Особенно большой вред плоду в указанный период наносят такие перенесенные заболевания матери как краснуха, грипп, ветряная оспа, свинка. Имеет значение также заболевание диабетом, гипокальциемией, токсоплазмозом и воздействие радиации. Помутнения стационарные, чаще не прогрессируют.

ЛЕЧЕНИЕ. Консервативное лечение не применяется, чаще - оперативное.

При слоистой катаракте, когда после расширения зрачка значительно улучшается острота зрения, показано удаление части радужки, т.е. оптическая иридэктомия. Хотя иридэктомия даёт небольшое повышение зрения, в сравнении с операцией удаления (экстракцией) хрусталика; сохранение же хрусталика и аккомодации имеет большое значение, особенно для ребёнка.

В остальных случаях вопрос о показании оперативного вмешательства решается по данным остроты зрения. При остроте зрения 0,3 и выше операцию не производят. При остроте 0,2-0,1 операцию можно отложить до возраста 5 лет. При остроте зрения 0,1 операцию нужно производить безотлагательно, т.к. в этом случае развивается амблиопия и последующая операция не даёт эффекта. А амблиопия осложняется развитием косоглазия и нистагма,физическим и психическим недоразвитием ребёнка.

Профилактика врождённых катаракт состоит в соблюдении рекомендаций после проведения генетических консультаций, в исключении рентгеновских облучений беременных и в предупреждении вирусных заболеваний в период беременности.

ПРИОБРЕТЁННЫЕ КАТАРАКТЫ.

Наиболее часто встречаются следующие виды приобретённых катаракт:

1) старческая

2) травматическая

3) диабетическая, которая наблюдается у 1-4% больных сахарным диабетом.

ЭТИОЛОГИЯ. Причинами помутнения хрусталика могут быть: воздействие на хрусталик обменных нарушений, токсических, радиационных факторов, возможна передача наследственным путём, травма и заболевания внутренних оболочек глаза.

ПАТОГЕНЕЗ

Изучен недостаточно полно. Теории патогенеза старческой катаракты могут быть разделены на 4 группы:

1. Теория распада хрусталиковых белков.

2. Нарушение углеводного обмена.

3. Нарушение тканевого дыхания.

4. Нарушение проницаемости сумки хрусталика.

Патогенез хрусталиковых помутнений согласно теории распада хрусталиковых белков сводится к прогрессирующему уменьшению белка. Считают весьма существенным фактором для нормальной жизнедеятельности хрусталика сульфгидрильные группы цистеина. Постоянное окисление цистеина в цистин приводит к снижению сульфгидрильной группы, что сопровождается постоянным выпадением нерастворимого белка, что и приводит к образованию катаракты.

КЛИНИКА СТАРЧЕСКОЙ КАТАРАКТЫ:

Развивается старческая катаракта в возрасте 50-70 лет, как правило, на обоих глазах, но не одновременно. Созревание катаракты идёт медленно от одного года до трёх лет и более. Различают 4 стадии старческой катаракты:

1. Начинающаяся.

2. Незрелая.

3. Зрелая.

4. Перезрелая.

Критериями постановки диагноза стадии катаракты являются – данные

визометрии с коррекцией, осмотра при боковом освещении и в проходящем свете. Для начальной стадии характерны острота зрения с коррекцией от 0,1 до 1,0, при боковом освещениии – сероватый цвет зрачка и в проходящем свете - рефлекс с глазного дна или розовый равномерный, или розовый неравномерный, но всегда превалирует рефлекс. Для незрелой стадии - характерны острота зрения с коррекцией в пределах от сотых долей единицы до счёта пальцев у лица, при боковом освещении – серый, но негомогенный цвет зрачка, причём превалирую помутнения серого цвета, а в проходящем свете – рефлекс с глазного дна или розовый неравномерный, но превалируют помутнения, или слабый, едва вызывается. Для зрелой стадии катаракты – характерны острота зрения = светоощущению с правильной проекцией света (= 1/¥ р.l.с.) т.е. отсутствует предметное зрение, при боковом освещении – серый гомогенный цвет зрачка, а в проходящем свете – рефлекс с глазного дна отсутствует. При перезрелой стадии катаракты – после светоощущения появляется предметное зрение в глазу, при боково м освещении – зрачок или серый с блёстками кальциевых отложений в хрусталике, или неравномерный серый (в верхней части – чёрный, в нижней – серый), или молочнобелый; при боковом освещении – передняя камера глубже обычной, отмечается дрожание радужки (иридодонез) при переводах взгляда, а в проходящем свете – рефлекс с глазного дна или не вызывается, или розовый неравномерный (вверху – розовый, внизу – отсутствует), или очень слабый.

Осложнения дают или незрелая, или перезрелая катаракты. Они сводятся или к повышению ВГД, т.е. глаукоме (глаукома, связанная с патологией хрусталика называется вторичной факогенной), или факогенному иридоциклиту.

В незрелой стадии возможно появление факоморфической глаукомы, что связано с бурным оводнением хрусталика. Это приводит к его набуханию (набухающая катаракта) и увеличению в объёме. В связи с этим радужка смещается кпереди, блокирует УПК и отток жидкости из глаза нарушается, ВГД повышается до 50-60 мм рт.ст. и появляются признаки, напоминающие по клинике острый приступ глаукомы.

В перезрелой стадии возможно развитие факолитической глаукомы. Перезрелая катаракта может протекать по типу молочной (при набухании масс хрусталика клиника напоминает набухающую катаракту), или морганиевой катаракты (вследствие рассасывания хрусталиковых масс объём хрусталика уменьшается, поэтому углубляется передняя камера и появляется иридодонез; кроме того, рассасывающиеся массы, постепенно удаляющиеся через дренажную систему, забивают её пути, вследствие чего развивается вторичная факолитическая глаукома, похожая клинически на первичную открытоугольную глаукому.

Таким образом, при молочной катаракте вторичная глаукома протекает по типу закрытоугольной глаукомы, т.е. наблюдается блокирование угла передней камеры. При морганиевой катаракте вторичная глаукома протекает по типу открытоугольной глаукомы и отток внутриглазной жидкости нарушается из-за оседания макрофагов на корнеосклеральной трабекуле, которые током влаги заносятся в угол передней камеры. Макрофаги – это реакция на распад хрусталикового вещества.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ

Консервативное лечение - целесообразно назначать только в начальной стадии катаракты. В настоящее время есть лекарственные составы, с помощью которых в ряде случаев можно задержать процесс развития в хрусталике помутнений. Такими препаратами являются российский вицеин, витасик; французский вита-йодурол, финский катахром, японские препараты каталин и сэн-каталин и др., которые применяются в виде глазных капель. Они содержат в своём составе: цистеин, рибофлавин, аскорбиновую кислоту и другие ингредиенты.

Основной метод лечения катаракты – хирургический – экстракция катаракты. На

современном этапе развития микрохирургии катаракты мутный хрусталик можно удалять в любой стадии катаракты по желанию больного. Существуют несколько способов экстракции катаракты: интракапсулярный (при зрелой возрастной катаракте или подвывихе, вывихе хрусталика)- когда хрусталик удаляется в капсуле, экстракапсулярный (при любых видах катаракт)- когда удаление хрусталика сопровождается разрушением передней капсулы хрусталика, удалением масс, а задняя капсула остаётся нетронутой. Каждый метод имеет свои показания и противопоказания. Наиболее современный способ (модификация экстракапсулярного метода) - факоэмульсификация – дробление хрусталика ультразвуком с одновременным отсасыванием масс и имплантацией ИОЛ (интраокулярной линзы), заменяющей удалённый хрусталик. Показана при различных видах катаракты и в любой стадии.

В очень редких случаях у тяжелобольных может применяться реклинация мутного хрусталика (вывих его в стекловидное тело без вскрытия глазного яблока).